趙磊 李志軍

摘?要：臨床思維是醫(yī)學(xué)生最重要的能力之一。臨床實(shí)習(xí)時期，是一個醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的關(guān)鍵階段。文章以醫(yī)學(xué)生為對象，以普外科臨床實(shí)習(xí)為切入點(diǎn)，闡述了在此期間培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的必要性，分析了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的內(nèi)容，并對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的策略進(jìn)行了進(jìn)一步探究，以期為醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展提供良好的借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生;普外科;臨床實(shí)習(xí);臨床思維

普外科即普通外科，是臨床二級學(xué)科，也是治療肛門直腸、胃腸道、肝臟、血管疾病、乳腺腫瘤、外部創(chuàng)傷等多種器官疾病的專業(yè)科室。普外科所接待患者具有發(fā)病急、數(shù)量多、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，對于臨床醫(yī)生的臨床思維具有較高的要求?；诖?，在醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的臨床實(shí)習(xí)期間，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)就具有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。

一、普外科臨床實(shí)習(xí)期間醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的必要性

（一）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)療素養(yǎng)

在醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)期間，有針對性地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，可以彌補(bǔ)以往實(shí)踐教學(xué)缺陷，更加全面地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作、臨床問診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)療素養(yǎng)。同時通過醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，便于醫(yī)學(xué)生自行規(guī)劃具有指向性的學(xué)習(xí)實(shí)踐方案，幫助醫(yī)學(xué)生更好、更快的成長。

（二）削弱醫(yī)患矛盾

在當(dāng)前社會形勢下，患者自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患間矛盾也不斷增加，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源日益減少，制約了醫(yī)學(xué)生的發(fā)展。而利用普外科臨床資源，在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)其臨床思維，可以提高醫(yī)學(xué)生動手能力及與患者溝通交流能力，避免因涉及患者隱私問題而導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。

二、普外科臨床實(shí)習(xí)期間醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的內(nèi)容

（一）團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神

在普外科醫(yī)療活動中，單一臨床醫(yī)生的能力、作用始終有限。在醫(yī)療活動開始后，只有護(hù)士、患者、醫(yī)技人員、患者家屬乃至醫(yī)政法規(guī)、社會保險等方面工作人員積極配合，才可以獲得最大的成效，因此，在醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)期間，應(yīng)注意培養(yǎng)其團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

（二）人文關(guān)懷精神

患者是普外科醫(yī)療活動開展的對象，幫助患者恢復(fù)健康、減緩患者痛苦是普外科醫(yī)療活動開展的主要目標(biāo)。以患者為中心從實(shí)質(zhì)上而言就是以人為本，服務(wù)于人。因此，在醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)期間，應(yīng)注意引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生摒棄秀技術(shù)、炫科技的理念，切實(shí)從患者需求入手，給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

（三）理性辯證思維

普外科中常見的肛門直腸、肝臟、乳腺腫瘤等疾病具有特定發(fā)展規(guī)律，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立理性辯證思維，從客觀、專業(yè)角度對相關(guān)疾病發(fā)展過程進(jìn)行分析，避免任何人為主觀臆想或者情緒波動導(dǎo)致的疾病判斷失誤。

（四）統(tǒng)籌管理理念

普外科醫(yī)療活動中，多數(shù)工作涉及了多個模塊，應(yīng)注意在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間潛移默化的引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生恰當(dāng)辨別病情的緩與急、輕與重，以便其明確相關(guān)工作先后順序，有條理的進(jìn)行臨床診斷順序安排，保證各醫(yī)療手段實(shí)施時效性。

三、普外科臨床實(shí)習(xí)期間醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)策略

（一）構(gòu)建問題情境

問題情境是一種通過普外科臨床常見病例、特殊病例的討論，促使書本知識更好地結(jié)合臨床實(shí)際的一種方式，可以為醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)提供廣闊的平臺。在問題情境構(gòu)建前，可以選擇普外科臨床較為復(fù)雜且典型的臨床病案，以醫(yī)學(xué)生為主導(dǎo)，組織開展問題發(fā)現(xiàn)、問題討論、問題解決活動。

以普外科常見急腹癥——腸梗阻問題情境搭建為例，首先可以提供一份普外科腸梗阻臨床病案（如劉某，七十歲，15h前無明顯誘因出現(xiàn)中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱等），在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前一個星期發(fā)給醫(yī)學(xué)生，要求醫(yī)學(xué)生在可查閱與此相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對疾病概念、癥狀具有初步的認(rèn)識。結(jié)合案例提出問題：腹部區(qū)域如何劃分中腹部組織有哪些？你認(rèn)為應(yīng)該做哪些檢查？腹部專科查體注意事項(xiàng)有哪些？

在上述問題提出之后，鼓勵醫(yī)學(xué)生就相關(guān)問題查找資料，并根據(jù)醫(yī)學(xué)生要求，對教案進(jìn)行及時補(bǔ)充，如加入患者既往病史、腹部叩診及聽診結(jié)果等。在加入相關(guān)資料后，再次提出問題：根據(jù)病史及檢查結(jié)果，你認(rèn)為是什么??？如何判定？需要與那些疾病鑒別？通過一系列討論過程，可以幫助醫(yī)學(xué)生加深對腸梗阻及案例患者癥狀變化的理解，并系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生協(xié)同合作精神、人文精神及理性辨別精神。

（二）合理利用標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人主要是經(jīng)過表演、臨床等專家培訓(xùn)后正常人、或患者，通過模擬再現(xiàn)臨床實(shí)際，可以客觀培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。在標(biāo)準(zhǔn)化病人利用前，醫(yī)院可以向社會招募具有一定表演能力且具有較強(qiáng)溝通表達(dá)能力的正常人。根據(jù)臨床教學(xué)大綱要求，準(zhǔn)備典型疾病病史、道具，聘請專家進(jìn)行授課培訓(xùn)。隨后根據(jù)云南省保山市人民醫(yī)院普外一科要求，選取臨床常見典型病癥編寫病例劇本。以醫(yī)學(xué)生為中心，為醫(yī)學(xué)生闡述臨床病例關(guān)鍵內(nèi)容，并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生就臨床診斷過程、治療計(jì)劃開展小組討論，并進(jìn)行醫(yī)療記錄、臨床病例書寫。隨后借鑒專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行接診，而標(biāo)準(zhǔn)化病人可以根據(jù)疾病劇本設(shè)計(jì)對醫(yī)學(xué)生臨床操作、臨床思維進(jìn)行訓(xùn)練。整個過程中，講師可以尋找不足之處，并給予優(yōu)化建議，或示范正確問診方法、醫(yī)患溝通技巧。在實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，由標(biāo)準(zhǔn)化病人、講師共同對醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評價。

除此之外，在醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)階段，可以合理利用不同類型循證醫(yī)學(xué)數(shù)理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為醫(yī)學(xué)生整體闡述不同類型診療常規(guī)、指南，促使醫(yī)學(xué)生可以為具體病患制定最有效的臨床治療方案。

（三）注重基本思維訓(xùn)練方法應(yīng)用

邏輯思維、辯證思維、形象思維等基本思維訓(xùn)練方法，是醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的重要手段。因此，在醫(yī)學(xué)生普外科臨床實(shí)習(xí)期間，應(yīng)注意運(yùn)用恰當(dāng)?shù)幕舅季S訓(xùn)練方法，全面、系統(tǒng)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。

首先，邏輯思維是一種通過抽象觀察、分析推理、演繹歸納而尋找現(xiàn)象、本質(zhì)間聯(lián)系的思維，因果思維是普外科臨床中一個重要的邏輯思維?？梢允中g(shù)處理與癥狀解除（或痛苦減輕）因果、癥狀體征與病因間因果關(guān)系為入手點(diǎn)，潤物無聲的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。

其次，多數(shù)疾病根據(jù)發(fā)展時期差異在臨床表現(xiàn)方面也具有較大變化，而同一種疾病也會根據(jù)患者條件差異出現(xiàn)不同表現(xiàn)。據(jù)此，可以患者與疾病的對立、統(tǒng)一為入手點(diǎn)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主要矛盾及次要矛盾辨識能力，促使醫(yī)學(xué)生可以認(rèn)識到疾病發(fā)展的一般規(guī)律、動態(tài)變化、個體差異，抓準(zhǔn)重點(diǎn)臨床現(xiàn)象，適度治療。如針對器質(zhì)性疾病與功能性疾病，可以首先考慮器質(zhì)性疾病，并依據(jù)先惡性病檢查后良性病檢查的原則，鑒別診斷，不斷反饋修正。

最后，普外科臨床中，多數(shù)疾病體征、癥狀可通過形象思維生動描述，如腹腔空腔臟器穿孔造成的立位腹平片隔下游離氣體影形狀為新月狀，大量腹水表現(xiàn)為“蛙腹”等。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時可以引導(dǎo)其著重觀察記憶。

綜上所述，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床操作內(nèi)化融合的關(guān)鍵階段，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要時期。而臨床思維能力是一名合格臨床醫(yī)生的必備能力，因此，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的重視，結(jié)合普外科臨床特點(diǎn)，合理利用臨床案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人，構(gòu)建問題情境，注重基本思維訓(xùn)練方法應(yīng)用，全面提升醫(yī)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、理性辨別、統(tǒng)籌管理、人文關(guān)懷精神，幫助醫(yī)學(xué)生盡快成長為一名合格的臨床醫(yī)生。

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