劉鳳琴

(山西省心血管病醫(yī)院,山西 太原030024)

急性腦梗死是一種臨床常見的神經內科急危重病,多因腦血管破裂或血液循環(huán)障礙引發(fā)的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[1]。急性腦梗死存在不同亞型,主要包括大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型等。急性腦梗死患者出血轉化是缺血區(qū)血管重新恢復血流灌注導致的出血,包括自然發(fā)生的出血(自發(fā)性出血轉化)及采取干預措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(繼發(fā)性/治療性出血轉化)。出血部位既可在梗死灶內,也可在梗死灶遠隔部位,嚴重影響溶栓的安全性及效果?；诖?本研究對中老年不同亞型急性腦梗死患者出血轉化的影響因素進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年5月山西省心血管病醫(yī)院收治的100例中老年不同亞型急性腦梗死患者的臨床資料,其中大動脈粥樣硬化型40例,心源性栓塞型30例,小動脈閉塞型30例。依據靜脈溶栓治療后是否出血轉化分為對照組(未出血轉化,80例)和觀察組(出血轉化,20例)。

1.2 診斷標準 參考《臨床疾病診斷與療效判斷標準》中急性腦梗死的診斷診斷[2];經CT或MRI明確不同亞型。

1.3 排除標準 心、肝、腎等器官疾病者;惡性腫瘤者;凝血功能障礙者;合并其他心血管疾病者;患傳染性疾病者;神經及意識功能障礙者;生活不能自理者;動靜脈溶栓禁忌證者。

2 方法

2.1 溶栓治療 首先針對有局灶定位體征的患者,進行常規(guī)生化檢查(血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診9項、肌鈣蛋白)、頭部CT檢查后決定治療決策,實施動脈或靜脈介入溶栓治療,溶栓時間窗一般控制在3 h內,也可以在4.5 h內進行溶栓治療,建議全身靜脈溶栓,發(fā)病在4.5～6 h內者建議動脈局部介入溶栓。術前備皮(腹股溝區(qū)皮膚)、套尿套或留置尿管、碘試、左下肢留置針、靜脈推注泵。術前備藥rt PA(靜脈溶栓首選)或注射用尿激酶(青島冠龍生物制藥有限公司,國藥準字H20184169),術前使用0.9%氯化鈉注射液250 m L＋胞二磷膽堿注射液(吉林百年漢克制藥有限公司,國藥準字H22026208)0.5 mg、0.9%氯化鈉注射液20 mL＋地塞米松棕櫚酸酯注射液(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation,注冊證號H20160168)5 mg。送入介入室進行溶栓治療,將50 mg rtPA融入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中,前5 min按10%的量靜脈推注,余下藥液用微泵1 h內注入,最大劑量不能超過90 mg。術后密切觀察患者生命體征,血壓控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),絕對臥床24 h。24 h后復查CT時不用抗凝、抗血小板藥。24 h后觀察足背動脈,給予阿司匹林腸溶片(河北金磚藥業(yè)有限公司,國藥準字H13024268)口服,300 mg/d,共治療10 d;觀察穿刺口有無活動性出血,以后改為維持量50～150 mg/d。右下肢制動6 h,常規(guī)用藥穿刺部位用沙袋壓迫。

2.2 影響因素分析 收集所有患者的臨床資料,制作一般情況調查表,調查并記錄其年齡、體質量指數(shù)(BMI)、溶栓時間窗、基礎疾病控制情況、是否有活血化瘀藥物使用史、梗死面積、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血同型半胱氨酸(Hcy)、基質金屬蛋白酶9(MMP-9)指標等。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗;多因素Logistic回歸分析引發(fā)急性腦梗死患者出血轉化的影響因素,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 單因素分析 兩組年齡、基礎疾病控制情況、BMI、活血化瘀藥物使用史、溶栓時間窗比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)占比均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 引起出血轉化的單因素分析[例(%)]

3.2Logistic多因素分析 經Logistic多因素分析顯示,梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是引發(fā)出血轉化的危險因素(OR＞1,P＜0.05)。見表2。

表2 出血轉化發(fā)生的Logistic回歸分析

4 討論

急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出現(xiàn)癥狀性顱內出血是溶栓治療嚴重的并發(fā)癥之一,通常發(fā)生在溶栓治療后24 h內,可能造成腦梗死患者病情惡化甚至死亡,容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[3]。因此,在臨床實踐中判斷急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生出血轉化的危險因素非常重要。

本研究中經Logistic多因素分析顯示,梗死面積(≥10 cm2)、NIHSS評分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是出血轉化發(fā)生的危險因素。王瑋娜等[4]研究指出,腦梗死面積是急性腦梗死溶栓后發(fā)生出血轉化的危險因素。急性腦梗死患者多為頸內動脈、大腦中動脈閉塞所引起的大面積腦梗死,梗死面積越大,則腦水腫越嚴重,會加劇較大血管基底膜受損情況,再發(fā)灌注對血腦屏障的損傷越明顯,大大增加了出血轉化的發(fā)生風險。孫凡等[5]臨床研究認為,大面積梗死是出血轉化的重要預測指標,也是其危險因素。朱潤秀等[6]研究指出,NIHSS評分越高,則急性腦梗死短期不良結局發(fā)生風險越高,出血轉化風險也隨之升高。由于NIHSS評分的升高往往由大面積腦梗死所造成,評分越高,則靜脈溶栓的預后效果越不佳,溶栓后24 h內出血轉化的風險較大,影響短期不良結局[7]。Hcy是一種含硫基的氨基酸,是必需氨基酸蛋氨酸中間代謝產物。內皮功能受損是動脈粥樣硬化發(fā)生的始動因素,是臨床動脈粥樣硬化疾病的標志。內皮功能異常與心腦血管疾病發(fā)生密切相關,Hcy升高可能是引起腦梗死發(fā)生的重要因素之一,且與腦梗死的病情程度呈正相關。其可能機制是Hcy可促進氧自由基和過氧化氫生成,引起血管內皮損傷及動脈平滑肌細胞增生,激活血小板黏附和聚集,大大增加了溶栓后出血轉化的風險。MMP-9是基質金屬蛋白酶家族(MMPs)中與急性腦梗死關系較為密切的一種酶,水平越高則病情越嚴重,血管基底膜受損情況越重,溶栓后出血轉化風險越大。呂佳等[8]研究指出,MMP-9是腦梗死出血轉化的影響因素,對心源性栓塞型影響最強,其次是大動脈粥樣硬化型;Hcy主要影響小動脈閉塞型腦梗死患者,因為高Hcy可加大損傷腦組織炎性反應及氧化應激程度,加劇腦細胞的功能損害,在小動脈閉塞型患者中出血轉化風險更高。同時需要注意的是,本研究選取大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型等不同亞型的急性期溶栓患者作為觀察對象,沒有深入對不同亞型進行分類研究,且進行的是單中心小樣本研究,選取的影響因素也不全面。為了更好地提高研究的準確性及研究價值,要在后期進行不同亞型、多中心、大樣本的隨機對照研究,以提供更為詳細的研究數(shù)據。

綜上所述,梗死面積大(≥10 cm2)、NIHSS評分升高(≥16分)、Hcy水平升高(≥15μmol/L)、MMP-9水平升高(≥150μg/L)是中老年不同亞型急性腦梗死患者發(fā)生出血轉化的影響因素,故臨床上需要重點關注出現(xiàn)有以上危險因素的患者。