覃莉 馬雪青 楊道德 鄒俊 宋曉玲

【摘要】?目的?分析南寧市收治的0～18歲兒童新型冠狀病毒肺炎的臨床及流行特征。方法?收集2020年2月1日至2月26日南寧市所有兒童確診新型冠狀病毒肺炎病例4例的臨床資料?；仡櫺钥偨Y(jié)分析其臨床癥狀、實驗室檢查、影像學結(jié)果、治療方案及流行病學史。結(jié)果?4例患兒中男1例，女3例，分布在4個年齡段，分別為3月齡、5歲齡、11歲齡、18歲齡，均為家庭聚集性發(fā)病，其中2例為表姐妹。4例病人中1例來自武漢，1例與武漢病例有明確接觸史，1例有長時間乘車史，接觸史不詳，1例有明確新型冠狀病毒肺炎接觸史，但該例患兒接觸的確診病例無明確的湖北及外來人員接觸史。臨床分型均為普通型。臨床癥狀較輕微，為乏力、干咳、鼻塞、流涕，僅1例肺部呼吸音減弱。所有患兒白細胞在（4.1～14.5）×109/L之間。淋巴細胞數(shù)未見降低，但在T淋巴細胞亞群檢測中發(fā)現(xiàn)2名患兒CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞均在正常范圍偏低值。肺部CT病灶為磨玻璃樣及小斑片狀密度稍高影，無彌漫性病變、實變、胸腔積液等影像。所有患兒均采用中西醫(yī)結(jié)合治療治愈出院。結(jié)論?南寧市4例新型冠狀病毒肺炎患兒臨床表現(xiàn)無特異性，流行病學史為診斷重要依據(jù)，兒童感染均出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病。

【關(guān)鍵詞】?新型冠狀病毒肺炎;兒童;臨床特征

中圖分類號：R511?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.002

【Abstract】?Objective?To analyze the clinical and epidemiological characteristics of COVID-19 in children aged 0-18 admitted to Nanning in February，2020.Methods?The clinical data of 4 confirmed COVID-19 children?in Nanning from February 1 to?February 26，2020 were collected，and a retrospective review was carried out on their clinical symptoms，laboratory findings，radiographic findings，treatment protocols，and epidemiological history.Results?Among the 4 cases，1 case was male and 3 cases were female，and they were 3 months old，5 years old，11 years old and 18 years old.All of them got COVID-19?because of?family aggregation，and 2 of them were cousins.Of the 4 cases，1 case was from Wuhan，1 case had a clear history of contact with cases in Wuhan，1 case had a long travel history，but the contact history was unknown.1 case had a definite history of exposure to COVID-19，however，the confirmed case of this patient had no definite history of exposure to Hubei and other places.The clinical types were all common type.The clinical symptoms were mild，including fatigue，dry cough，nasal obstruction and runny nose.Only 1 case had decreased lung sound absorption.The white blood cells of all children ranged from （4.1-14.5）×109/L.There was no decrease in lymphocyte，but CD4+ T lymphocyte and CD8+ T lymphocyte were found to be lower in the normal range in 2 patients in T lymphocyte subsets detection.Pulmonary CT showed ground-glass opacity and small patchy density，but no diffuse lesions，consolidation or pleural effusion，etc.All the children were treated with integrated traditional Chinese and Western medicine，and they were all cured and discharged.Conclusion?The clinical manifestations of 4 children with COVID-19 in Nanning are nonspecific，the epidemiological history is an important basis for the diagnosis，and all children get COVID-19 because of family aggregation.

【Key words】?COVID-19;children;clinical characteristics

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多起有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。2020年1月7日，實驗室檢出一種新型冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019新型冠狀病毒（2019 Novel coronavirus，2019-nCoV），國務院在2020年1月21日將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的乙類傳染病[2]，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。2020年1月20日廣東省確診了首例兒童新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患兒[3]。南寧市第四人民醫(yī)院作為定點收治醫(yī)院[4]，2020年2月1日至2月26日，共確診新型冠狀病毒肺炎患兒4例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床及流行病學特征。

1?對象與方法

1.1?對象

2020年2月1日至2月26日南寧市新型冠狀病毒肺炎核糖核酸（RNA）陽性的4例患兒。

1.2?方法

收集所有0～18歲患兒的病例資料，包括入院前、住院期間的癥狀、體征、實驗室檢查及流行病學史，雙人核對。所有患兒均采集咽拭子進行新型冠狀病毒核酸檢測;均行血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能、CD3+/CD4+/CD8+ T淋巴細胞檢測及肺CT檢查;對本組病例的主要臨床表現(xiàn)、入院后的實驗室檢查（血常規(guī)、T淋巴細胞亞群、血液生化、新型冠狀病毒核酸檢測）、肺部影像學特點及主要治療予以回顧性總結(jié)分析。按照《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》[5]病例分型標準進行分型，確診感染病例分為無癥狀感染、輕型（以呼吸道感染為主）、普通型（輕癥肺炎）、重型和危重型5型。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]診斷標準進行診斷、歸納。

2?結(jié)果

2.1?患兒一般資料

因涉及隱私，予代碼代替患兒姓名。L3m，男，3月齡，常住南寧，住院10天;y5y，女，5歲，常住廣州，住院9天;l11y，女，11歲，常住南寧，住院9天;h18y，女，18歲，常住武漢，住院9天。

2.2?流行病學史

（1）L3m與確診病例患者在南寧共同生活，密切接觸者在街邊從事服裝生意（無固定攤位），無明確的湖北、都安人員及外來人員接觸史。（2）y5y患兒長期居住在廣州，疫情期間乘動車由廣州回到南寧，與外公（外公與除患兒家庭以外人員無接觸）一起在南寧生活8天?；純和夤扔邪Y狀并確診。（3）l11y患兒長期居住在南寧，患兒外公外婆、姑媽及姑父、表姐（均確診）來自武漢，一起生活3天。（4）h18y患者從新型冠狀病毒感染疫區(qū)（武漢）乘飛機到南寧，家庭中多人確診新型冠狀病毒肺炎。其中l(wèi)11y和h18y為表姐妹。

2.3?臨床特點

（1）癥狀：1例無癥狀;1例僅有乏力;1例僅有鼻塞;1例有干咳、鼻塞、流涕，均無發(fā)熱、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、四肢酸痛、煩躁等癥狀。（2）體征：4例患兒呼吸均規(guī)則，無吸氣凹陷征病例;雙肺呼吸音：肺部呼吸音清3例，呼吸音減弱1例，均未聞及干濕性啰音。

2.4?輔助檢查

2.4.1?血常規(guī)

4例患兒外周血紅細胞、血小板均未見異常。白細胞分類計數(shù)如表1。

2.4.2?肺部影像學檢查

（1）L3m入院時（2020年2月16日）肺部CT：兩肺透亮度減低，右肺下葉后基底段見小斑片狀磨玻璃樣影，邊緣模糊，余肺見散在磨玻璃樣影，邊緣模糊;氣管、支氣管通暢，兩肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見積液。如圖1A。2020年2月20日復查肺部CT：右肺下葉后基底段見小斑片狀磨玻璃樣影，邊緣模糊，余右肺見散在磨玻璃樣影，邊緣模糊，左肺未見異常密度影;氣管、支氣管通暢，兩肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見積液。如圖1B。與2020年2月16日片對比，左肺病灶吸收，右肺下葉病灶減少，密度降低（箭頭所示）。（2）y5y入院時（2020年2月5日）肺部CT平掃未見異常。如圖2A。2020年2月11日復查：兩肺透光性減低，肺內(nèi)見點狀及磨玻璃樣影，邊緣模糊;氣管、支氣管通暢無狹窄，肺門區(qū)及縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影，心臟大小形態(tài)尚正常，雙側(cè)胸膜無增厚，胸腔未見積液。如圖2B。出院前（2020年2月14日）復查肺部CT未見異常。（3）l11y入院時（2020年2月1日）肺CT：左肺上葉舌段及兩肺上葉尖后段、下葉背段見散在磨玻璃樣密度灶，余肺未見異常密度影。氣管、支氣管通暢，肺門區(qū)及縱隔未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見積液。如圖3A。住院期間2020年2月5日復查肺部CT：與2020年2月1日片對比，所見大致相同。如圖3B。出院時（2020年2月10日）肺部CT平掃未見異常。（4）h18y入院時（2020年2月1日）肺部CT所見：左肺上葉尖后段見少許小斑片狀密度稍高影，邊緣模糊，余肺未見異常密度影。氣管、支氣管通暢，肺門區(qū)及縱隔未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見積液。如圖4A。住院期間2020年2月6日復查肺部CT未見異常。出院時（2020年2月10日）復查肺部CT未見異常。

2.4.3?免疫功能

所有患兒入院時均行T淋巴細胞亞群檢測，3月齡患兒T淋巴細胞偏高，與患兒年齡有關(guān)，受條件限制，均未查體液免疫因子。結(jié)果見表2。

2.4.4?其他微生物檢測結(jié)果

甲型流感病毒、乙型流感病毒、禽流感病毒表面血凝素H7、禽流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶N9均未檢出。

2.4.5?其他實驗室檢查

本組患兒實驗室檢查中3月齡患兒肌酸激酶MB同工酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶存在異常，5歲患兒肌酸激酶MB同工酶和乳酸脫氫酶存在異常，另外2名患兒肌酸激酶MB同工酶、肌酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸均在正常范圍。見表3。

2.5?治療和轉(zhuǎn)歸

所有患兒均使用重組人干擾素α2b注射液按照20萬U/kg（其中2例予成人用量500萬U）霧化吸入治療，18歲患兒加用了洛匹那韋/利托那韋片，輔助中醫(yī)藥治療，4例全部痊愈出院。轉(zhuǎn)歸情況：L3m入院后第2天開始核酸檢測轉(zhuǎn)陰，無呼吸道癥狀。y5y入院后第4天核酸檢測轉(zhuǎn)陰，第6天鼻塞、流涕癥狀消失，第8天咳嗽癥狀完全消失。l11y入院后第3天核酸檢測轉(zhuǎn)陰，鼻塞癥狀消失。h18y入院后第1天核酸檢測轉(zhuǎn)陰，第3天乏力癥狀消失。

3?討論

我院確診兒童新型冠狀病毒肺炎病例4例，所有病例中1例來自武漢，1例與來自武漢的新型冠狀病毒肺炎患者有明確接觸史，1例有長時間乘車史，接觸史不詳，1例有明確新型冠狀病毒肺炎確診患者接觸史，但接觸的確診病例無明確的湖北及外來人員接觸史，4例患兒中有2例為表姐妹。通過以上記錄可以說明，流行病學史對該病診斷有極大意義，所有患兒均為家庭聚集性發(fā)病，3例患兒有明確接觸史，其中2例明確為武漢人員接觸史;新型冠狀病毒肺炎最初在湖北武漢爆發(fā)，經(jīng)采取武漢封城管理等措施，進入2020年2月，南寧市開始出現(xiàn)本土無接觸武漢人員病例，因此2020年2月以后發(fā)病患者，流行病學史中湖北居住史將趨于本域發(fā)病，公共區(qū)域管控是今后疾病控制的重要方向。

本組病例癥狀均不嚴重，3月齡患兒不能表達，通過觀察，無明顯不適癥狀，但患兒肺部出現(xiàn)病灶較另3名患兒多。由上可以得出：（1）新型冠狀病毒肺炎患兒癥狀多為輕癥，無特異性癥狀表現(xiàn)。（2）年齡小的患兒有出現(xiàn)危重癥的可能。根據(jù)患兒年齡與血常規(guī)細胞分類的關(guān)系：患兒白細胞均在（4.1～14.5）×109/L之間，淋巴細胞數(shù)未見降低，但需考慮不同年齡患兒白細胞分類計數(shù)差異。4例患兒的T淋巴細胞亞群檢測中發(fā)現(xiàn)患兒CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞均在正常范圍，除3月齡患兒外，有2名患兒處于偏低值。免疫系統(tǒng)較復雜，在清除異物過程中，各種細胞和分子成分相互協(xié)同和制約，達到消除病原體，維持免疫系統(tǒng)和宿主的恒定。免疫系統(tǒng)的巨噬細胞，特別是樹突狀細胞，識別和吞噬消滅病原體，將病原體信息傳遞給T細胞。免疫細胞分泌細胞因子誘導T細胞分化為不同功能的亞群，T細胞的激活進一步加強清除病原體的能力，記憶性T、B淋巴細胞則形成免疫記憶。CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞均為T淋巴細胞亞群，在疾病早期無明顯上升，反而在正常范圍低值，因此需考慮兩方面問題：（1）免疫細胞無能，或在發(fā)生新型冠狀病毒感染時，人體免疫反應遲鈍;（2）免疫細胞遭到破壞。本組4例患兒中，外周血紅細胞、血小板均未見異常。無癥狀的患兒肺部CT可見病灶;存在肺部病灶的3例患兒的肺部CT中，2例為磨玻璃樣影、1例為小斑片狀密度稍高影，邊緣模糊，其中1例患兒病程開始未見病灶，在病程進入第5天才開始出現(xiàn)兩肺磨玻璃樣影，第14天肺部CT顯示恢復正常。本組CT表現(xiàn)與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[7]描述相同，但無彌漫性病變、實變、胸腔積液等影像。新型冠狀病毒肺炎的診斷中，肺部CT意義較大，因病例限制，且入組病例癥狀均較輕微，癥狀與肺部CT的關(guān)系還需大數(shù)據(jù)作為依據(jù)。所有患兒均采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療?？共《舅幬镞x擇重組人干擾素α2b注射液霧化吸入，其中1例加用洛匹那韋/利托那韋片。在4例病例中需注意y5y患兒，該患兒因“鼻塞、干咳2天”入院，因有明確新型冠狀病毒肺炎接觸史，隔離觀察時已確診，冠狀病毒核酸由CDC確診陽性，入院時肺部CT未見異常，但在入院后第5天，兩肺開始出現(xiàn)磨玻璃樣影（肺部CT），入院后第14天肺部CT未見病灶。患兒治療方案抗病毒藥僅使用重組人干擾素α2b注射液霧化吸入。由此可說明，重組人干擾素α2b注射液霧化吸入在該疾病治療中有效，但因數(shù)據(jù)限制，無對照組，有一定的局限性。本組中患兒核酸轉(zhuǎn)陰較快，因受條件限制，未能連續(xù)檢查核酸，平均轉(zhuǎn)陰時間不能準確計算，但均未超過4天。本組患兒平均住院時間為10.25天。4例患兒臨床癥狀不典型，甚至未出現(xiàn)癥狀，實驗室檢查中血常規(guī)白細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)是否異常應結(jié)合年齡段的參考值來分析，不能用成人的標準值。臨床癥狀雖然較輕，但仍需密切監(jiān)測及排除，以免漏診，警惕重癥發(fā)生。另外兒童咽拭子取材困難，不排除導致陽性率低的可能，建議完善糞便等標本，提高診斷陽性率。

綜上所述，兒童新型冠狀病毒肺炎的特點是臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀輕微;流行病學史及核酸檢測為診斷重要依據(jù);兒童感染均出現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病。

參?考?文?獻

[1]World Health Organization.Novel Coronavirus （2019-nCoV）：situation report，3.World Health Organization[OL].（2020）.https：//apps.who.int/iris/handle/10665/330762.

[2]衛(wèi)生健康委網(wǎng)站.新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病管理[OL].[2020-01-21].http：//www.gov.cn/xinwen/2020-01/21/content_5471153.htm.

[3]廣東省衛(wèi)生健康委員會.我省積極應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情[OL].[2020-01-20].http：//wsjkw.gd.gov.cn/zwyw_yqxx/content/post_2876926.html.

[4]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會.自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于公布新型冠狀病毒感染的肺炎定點收治醫(yī)院的通知[OL].（2020-01-23）[2020-01-22].http：//wsjkw.gxzf.gov.cn/ztbd_49627/sszt/xxgzbdfyyqfk/zcwj_49666/t5709464.shtml.

[5]中華醫(yī)學會兒科學分會，中華兒科雜志編輯委員會.兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）[J].中華兒科雜志，2020，58（3）：169-174.

[6]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕145號[EB/OL].[2020-02-18].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2/files/b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf.

[7]國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕184號[EB/OL].[2020-03-03].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf.

（收稿日期：2020-07-06?修回日期：2020-09-09）

（編輯：潘明志）