韓俊柱，牛國旗，朱勛兵

[蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科(蚌埠醫(yī)學(xué)院數(shù)字骨科實(shí)驗(yàn)室)，安徽 蚌埠 233000]

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的一個重要階段，其目的是讓臨床醫(yī)師具有全面的理論知識和熟練的臨床技能[1]。骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為其重要組成部分，更是強(qiáng)調(diào)疾病診療思維及操作技能的培養(yǎng)與提高。為了更快、更好地培養(yǎng)一名合格規(guī)范的骨科住院醫(yī)師，國內(nèi)外不少大型醫(yī)院進(jìn)行過多種教學(xué)方法的探索[1-4]。2019年1月至2020年3月，教研組利用此前3D打印輔助骨科手術(shù)教學(xué)取得的初步經(jīng)驗(yàn)[5]，探索將3D技術(shù)與案例教學(xué)法(case-based learning, CBL)相結(jié)合用于骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2019年1月至2020年3月進(jìn)入蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)生為研究對象，按入科順序的單雙號分配至實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組20人，兩組學(xué)生的安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生考試成績無顯著性差異(P>0.05)。

1.2教學(xué)內(nèi)容與方法 按照安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱，脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、踝關(guān)節(jié)骨折、髕骨復(fù)發(fā)性脫位為骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重難點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，且能夠代表骨科培訓(xùn)內(nèi)容中脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、運(yùn)動醫(yī)學(xué)四個亞專業(yè)方向。故以脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、踝關(guān)節(jié)骨折、髕骨復(fù)發(fā)性脫位4種疾病為教學(xué)內(nèi)容，分別教授4種疾病的病理機(jī)制、診斷分型、術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)模擬。對照組采用PBL(Problem-based learning)教學(xué)法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組采用3D打印輔助CBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，即通過PACS系統(tǒng)選取典型病例的影像學(xué)資料，建立骨科典型病例資料庫，利用軟件打印出典型病例的3D打印實(shí)物模型，指導(dǎo)教師利用3D打印實(shí)物模型結(jié)合CBL教學(xué)法完成教學(xué)。見圖1。

1.3教學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn) 選取脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、踝關(guān)節(jié)骨折、髕骨復(fù)發(fā)性脫位4種疾病的典型病例各1例。以典型病例的病理機(jī)制、診斷分型和術(shù)前規(guī)劃為考核內(nèi)容考核學(xué)生的理論知識掌握能力，以在典型病例3D打印標(biāo)本上的手術(shù)模擬為考核內(nèi)容考核學(xué)生的實(shí)踐操作能力。實(shí)踐操作由同一老師評判，對熟練程度、準(zhǔn)確度和有效性等進(jìn)行評判。理論知識總分100分，每個典型病例25分；實(shí)踐操作總分100分，每個典型病例25分。教學(xué)吸引力用教研小組自制無記名評分量表進(jìn)行評價：5分為教學(xué)吸引力強(qiáng)，4分為教學(xué)吸引力較強(qiáng)，3分為教學(xué)吸引力一般，1～2分為教學(xué)吸引力弱，0分為教學(xué)吸引力無。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的理論知識掌握能力、實(shí)踐操作能力及教學(xué)吸引力均優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種教學(xué)方法教學(xué)效果及教學(xué)吸引力比較

3 討論

以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)LBL(Lecture-based learning)教學(xué)法被動無趣、實(shí)踐性差，難以適應(yīng)骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。故越來越多的教學(xué)醫(yī)院嘗試使用新的教學(xué)方法，以期增強(qiáng)教學(xué)吸引力，提高住培生學(xué)習(xí)的積極性及主動性，增加住培生實(shí)踐操作的機(jī)會，促進(jìn)其理論知識及實(shí)踐技能的全面提升。在醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)實(shí)踐中，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法及以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法均能顯著激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果[6-8]。但在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，PBL及CBL教學(xué)法哪種教學(xué)方法更有優(yōu)勢，值得我們?nèi)ヌ接?。此外?D打印模型能夠增強(qiáng)骨科教學(xué)的直觀性、趣味性及可操作性[5]，將其與CBL教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后效果如何，也值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

在此次骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)研究中，實(shí)驗(yàn)組采用3D打印輔助CBL教學(xué)法教學(xué)，對照組采用PBL教學(xué)法教學(xué)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3D打印輔助CBL教學(xué)法較PBL教學(xué)法對學(xué)生的教學(xué)吸引力更強(qiáng)，且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對疾病的病理機(jī)制、診斷分型的認(rèn)識及理解更加準(zhǔn)確和全面，較對照組也更能提出合理有效的術(shù)前規(guī)劃，并在模擬手術(shù)操作中表現(xiàn)地更加嫻熟、準(zhǔn)確和有效。教研小組結(jié)合教學(xué)效果經(jīng)綜合分析后認(rèn)為，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段3D打印輔助CBL教學(xué)法較PBL教學(xué)法教學(xué)效果更佳。原因有以下幾點(diǎn)：(1)骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)較醫(yī)學(xué)本科生階段的學(xué)習(xí)要求更高且更偏重于臨床，但培訓(xùn)時間較短。骨科亞專業(yè)眾多，每個亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)時間僅為3個月左右，多數(shù)住培生不能深入學(xué)習(xí)各亞專業(yè)的理論知識和實(shí)踐技能。(2)骨科不同亞專業(yè)方向的臨床病例及同一亞專業(yè)方向不同疾病不同分型的臨床病例，其解剖學(xué)形態(tài)多種多樣，X線、CT、MRI等影像學(xué)資料難以幫助空間構(gòu)想能力不強(qiáng)的學(xué)生準(zhǔn)確認(rèn)識和充分理解不同骨科臨床病例的病因、病理機(jī)制、診斷分型，也就難以據(jù)此提出合理有效的手術(shù)方案。(3)住培學(xué)員為患者進(jìn)行手術(shù)操作的風(fēng)險較高，加之目前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，故在臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中，住培學(xué)員進(jìn)行實(shí)際手術(shù)操作的機(jī)會較少，不僅影響住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，且嚴(yán)重影響實(shí)踐操作培訓(xùn)的教學(xué)效果。(4)PBL教學(xué)需要學(xué)生具有多學(xué)科的知識儲備并自行收集大量的臨床資料，才能提出合理、有深度且針對性強(qiáng)的臨床問題，而骨科每個亞專業(yè)的培訓(xùn)時間較短，故PBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果并不理想。(5)CBL教學(xué)法是在病例分析和討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行理論知識和操作技能培訓(xùn)的一種教學(xué)模式，尤其適用于以教學(xué)查房、病例討論和實(shí)踐操作培訓(xùn)為主要模式的住培教學(xué)。CBL既擺脫了以往單純灌輸知識，學(xué)員被動接受的傳統(tǒng)模式的缺點(diǎn)，又避免了PBL方法對教學(xué)資源、教師水平、學(xué)生素質(zhì)的高要求、高成本的依賴；既有啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系[2]。(6)然而，由于骨科疾病解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制的復(fù)雜性，正常結(jié)構(gòu)標(biāo)本或模型很難全面揭示其特點(diǎn)，故僅靠CBL教學(xué)法也難達(dá)到理想的教學(xué)效果。3D打印技術(shù)通過PACS系統(tǒng)選取所需典型病例的影像學(xué)資料，經(jīng)軟件處理后打印成實(shí)體模型[9]。借助模型可更加直觀地了解病變的嚴(yán)重程度，分析導(dǎo)致病變的原因和機(jī)制，有助于疾病的分型及診斷，同時還可用來計劃和模擬手術(shù)[10]，增強(qiáng)了住培教學(xué)的生動性、可操作性、趣味性及教學(xué)吸引力。

綜上，3D打印輔助CBL教學(xué)法能夠增強(qiáng)教學(xué)吸引力，提高教學(xué)效果，值得在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。