朱 超，徐琳霞，劉會春

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233004；2.消化內(nèi)科)

1 臨床資料

患者男，55歲，右上腹間歇性疼痛伴黃疸2月余，于2019年4月23日入院，彩超提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎。完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lc)。術(shù)中見膽囊成萎縮性，大小約5 cm、4 cm、3 cm，膽總管直徑約9 mm。解剖出膽囊管和膽囊動脈，分別用兩枚hem-o-lok夾, 夾閉后切斷，取出膽囊。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。術(shù)后四月余出現(xiàn)上腹部間歇性隱痛，于2019年10月28日行無痛胃鏡，顯示十二指腸球部前壁見異物(環(huán)形塑料夾)，一端嵌入粘膜內(nèi)(圖1)。考慮到hem-o-lok夾與周圍組織結(jié)構(gòu)不清，告知家屬內(nèi)鏡取出后可能出現(xiàn)腸瘺，大出血等風(fēng)險，家屬考慮暫行觀察。患者于2019年11月27日電話告知hem-o-lok夾經(jīng)大便排出，且無明顯不適癥狀。隨訪一月余，患者無便血、腹痛等癥狀。

2 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，Lc憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點成為膽囊良性病變的首選。Lc術(shù)后發(fā)生組織夾游走是公認(rèn)的罕見并發(fā)癥[1]，1992年被首次提出[2]，至今報道中大多游走至膽總管[2-5]，游走至十二指腸的報道較少。報道中游走的多為鈦夾，hem-o-lok夾游走的報道較少。

Hem-o-lok夾游走至十二指腸的確切過程仍存在爭議。許多因素可能導(dǎo)致這一過程的形成。第一，hem-o-lok夾夾閉不全或放置位置不當(dāng)導(dǎo)致其脫落，游走至十二指腸，緩慢穿透十二指腸腸壁。第二，hem-o-lok夾放置位置不當(dāng)，緩慢切開膽總管壁進入膽總管，通過oddi括約肌進入十二指腸。第三，該患者膽囊慢性炎癥兩月余，炎癥使膽囊與十二指腸黏連，并且導(dǎo)致十二指腸質(zhì)地脆弱，術(shù)后hem-o-lok夾緩慢切開質(zhì)脆的十二指腸腸壁并從膽囊管或膽囊動脈殘端脫離。

術(shù)中主刀對膽囊三角的精細(xì)解剖及hem-o-lok夾合理的放置可減少hem-o-lok夾游走的風(fēng)險。Hem-o-lok夾屬于不可吸收的多聚合物夾，近年來，可吸收的組織夾逐漸被推廣，雖然價格昂貴，但有望成為降低組織夾游走風(fēng)險的首選[1]。

據(jù)之前文獻報道[2-5]，hem-o-lok夾游走至膽總管，一經(jīng)確診應(yīng)立即內(nèi)鏡或手術(shù)將其取出，因為hem-o-lok夾長期置于膽總管可能會誘發(fā)膽總管結(jié)石、胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽管結(jié)腸瘺等。而本例患者h(yuǎn)em-o-lok夾游走至十二指腸，僅表現(xiàn)為間歇性隱痛，且內(nèi)鏡下無穿孔、出血等表現(xiàn)，暫行觀察一月后自行排出，且無不適癥狀。隨訪一月余，仍無不適癥狀。