王迎偉，莫雙陽，李運澤，韋天靈，彭繼承，劉有利，施小六

（1.柳州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 柳州545000；2.柳州市人民醫(yī)院 病理科，廣西 柳州545000；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)遺傳科，湖南 長沙410000）

獲得性免疫缺陷綜合征 （acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）又稱艾滋病，是因人體免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起CD4+T 淋巴細(xì)胞受損，進(jìn)而造成機體免疫功能嚴(yán)重破壞，臨床表現(xiàn)為多種機會性感染和腫瘤。HIV可侵犯人體各個器官和系統(tǒng)，其中消化系統(tǒng)尤為常見。臨床上，很多AIDS 患者是因消化道癥狀就診而確診。近年來，消化內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用對合并消化道病變的AIDS 患者起到了良好的治療作用。但研究病例多集中在上消化道，下消化道的研究報道較少。廣西省柳州市為HIV 感染高發(fā)區(qū)，為了解AIDS并發(fā)消化道病變的臨床表現(xiàn)和腸鏡特點，本文回顧性分析了廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院近6年來合并消化系統(tǒng)疾病的AIDS 患者的臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡特點?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月－2019年10月在柳州市人民醫(yī)院住院且行結(jié)腸鏡檢查的HIV確診感染者109例。其中，男79 例（72.5%），女30 例（27.5%），男女比為2.63∶1.00；年齡24～80 歲，平均53.18 歲。將HIV 確診感染者作為試驗組（n=109），鏡下表現(xiàn)為結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸潰瘍、腸道腫物和腸道炎癥性病變等。選擇6年間在本科住院的、有腹瀉、腹痛和便血等消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)而行腸鏡檢查的HIV陰性者作為對照組（n=116）。試驗組中經(jīng)血液和性傳播77例（70.6%），靜脈吸毒32 例（29.4%），住院治療期間均已戒毒，無先天或后天性非HIV 感染導(dǎo)致的免疫缺陷疾病，無原發(fā)性腦、心、肺等疾病。根據(jù)CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)，將HIV 感染者分為兩組，其中A組 CD4+細(xì)胞＞200×106/L （n=34）、 B組＜200×106/L（n=75）。109 例中，腸鏡檢查前確診者79 例，因出現(xiàn)腹痛、腹瀉和便血等臨床癥狀或體檢時要求行腸鏡檢查；30 例為腸鏡前未確診，因出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀或體檢時腸鏡檢查前行輸血前四項發(fā)現(xiàn)，包括9 例腸鏡檢查過程中提示鏡下有HIV感染可能的患者（腸道黏膜典型充血、糜爛、紅斑和潰瘍等）。109 例患者中行胃鏡檢查者42 例。試驗組和對照組患者年齡、性別、腹痛、納差及消瘦、便血及體檢等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹瀉、發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

1.2 研究方法

對109 例AIDS 合并消化道癥狀患者的臨床資料進(jìn)行歸納、總結(jié)。分析患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特點、病理學(xué)檢查資料、外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量、機會性感染的種類和診治情況。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.3 器材

使用Olympus CF-260 電子胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，由高年資主治醫(yī)師及以上者行內(nèi)鏡操作。當(dāng)所有HIV感染者完成內(nèi)鏡檢查后，需進(jìn)行設(shè)備消毒。內(nèi)鏡消毒嚴(yán)格按照五槽依次行初洗、酶洗、次洗、消毒、末洗和干燥備用等，消毒液為2%戊二醛，消毒時間為30～45 min，一次性活檢鉗使用后當(dāng)即銷毀。

1.4 活檢

對發(fā)現(xiàn)異常的病變行常規(guī)活檢，原則：①內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)黏膜充血和糜爛等病變，應(yīng)在不同病變腸段分別取2 塊以上組織進(jìn)行活檢；②胃腸道息肉活檢一般取1 至2 塊組織；③慢性萎縮性胃炎取不同部位組織4至5塊進(jìn)行活檢；④真菌性食道炎應(yīng)用刷檢涂片找真菌菌絲和孢子；⑤胃潰瘍或結(jié)、直腸潰瘍考慮良性病變時，在病變部位取3 至4 塊組織進(jìn)行活檢；⑥內(nèi)鏡下考慮消化道惡性腫瘤取6 至8 塊組織進(jìn)行活檢。染色方法包括HE、PAS 和抗酸染色等；免疫組化包括巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、皰疹病毒、CD20、CD34、CK和CD68等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查

所有HIV 病例中，乙肝表面抗原陽性者8 例（7.3%），梅毒抗體陽性者6 例（5.5%），丙肝抗體陽性者4 例（3.7%），血培養(yǎng)馬爾尼菲青霉菌陽性者9例（8.3%），血培養(yǎng)大腸埃希菌陽性者1 例（0.9%），口腔念珠菌感染者39 例（35.8%），口腔帶狀皰疹病毒感染者3 例（2.8%），活動性肺結(jié)核者16 例（14.7%），肺部細(xì)菌或真菌感染者35例（32.1%），弓形蟲腦病者1例（0.9%），結(jié)核性腦膜炎2例（1.8%），巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎1 例（0.9%），共89 例至少行一次大便常規(guī)涂片、培養(yǎng)、特殊染色等檢查，有6 例（5.5%）找到真菌孢子及菌絲。109 病例中，外周血CD4+T 淋 巴 細(xì) 胞 數(shù)＜200×106/L 75 例（68.8%），CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＞200×106/L 34例（31.2%）。

2.2 內(nèi)鏡檢查

109例AIDS患者腸鏡主要表現(xiàn)為：未見明顯異常者22 例（20.2%），其余87 例（79.8%）均有不同程度和不同類型的病變，多表現(xiàn)為一種類型的病變，少數(shù)表現(xiàn)為2 到3 種病變。病變中，結(jié)、直腸息肉17例、結(jié)、直腸潰瘍25例、腸道腫物8例、腸道炎癥性病變30 例、紅斑3 例、闌尾炎2 例、結(jié)腸狹窄2 例。腸道息肉直徑多在1.0 cm以下，以山田I型、Ⅱ型息肉為主。結(jié)直腸潰瘍可發(fā)生在各個腸段，盲腸、回盲瓣和回腸末端更易受累，潰瘍直徑多為0.4～1.0 cm，最大者3.5 cm×2.5 cm，形態(tài)各異，多覆以白苔、黃白苔和膿苔，潰瘍間黏膜正?；蛞婐つに[和糜爛。腸道腫物多為菜花樣或不規(guī)則形狀，多有表面糜爛及潰瘍，部分病例因腫物導(dǎo)致腸腔狹窄，內(nèi)鏡難以通過。腸道炎癥者結(jié)腸鏡下特點為黏膜發(fā)紅，可見點狀或彌漫性分布的糜爛灶，或可見黏膜多發(fā)隆起，粗糙不平，血管紋理增粗。

42 例AIDS 患者胃鏡主要表現(xiàn)為：慢性非萎縮性胃炎17 例（40.5%），慢性萎縮性胃炎9 例（21.4%），反流性食道炎4 例（9.5%），真菌性食道炎6 例（14.3%），食管結(jié)核并狹窄1 例（2.4%），胃癌4 例（9.5%），卡波西肉瘤1例（2.4%）。

2.3 腸鏡檢查

AIDS 試驗組的結(jié)直腸潰瘍檢出率和總體病變檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。AIDS試驗組中，不同組別CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)患者腸鏡結(jié)果比較：B組腸鏡下腸黏膜充血及糜爛和總體病變檢出率明顯高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 病理學(xué)檢查

87例有異常病變的HIV患者中，6例（6.9%）回盲部潰瘍，病理提示黏膜慢性炎，小區(qū)見多核巨細(xì)胞及干酪樣壞死性肉芽腫形成，符合結(jié)核，部分病例免疫組化：CD68（+）或CD20（+）；6例（6.9%）結(jié)腸鏡下提示潰瘍或炎癥，病理提示黏膜慢性炎，可見大量馬爾尼菲青霉菌，免疫組化：PAS（+）或銀染（+）；3 例（3.5%）腸鏡提示結(jié)腸炎或結(jié)腸潰瘍，病理提示結(jié)腸黏膜組織慢性炎，伴潰瘍形成，可見病毒包涵體樣結(jié)構(gòu)，提示巨細(xì)胞病毒感染；結(jié)腸腫物1例病理提示良性病變，必要時重新取材，其余7 例（8.0%）提示結(jié)直腸癌；結(jié)直腸息肉及黏膜慢性炎者共65 例（74.7%）。AIDS 患者典型病例腸鏡下表現(xiàn)和相應(yīng)的病理學(xué)檢查結(jié)果見附圖。

表2 試驗組與對照組腸鏡結(jié)果比較 例（%）Table2 Comparison of colonoscopy results between experimental group and control group n（%）

表3 試驗組中不同組別CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)患者腸鏡結(jié)果比較 例（%）Table3 Comparison of colonoscopy results in different groups of patients with CD4+T lymphocyte count in experimental group n（%）

附圖 AIDS患者典型病例腸鏡下表現(xiàn)和病理學(xué)特征Attached fig.Colonoscopic findings and pathological features of typical AIDS case

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

109 例AIDS 患者中，92 例接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART）和對癥治療后，病情得到不同程度的控制及緩解。5例雖接受HAART治療，但因病情加重而死亡，12例因自身或其他原因未接受HAART 治療，經(jīng)對癥治療后病情緩解出院或要求辦理自動出院。

3 討論

AIDS 已經(jīng)成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，在我國已進(jìn)入快速增長期[1]。其發(fā)病機制尚未完全明確，有研究[2]顯示，腸道是HIV 病毒攻擊最主要的靶器官，也是病毒復(fù)制的主要場所。AIDS 大腸損害常表現(xiàn)為結(jié)腸和直腸的機會性感染、癌癥及卡波西肉瘤。近年來，隨著對AIDS 診治水平的逐漸提升，患者存活時間明顯延長，但腸道機會性感染和腫瘤發(fā)病率較前升高。AIDS患者的T輔助淋巴細(xì)胞遭到HIV病毒破壞，機體免疫功能缺陷，可表現(xiàn)為消化系統(tǒng)多種非特異性臨床表現(xiàn)，包括：腹瀉及腹痛、消化及吸收不良、真菌性食道炎、消化道出血、納差、消瘦和腹部包塊等。

腹瀉是AIDS 患者常見的消化道癥狀，發(fā)生率為30.0%～80.0%，腹瀉的發(fā)生與機會性病原體感染有關(guān)，是其他機會性感染的2.5 倍[3]。本研究以腹瀉為主訴行腸鏡檢查的比例較大（28.4%）。腹瀉伴消瘦是AIDS 的主要指征。有研究[4]顯示，AIDS 相關(guān)的腹瀉多與病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲感染有關(guān)，其中巨細(xì)胞病毒感染是造成AIDS 患者腹瀉最常見的病毒，常導(dǎo)致腸黏膜炎癥和潰瘍，甚至并發(fā)腸穿孔。檢測AIDS患者腹瀉病原學(xué)最簡單的方法是糞便相關(guān)檢測，但其結(jié)果因地域和檢測方法不同有較大差異[5]。機會性感染與病原菌的毒力和患者的免疫抑制水平有關(guān)，而CD4+T淋巴細(xì)胞水平是評價機體免疫狀態(tài)的重要參數(shù)，與患者機會性感染的發(fā)生及存活時間具有良好的相關(guān)性。機會性感染的發(fā)生可能與HIV感染攻擊人體腸壁淋巴組織中的CD4+T 細(xì)胞有關(guān)，導(dǎo)致CD4+T 細(xì)胞水平進(jìn)行性下降。因此，機會性感染主要發(fā)生在CD4+T 細(xì)胞數(shù)＜200×106/L 的感染者中，本研究與孫燕等[6]報道一致。

臨床上，部分AIDS 患者合并消化系統(tǒng)癥狀，結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜形態(tài)學(xué)改變，多表現(xiàn)為活動性炎癥或潰瘍，但缺乏病原學(xué)依據(jù)，稱為“AIDS 相關(guān)性腸病”。張月寧等[7]總結(jié)的207 例次AIDS 患者病理檢查結(jié)果顯示，腸道非特異性慢性炎癥最為常見?？赡芘cHIV 病毒直接損傷腸黏膜有關(guān)，但預(yù)后相對較好[8]。HIV 病毒持續(xù)不斷損傷腸道黏膜淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道黏膜和免疫功能缺陷，出現(xiàn)絨毛萎縮、上皮細(xì)胞空泡和凋亡[9]。腸鏡下表現(xiàn)類似結(jié)腸炎，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)明顯的潰瘍性病變，甚至并發(fā)結(jié)腸腫瘤。AIDS 合并大腸潰瘍性病變，一方面是因為HIV病毒可對腸道黏膜免疫系統(tǒng)造成直接損傷，另一方面是因AIDS 患者有免疫系統(tǒng)缺陷，易合并各種機會性感染。不同病因?qū)е碌牟∽儾课缓蜐冃螒B(tài)有一定的區(qū)別。AIDS 合并巨細(xì)胞病毒感染致結(jié)腸潰瘍可局限于某一腸段，嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸，但直腸受累較少見，內(nèi)鏡下特點為黏膜剝脫、黏膜糜爛或單純小潰瘍、鵝卵石改變、不規(guī)則潰瘍、縱行潰瘍或深鑿潰瘍[10]。AIDS 合并腸結(jié)核主要發(fā)生在回盲部，可累及空回腸、余結(jié)腸和直腸，病變呈連續(xù)性分布，潰瘍多為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)，形態(tài)不一，以環(huán)形潰瘍多見，潰瘍較深，常覆蓋較厚的白苔，邊緣可呈鼠咬征，部分有回盲瓣攣縮變形和腸腔狹窄[11]。國內(nèi)外關(guān)于AIDS合并腸道馬爾尼菲青霉菌感染的報道相對較少，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為紅斑、充血、糜爛、腫物和潰瘍，潰瘍多為不規(guī)則形，也可表現(xiàn)為橫行或縱行裂隙樣潰瘍。對于AIDS 合并不明病因腸道潰瘍，需除外合并腸道淋巴瘤及卡波西肉瘤。

因免疫系統(tǒng)受損，AIDS 患者合并惡性腫瘤的發(fā)生率明顯高于普通人群，且更加年輕化[12]。SILVERBERG 等[13]報道，AIDS 人群中每年大腸癌發(fā)病率為36.4/10.0 萬，在卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、肛管癌、肝癌之后，居第六位。有文獻(xiàn)[14]報道，HIV 感染者惡性腫瘤發(fā)病率明顯高于普通人群，死于各種腫瘤的高達(dá)10.0%。本研究中，大腸癌檢出率為7.3%，提示此類人群進(jìn)行結(jié)腸鏡腸癌篩查具有重要意義。AIDS 患者腸鏡檢查見結(jié)直腸潰瘍隆起性病變較少見，常擬診為結(jié)腸癌或淋巴瘤等，但反復(fù)病理活檢又不支持結(jié)腸癌或淋巴瘤診斷，本研究中有1例結(jié)腸占位，腸鏡考慮結(jié)腸癌，但病理學(xué)檢查提示良性病變，可能與組織胞漿菌感染有關(guān)[15]。

綜上所述，AIDS 合并消化系統(tǒng)癥狀多種多樣，可伴隨全身或其他癥狀。隨著臨床醫(yī)師對其認(rèn)識的不斷提高，以及結(jié)腸鏡檢查的增多，引起非特異性癥狀的病因被逐步揭示。對于合并消化系統(tǒng)癥狀的AIDS患者應(yīng)及早行結(jié)腸鏡檢查，有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)背后的病因，以便早期診治，判斷預(yù)后。