孫燕濱，袁學(xué)敏，張晴晴，夏會(huì)，吳瓊，董俊成，姜開(kāi)通

（1.青島市膠州中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青島266000；2.臨沂市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū)，山東 臨沂276000；3.臨沂市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室，山東 臨沂276000；4.濰坊市中醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濰坊261000）

1981年GIRDWOOD 等[1]首次報(bào)道了食管壁內(nèi)血腫。隨著阿司匹林等抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)關(guān)于食管壁內(nèi)血腫的報(bào)道也逐漸增多。本例患者為食管活檢引起食管巨大血腫，經(jīng)內(nèi)鏡下切開(kāi)引流，縮短了恢復(fù)時(shí)間，為臨床提供一個(gè)可選擇的治療手段。臨沂市人民醫(yī)院2018年7月12日收治1例食管壁內(nèi)血腫患者，治療效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男，81 歲，因“胸骨后疼痛54 h，加重伴嘔血4 h”入院。9年前因急性心肌梗死行冠脈造影和冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100 mg/d），病情穩(wěn)定。入院前7 d 因胃部不適欲行胃鏡檢查而停用阿司匹林。入院前60 h 行胃鏡檢查：距門齒29 cm 處可見(jiàn)一大小為1 cm×1 cm 的發(fā)白黏膜，余部位未見(jiàn)異常，食管病變處取活檢一塊，送病理檢查（附圖A），取檢后鏡下未見(jiàn)明顯出血等異常表現(xiàn)。胃鏡檢查后約6 h 內(nèi)，逐漸出現(xiàn)胸骨后疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，患者認(rèn)為可能與停用阿司匹林有關(guān)，恢復(fù)口服阿司匹林腸溶片，未予重視。入院前4 h 胸骨后疼痛加重，伴吞咽梗阻感及吞咽痛，隨后突然出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，共4次，總量約300 mL?；颊邅?lái)本院急診就診，心電圖和心肌損傷標(biāo)記物未見(jiàn)明顯異常，急診給予抑酸、護(hù)胃和止血等藥物治療，再收入消化內(nèi)科。入院查體：神志清醒，精神差，貧血面容，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛。急診胃鏡示：距門齒20 cm處可見(jiàn)巨大黏膜下血腫占滿管腔，反復(fù)沖洗進(jìn)鏡，血腫張力較大，勉強(qiáng)進(jìn)鏡至距門齒25 cm，此時(shí)胸外科醫(yī)師考慮到患者年齡大且有心肌梗死病史，不建議手術(shù)治療?？紤]患者病情進(jìn)展較快，血腫繼續(xù)增大將壓迫氣管，會(huì)導(dǎo)致呼吸困難或食管破裂，易引起食管瘺，經(jīng)家屬同意，給予內(nèi)鏡下治療。予以食管黏膜層切開(kāi)，反復(fù)沖洗，再進(jìn)鏡至胃腔，可見(jiàn)血腫延續(xù)至賁門，于食管下段再次切開(kāi)，反復(fù)沖洗，最后予以止血鉗電凝止血（附圖B）。入院診斷為食管血腫（冠脈支架置入術(shù)后），給予禁飲食、抑酸、止血、輸血、保護(hù)黏膜和營(yíng)養(yǎng)支持治療；住院1 周復(fù)查胃鏡示：食管距門齒20 cm 至賁門口可見(jiàn)血性黏液附著，不易沖掉，原血腫處黏膜層缺損，部分區(qū)域血腫未完全脫落，邊緣可見(jiàn)肉芽組織形成，胃和十二指腸未見(jiàn)異常（附圖C）。80 d 后復(fù)查胃鏡：食管黏膜下血腫完全消退，可見(jiàn)一縱行發(fā)白黏膜，周圍黏膜光滑，血管紋理清楚（附圖D）。

附圖 胃鏡下所示Attached fig.Gastroscopic images

2 討論

食管壁內(nèi)血腫是一種罕見(jiàn)的食管病變，也稱為食管壁內(nèi)夾層、食管壁內(nèi)穿孔或食管卒中。有學(xué)者[2]認(rèn)為，它是Mallory-Weiss 和Boerhaave 綜合征的中間過(guò)程。近年來(lái)，關(guān)于食管壁內(nèi)血腫的報(bào)道逐漸增多，大多為自發(fā)性[3]，多發(fā)生在血小板減少癥、血友病和使用抗栓藥物治療的患者中。也有報(bào)道[4-5]發(fā)生于接受靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的肝硬化患者，還可發(fā)生于外部創(chuàng)傷、持續(xù)性干嘔、食道狹窄、食管異物和動(dòng)靜脈畸形患者。內(nèi)鏡下活檢導(dǎo)致的食管壁內(nèi)血腫很少見(jiàn)[6]。本例患者是發(fā)生于食管黏膜組織活檢后的巨大血腫，考慮與應(yīng)用抗栓藥物有關(guān)，活檢后黏膜下出血引起壁內(nèi)血腫，血腫隨著出血量增多逐漸增大，繼發(fā)性地撕裂黏膜下層，將血腫壓力擴(kuò)散至食管黏膜下，患者出現(xiàn)梗塞感，引起惡心，從而使黏膜撕裂出現(xiàn)嘔血。

食管壁內(nèi)血腫常見(jiàn)的臨床癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難，通過(guò)上消化道造影或胃鏡檢查可以明確診斷，大多數(shù)患者采用禁飲食、抑酸、護(hù)胃和靜脈營(yíng)養(yǎng)等保守治療，癥狀可在2或3周內(nèi)完全消除[7-8]。然而，本例患者未能行胸腹部CT 檢查明確食管周圍情況，但采用了急診內(nèi)鏡下治療，48 h后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，吞咽梗阻感較前減輕，住院7 d，癥狀基本緩解后出院。80 d 后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)血腫完全消退，且黏膜光滑，臨床效果很好，與常規(guī)保守治療相比，明顯縮短了恢復(fù)時(shí)間。

對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗栓藥物的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，歐美及中日指南均表示內(nèi)鏡下活檢時(shí)不需停用阿司匹林[9-10]，活檢后建議繼續(xù)服用。食管壁內(nèi)血腫應(yīng)被視為內(nèi)鏡下食管活檢后的潛在并發(fā)癥。因此，在內(nèi)鏡下活組織檢查后，需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難等癥狀，應(yīng)考慮有食管壁內(nèi)血腫的可能，此類患者通常采用保守治療，但病程較長(zhǎng)，且病情有可能進(jìn)一步發(fā)展。本例患者采用內(nèi)鏡下黏膜切開(kāi)引流術(shù)，效果較為理想，可為此類患者提供一個(gè)有效的治療方法。