韓斌

【摘要】 目的：探討群組管理對(duì)心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后患者的心理韌性及用藥依從性的影響。方法：選擇2018年1-12月于本院心內(nèi)科收治的120例心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后的患者為研究對(duì)象。根據(jù)病區(qū)進(jìn)行分組，一病區(qū)的60例作為觀察組，二病區(qū)的60例作為對(duì)照組。觀察組采用群組管理模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，比較兩組患者的心理及用藥依從性情況。結(jié)果：出院時(shí)及出院后3個(gè)月，觀察組SAS及SDS評(píng)分均較入院時(shí)下降，且均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后3個(gè)月，觀察組患者心理韌性評(píng)分較入院時(shí)升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的用藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組INR達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：群組管理對(duì)心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后出院患者自我管理效果較好，一定程度上改善患者的心理韌性，提高用藥依從性，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 群組管理 心房顫動(dòng) 射頻消融術(shù) 心理韌性 用藥依從性

Effect of Group Management on Psychological Resilience and Medication Compliance of Patients with Atrial Fibrillation after RFCA/HAN Bin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -155

[Abstract] Objective： To explore the effect of group management on psychological resilience and medication compliance of patients with atrial fibrillation after RFCA. Method： A total of 120 patients with ATRIAL fibrillation after RFCA surgery admitted to the department of Cardiology of our hospital from January to December 2018 were selected as study subjects. According to the ward， 60 cases in the first ward were taken as the observation group and 60 cases in the second ward as the control group. The observation group adopted group management mode， while the control group adopted routine nursing mode. The psychological status and medication compliance of the two groups were compared. Result： At discharge and three months after discharge， the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those at admission， and lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after discharge， the score of resilience in the observation group was higher than that at admission， and higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The medication compliance of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 14 days， 1 month and 3 months after discharge， the INR compliance rate of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Group management has a good effect on self-management of discharged patients with atrial fibrillation after RFCA. To a certain extent， it can improve the psychological resilience and medication compliance of patients， which is worthy of further promotion.

[Key words] Group management Atrial fibrillation Radio-frequency catheter ablation Psychological resilience Drug compliance

First-authors address： Weifang Binhai Economic and Technological Development Zone Peoples Hospital， Weifang 262737， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.039

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，在80歲以上的老年人中，發(fā)病率可高達(dá)13%[1]，主要臨床表現(xiàn)為心悸及頭暈?zāi)垦＃曳款澔颊叱０橛休p中度焦慮抑郁等負(fù)面情緒[2-3]。近年來(lái)射頻消融術(shù)（radio-frequency catheter ablation， RFCA）作為治療房顫的新手段，是通過(guò)電極導(dǎo)管輸入射頻電流導(dǎo)致局部組織凝固性壞死，控制房顫[4]，不僅創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，且較藥物治療可明顯改善患者的焦慮抑郁心理狀況[5-6]。心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后患者并發(fā)癥及合并用藥較多，患者的家庭自我管理直接決定疾病控制及預(yù)后。故探究實(shí)用高效的管理模式對(duì)患者的家庭自我管理十分重要[7]，群組管理是組織患有相同疾病的患者，對(duì)其進(jìn)行診療、教育、隨訪等一體化管理[8]。在慢病管理中應(yīng)用廣泛，效果較好。但在房顫RFCA術(shù)后患者的應(yīng)用情況及效果分析尚未見(jiàn)報(bào)道，為此本文以房顫RFCA術(shù)后患者為研究對(duì)象，觀察群組管理對(duì)患者心理及自我管理的影響，為推廣性使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月于本院心內(nèi)科收治的120例心房顫動(dòng)RFCA術(shù)后患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者明確診斷為房顫并行RFCA術(shù);②意識(shí)清醒、無(wú)精神疾病、能正常溝通;③術(shù)后服用華法林治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病，包括但不限于肝腎功能不全、肺部疾病等。根據(jù)病區(qū)進(jìn)行分組，一病區(qū)的60例作為觀察組，二病區(qū)的60例作為對(duì)照組。研究對(duì)象均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)，該項(xiàng)研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采用群組管理模式，群組管理團(tuán)隊(duì)核心成員為一名主治醫(yī)師、兩名護(hù)師及心內(nèi)科臨床藥師，共同制定房顫RFCA術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。其中重點(diǎn)為華法林用藥指導(dǎo)，內(nèi)容包括服藥時(shí)間、劑量、相互作用及自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，告知患者口服該藥2～3 d后應(yīng)每日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio， INR）值，直至連續(xù)兩天INR在2～3后改為每周監(jiān)測(cè)2次，平穩(wěn)后可延長(zhǎng)至每周一次，而后改為兩周一次，最后為四周一次。在院管理：將10例同時(shí)期入院的患者劃為一組，進(jìn)行群組交流，醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者治療方案，護(hù)師負(fù)責(zé)健康教育及可能并發(fā)癥的自我護(hù)理措施，臨床藥師負(fù)責(zé)藥物知識(shí)的宣教。于患者入院后的每周四下午定期開(kāi)展，每次過(guò)程約持續(xù)50 min，包括對(duì)患者或其照顧者的自我管理方法、用藥指導(dǎo)、問(wèn)題答疑、病友互動(dòng)等內(nèi)容。根據(jù)患者住院時(shí)間，每例患者均參加2～3次。出院管理：開(kāi)展活動(dòng)時(shí)建立微信群，患者出院后醫(yī)護(hù)人員定期在群里發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，飲食指導(dǎo)，日常鍛煉方法等，患者可以隨時(shí)在群里提問(wèn)，由專業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性解釋，增強(qiáng)患者自我管理水平。隨訪：出院后每2周予以電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括藥物服用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、并發(fā)癥的處理、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容，3個(gè)月時(shí)門診隨訪，隨訪時(shí)由患者本人填寫(xiě)自評(píng)量表。對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)師告知家庭護(hù)理注意事項(xiàng)等，出院后隨訪頻率與內(nèi)容同觀察組。若隨訪3次電話無(wú)人接聽(tīng)視為自愿出組，

3個(gè)月門診隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)觀察組無(wú)人出組，對(duì)照組2例出組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組焦慮抑郁評(píng)分，采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale， SAS）及抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale， SDS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，SAS判定標(biāo)準(zhǔn)為<50分無(wú)焦慮，50～59分為輕度，60～69分為中度，69分以上為重度。SDS判定標(biāo)準(zhǔn)為<53分無(wú)抑郁，53～62分為輕度，63～72分為中度，73分以上為重度。在入院、出院時(shí)及出院后3個(gè)月門診隨訪時(shí)各完成一次，得分越高說(shuō)明焦慮抑郁癥狀越嚴(yán)重。（2）比較兩組心理韌性評(píng)分，采用心理韌性評(píng)分量表（CD-RISC），在入院、出院時(shí)及出院后3個(gè)月門診隨訪時(shí)各完成一次，滿分100分，得分越高，表明心理韌性水平越高。（3）評(píng)估兩組用藥依從性，囑患者3個(gè)月門診復(fù)診時(shí)將吃剩的所有空藥盒及剩余藥片帶回，用于計(jì)算患者三個(gè)月的用藥依從性，用藥依從性=實(shí)際服藥總片（粒）數(shù)/理論服藥量總片（粒）數(shù)×100%。（4）觀察INR達(dá)標(biāo)情況，INR值在2～3記為達(dá)標(biāo)，<2或>3均記為未達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率=已達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組性別、年齡、體重、文化程度、居住地等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組SAS及SDS評(píng)分比較 出院時(shí)及出院后三個(gè)月，觀察組SAS及SDS評(píng)分均較入院時(shí)下降，且均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組心理韌性評(píng)分比較 入院時(shí)，兩組患者心理韌性評(píng)分均偏低。出院后3個(gè)月，觀察組患者心理韌性評(píng)分較入院時(shí)升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者用藥依從性比較 觀察組患者的用藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.253，P=0.024），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者INR達(dá)標(biāo)情況比較 出院后3、7 d，

兩組INR達(dá)標(biāo)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后14 d、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組INR達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

作為常見(jiàn)的心律失常疾病之一，心房顫動(dòng)患者不僅承受疾病發(fā)作所致的胸悶氣短、心慌頭暈等不適癥狀，且焦慮抑郁等心理疾病明顯高于正常人群[9-10]。房顫RFCA術(shù)后患者常需服用多種藥物，如抗心律失常、抗凝、調(diào)脂藥物等[11-12]，此類藥物相互作用多，治療窗窄，患者服藥飲食等注意事項(xiàng)較多，自我家庭管理尤為重要，而焦慮抑郁等負(fù)面情緒會(huì)影響其自我管理能力及治療積極性[13]。目前臨床上較少關(guān)注房顫RFCA術(shù)后患者心理問(wèn)題，對(duì)患者的健康教育、用藥指導(dǎo)及心理引導(dǎo)尚未成體系，且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。群組管理是組織患有相同疾病的患者，以患者為中心，為患者進(jìn)行疾病知識(shí)普及，用藥指導(dǎo)及心理指導(dǎo)等[14]。本院在房顫RFCA術(shù)后患者中實(shí)施的群組管理是將醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合，共同為患者服務(wù)。與傳統(tǒng)的醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理的模式比較，不僅大大提高醫(yī)藥護(hù)的效率，且還可為患者提供良好的交流平臺(tái)，減輕患者對(duì)疾病的恐懼，增加患者的自我管理效能，提高生活質(zhì)量。

敖明強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者的焦慮抑郁自評(píng)量表得分較高，發(fā)病率明顯升高。為改善患者不良情緒的發(fā)生，根據(jù)患者的病情醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合使用科普視頻、PPT、動(dòng)畫(huà)，群體交流等形式介紹房顫及射頻消融術(shù)基本知識(shí)、常見(jiàn)的并發(fā)癥、常用藥物使用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等，并及時(shí)解答患者疑問(wèn)。本研究顯示，房顫患者入院時(shí)的焦慮癥狀已達(dá)到輕度水平，由于不良情緒的出現(xiàn)，心理韌性評(píng)分較低。通過(guò)在院期間群組管理活動(dòng)的積極開(kāi)展，使患者對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度較入院時(shí)大幅提升，對(duì)疾病發(fā)作癥狀、并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)等不適感受有一定的心理預(yù)期，加之患者之間充分溝通交流，彼此鼓勵(lì)互相增加戰(zhàn)勝疾病的信心。至出院時(shí)，觀察組患者的抑郁焦慮評(píng)分明顯低于入院時(shí)，心理良好狀態(tài)并持續(xù)至出院后三個(gè)月。出院時(shí)，對(duì)照組患者抑郁焦慮評(píng)分也有所降低。

心理韌性是指?jìng)€(gè)體在不良環(huán)境中依然保持良好身心狀態(tài)的能力，有助于患者建立良好的動(dòng)態(tài)心理調(diào)節(jié)機(jī)制，可迅速?gòu)募膊〉膲毫η榫硨?dǎo)致負(fù)面情緒中恢復(fù)過(guò)來(lái)，能在疾病導(dǎo)致的持續(xù)壓力中保持良好的心理狀態(tài)，樂(lè)觀面對(duì)不良困境[16]。研究表明，心理韌性在惡性腫瘤、糖尿病、心力衰竭等疾病中發(fā)揮重要作用[17-18]，提高患者心理韌性對(duì)疾病治療有著積極意義。本研究結(jié)果表明出院后三個(gè)月，觀察組患者心理韌性評(píng)分明顯升高，且顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

華法林是房顫RFCA術(shù)后常用的抗凝藥物，但該藥相互作用較多，治療窗窄[19]，且在使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者INR值。據(jù)報(bào)道房顫RFCA術(shù)后患者連續(xù)口服該藥至術(shù)后3個(gè)月并且能保持INR值達(dá)標(biāo)，可明顯改善預(yù)后，并可有效控制患者術(shù)后出血率、外周血管栓塞率等[20]，故規(guī)范化服用該藥對(duì)房顫RFCA術(shù)后患者十分重要。在此次群組管理活動(dòng)中，由臨床藥師為患者逐一講解所服藥物的注意事項(xiàng)，并通過(guò)以往典型案例告知患者遵醫(yī)囑服用藥物及INR監(jiān)測(cè)的重要性，加之患者之間可在微信群中相互交流提醒飲食服藥的注意事項(xiàng)等。觀察組患者的用藥依從性與INR的達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明群組管理可提高患者的用藥依從性及自我管理能力。

綜上所述，在房顫RFCA術(shù)后的患者中實(shí)施群組管理，有利于提高患者的心理韌性水平，緩解焦慮抑郁情緒，提高用藥依從性。隨著新型醫(yī)療模式的發(fā)展，以病人為中心醫(yī)療模式的日益深入，新型多學(xué)科護(hù)理模式的開(kāi)展將成為護(hù)理發(fā)展的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Chugh S S，Havmoeller R，Narayanan K，et al.Worldwide epidemiology of atrial fibrillation： a global burden of disease 2010 study[J].Circulation，2014，129（8）：837-847.

[2] Thrall G，Lip G Y，Carroll D，et al.Depression， anxiety， and quality of life in patients with atrial fibrillation[J].Chest，2007，132（4）：1259-1264.

[3] Schnabel R B，Michal M. Wilde S，et al.Depression in atrial fibrillation in the general population[J].PLoS One，2013，8（12）：e79109.

[4]莊燕，陳明龍.房顫的射頻消融治療[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，33（4）：531-536.

[5]桑才華，陳珂，董建增，等.導(dǎo)管消融對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抑郁和焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2015，29（3）：217.

[6] San C H，Chen K，Pang X F，et al.Depression， anxiety， and quality life after catheter ablation in patients with paxoxysma atrial fibirillation[J].Lin Caradiol，2013，36（1）：40-45.

[7] Hendriks J M，Brooks A G，Rowett D，et al.Home-Based Education and Learning Program for Atrial Fibrillation： Rationale and Design of the HELP-AF Study[J].Can J Cardiol，2019，35（7）：846-854.

[8]張冠華.群組管理對(duì)非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療效果的影響[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2018.

[9]周冰潔，李玉梅，羅向衛(wèi)，等.不同強(qiáng)度華法林抗凝治療高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（16）：46-49.

[10]周曉娟，張理想，詹玲，等.心房顫動(dòng)病人焦慮抑郁狀況及影響因素分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，44（7）：876-880.

[11]黃園琴，秦長(zhǎng)喻，李穎，等.鹽酸尼非卡蘭在瓣膜置換術(shù)同期行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后竇性心律的維持作用[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（1）：38-40.

[12] Jarman J W E，Hussain W，Wong T，et al.Resource use and clinical outcomes in patients with atrial fibrillation with ablation versus antiarrhythmic drug treatment[J].BMC Cardiovasc Disord，2018，18（1）：211.

[13]盧冰清，童淑萍，惠杰，等.房顫服用華法林患者自我管理量表的編制及信度效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（6）：761-765.

[14] Spelman J F，Peglow S，Schwartz A R，et al.Group Visits for Overdose Education and Naloxone Distribution in Primary Care： A Pilot Quality Improvement Initiative[J].Pain Med，2017，18（12）：2325-2330.

[15]敖明強(qiáng)，潘揚(yáng)，馬文琦，等.心臟科住院心房顫動(dòng)患者焦慮抑郁情緒調(diào)查及其對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，36（4）：637-640.

[16] Greenwald S R，Watson S，Goldman M，et al.Group Medical Visits to Provide Gynecologic Care for Women Affected by Breast Cancer[J].J Patient Cent Res Rev，2017，4（1）：18-23.

[17] Mscr D E C，Huang P，Mscr E O，et al.Group Visits： Promoting Adherence to Diabetes Guidelines[J].J Gen Intern Med，2007，22（5）：620-624.

[18]羅靜.基于微信APP的延續(xù)性護(hù)理在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用及對(duì)自我效能、心理韌性的影響[J].慢性病學(xué)雜志，2019，20（9）：1376-1378.

[19]李哲，張滌菲，鄒明，等.全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)房顫患者抗凝治療的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（6）：628-631.

[20]向倩，王梓凝，謝秋芬，等.房顫患者的華法林基因個(gè)體化治療[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（1）：43-44，51.

（收稿日期：2019-12-20） （本文編輯：姬思雨）