黃海龍

【摘 要】目的：探討硬膜下膿腫的病因，臨床表現(xiàn)及診療。方法：回顧報(bào)道一例硬膜下膿腫誤診為慢性硬膜下血腫，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)及診療進(jìn)行討論。結(jié)果： 患者經(jīng)開顱膿腫清除術(shù)后，恢復(fù)良好，無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征。結(jié)論：硬膜下膿腫臨床很少見，早期缺乏典型特征，易導(dǎo)致誤診，多由鄰近組織感染所致，在積極完善術(shù)前的影像學(xué)檢查同時(shí)，需多學(xué)科協(xié)助診治，依據(jù)患者病情及影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)選擇合理手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】硬膜下膿腫，慢性硬膜下血腫，診斷，治療

【中圖分類號(hào)】R651.155 【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0022-01

【Abstract】Objective To explore the etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment of subdural abscess. Methods A case of subdural abscess misdiagnosed as chronic subdural hematoma was reported retrospectively， and its etiology， clinical manifestations， diagnosis and treatment were discussed in combination with literature. Results The patient recovered well after removal of craniotomy abscess without positive neurological signs. Conclusion Subdural abscess is rare clinically， lacking typical features in the early stage， which is easy to lead to misdiagnosis. It is mostly caused by infection of adjacent tissues. While actively improving preoperative imaging examination， multidisciplinary assistance is needed in diagnosis and treatment， and a reasonable surgical method should be selected according to the patients condition and imaging characteristics.

【Key words】 subdural abscess，Chronic subdural hematoma，Diagnosis，Treatment

硬膜下膿腫是指膿液集聚于硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性感染疾病，好發(fā)于10-40歲的青少年，男性多于女性[1]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，硬膜下膿腫在神經(jīng)外科疾病中變得更為罕見，多數(shù)患者由局部感染擴(kuò)散導(dǎo)致，早期無(wú)特異性表現(xiàn)，容易被誤診為硬膜下積液或慢性硬膜下血腫。本文將蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017年10月收治的一名患者進(jìn)行分析并報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，25歲。因14天前出現(xiàn)頭暈、惡心入院。入院查體：未見明顯異常。頭顱MRI提示：右側(cè)額顳頂部硬膜外血腫。初步診斷為右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。入院后在局麻下行顱骨鉆孔引流術(shù)，留取10ml膿性引流液送檢，置外引流管一根，放置引流袋。膿液檢查為陰性，患者仍感間斷性頭痛，遂在局麻下行腦膜切開伴硬腦膜下膿腫引流術(shù)，術(shù)中可見涌出灰色膿液，反復(fù)沖洗直至清亮，共引出膿性液體約80ml，置入外引流管，并予以固定，逐層縫合頭皮，包扎切口?；颊哳^痛、惡心明顯好轉(zhuǎn)后自行出院。術(shù)后2月患者因頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐再次入院。右側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下積膿較前增多，全麻下行硬膜下膿腫清除術(shù)，術(shù)中可見黃白色膿液，粘稠呈豆渣樣，予以徹底吸除，切除大部分膿腫外壁，留取膿腫外壁送檢，雙氧水及大霉素鹽水反復(fù)沖洗，置外引流管一根，還納骨瓣，逐層縫合。術(shù)后病理提示：硬膜下膿腫，膿腫壁纖維組織增生致密，其存在急、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴出血、鈣化。術(shù)后給予抗感染，抗癲癇，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1感染原因：

硬膜下膿腫常見的致病菌常為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌屬。多由鄰近組織的感染蔓延所致，以鼻竇炎最為常見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)硬膜下膿腫多為老年患者、免疫力低下者、引流管留置超過(guò)3天等，還有文獻(xiàn)報(bào)道[2，5，6]鉆孔引流術(shù)后1周左右發(fā)生的硬膜下膿腫首先考慮為局部組織感染所致，術(shù)后1月以上感染多為遠(yuǎn)隔部位的血行感染所致。本例患者入院診斷為慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術(shù)后留取膿液送檢呈陰性，術(shù)后三天復(fù)查患者無(wú)局部及遠(yuǎn)隔部位的感染，因此排除慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)硬膜下膿腫的可能。患者入院前3月存在頭顱外傷史，影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查提示：慢性化膿性炎癥，支持硬膜下膿腫的診斷。本例患者膿腫形成原因可能是患者頭顱受到外傷后形成硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫形成的假性包膜為細(xì)菌著床提供條件導(dǎo)致硬膜下膿腫形成。

2.2臨床表現(xiàn)：

硬膜下腔是一個(gè)缺乏間隔的潛在性間隙，一旦產(chǎn)生感染，膿液易擴(kuò)散，可以從一側(cè)大腦半球蔓延至對(duì)側(cè)大腦半球，甚至是后顱窩，并且抗生素很難通過(guò)血腦屏障，發(fā)生感染后很難得到有效的控制，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。多數(shù)患者常有發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征，偏癱，精神癥狀，癲癇等。

2.3術(shù)前診斷與評(píng)估：

在臨床上硬膜下膿腫需與慢性硬膜下血腫、硬膜下積液鑒別。為了避免誤診，當(dāng)高度懷疑是硬膜下膿腫時(shí)，可以首選頭顱CT，排除顯示顱內(nèi)占位病變，鼻竇相關(guān)病變等。核磁彌散加權(quán)序列可以鑒別硬膜下血腫、硬膜下積液，顯示早期的硬膜下膿腫，還可以用于監(jiān)測(cè)病情，評(píng)價(jià)治療效果[6]。若是通過(guò)CT和MRI都不能確診的病例，可行穿刺活檢，留取病理標(biāo)本，進(jìn)行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

2.4治療方式：

硬膜下膿腫首選手術(shù)治療。手術(shù)治療不僅可以徹底清除膿液，去除對(duì)腦組織的壓迫，減少炎細(xì)胞及毒素對(duì)腦組織影響，還可以留取病理標(biāo)本進(jìn)行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)后用藥。首選開顱膿腫清除術(shù)還是鉆孔引流術(shù)仍存在一些爭(zhēng)議，因根據(jù)患者具體病情來(lái)決定，并且硬膜下膿腫多由鼻竇炎、中耳炎等鄰近組織感染直接蔓延所致，在本病的診治過(guò)程中仍需多科室協(xié)助治療。

3 結(jié)論

硬膜下膿腫早期缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診為硬膜下積液或硬膜下血腫，在患者出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，嘔吐，精神癥狀等，且伴有鄰近組織感染時(shí)，應(yīng)首先考慮硬膜下膿腫。積極完善術(shù)前評(píng)估請(qǐng)多學(xué)科協(xié)助診治，尤其是頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，可以排除顱內(nèi)病變同時(shí)與慢性硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別，有效減少誤診幾率。硬膜下膿腫的治療除使用足量足程抗生素治療外，還需根據(jù)患者病情及影像學(xué)特點(diǎn)合理選擇手術(shù)方式，以去除原發(fā)感染病灶及充分清除膿液。本例患者在鉆孔引流術(shù)后，治療效果欠佳，復(fù)查頭顱CT膿液量有增多，并硬膜增厚鈣化，給予開顱硬膜下膿腫清除術(shù)，患者恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn)

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