劉春玲

【摘 要】? 目的 ： 評(píng)價(jià)手法按摩聯(lián)合體位墊使用對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防效果。方法 ： 選取連云港圣安醫(yī)院外科2016年1月至2019年10月行乳腺癌擴(kuò)大根治手術(shù)治療的患者42例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=22）。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)引流護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)引流基礎(chǔ)上應(yīng)用手法按摩護(hù)理配合不同時(shí)期和不同角度體位墊促進(jìn)淋巴引流。對(duì)比兩組患者手術(shù)前后的雙側(cè)上臂周徑差值、疼痛評(píng)分（VAS）、淋巴水腫發(fā)生率和生活質(zhì)量（FACTB）評(píng)分。結(jié)果 ： 術(shù)前兩組雙側(cè)上臂周徑差值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后2周和1個(gè)月，兩組雙側(cè)上臂周徑差值及VAS評(píng)分均有明顯差異，觀察組上肢輕度以上水腫發(fā)生率及VAS平均評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組跟蹤FACTB評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 ： 對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者實(shí)施手法按摩并輔助使用不同角度體位墊，可明顯促進(jìn)淋巴引流，減少術(shù)后淋巴水腫發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺癌;根治術(shù);手法按摩;體位墊;淋巴水腫;生活質(zhì)量

Observation on the effect of manual massage combined with position cushion on the prevention of lymphedema after radical mastectomy

Liu Chunling

Department of Surgery，Lianyungang Sheng'an Hospital，Lianyungang， Jiangsu 222100

[Abstract]? Objective：To evaluate the effect of manual massage combined with position pads on the prevention of lymphedema after radical mastectomy. Methods： Forty-two patients who underwent radical mastectomy for breast cancer from January 2016 to October 2019 in Lianyungang Sheng'an Hospital were randomly divided into the control group （n=20） and the observation group （n=22）. The control group was given conventional drainage nursing and functional exercise guidance after operation， and the observation group applied manual massage nursing on the basis of conventional drainage with different periods and different angles of position cushions to promote lymphatic drainage. The bilateral upper arm circumference difference， pain score （VAS）， incidence of lymphedema， and quality of life （FACTB） scores were compared between the two groups of patients before and after surgery. Results：There was no significant difference in the difference in peripheral upper arm diameter between the two groups before surgery （P>0.05）. At 2 weeks and 1 month after operation， there were significant differences in peripheral upper arm diameter and VAS scores between the two groups. The incidence of mild edema and the average VAS scores were significantly lower than those of the control group （P<0.05）; 3 months after operation， the follow-up FACTB score of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Performing manual massage and assisting the use of different angle position pads after radical mastectomy can significantly promote lymphatic drainage， reduce postoperative lymphedema， relieve postoperative pain， and improve quality of life.

[Key words] Breast cancer; Radical surgery;Manual massage; Position cushion;Lymphedema; Quality of life

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，躍居女性惡性腫瘤首位（約83%）。在其臨床規(guī)范化治療方案中，外科手術(shù)目前是首要治療手段。但是患者在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫等常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。乳腺切除術(shù)后淋巴水腫主要表現(xiàn)為皮下纖維、脂肪組織增生，患肢增粗，皮膚增粗、硬化，可表現(xiàn)為“象皮腫”。 淋巴水腫不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體上的疼痛及活動(dòng)障礙，而且會(huì)給患者帶來(lái)巨大的心理陰影[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的治療與預(yù)防成為對(duì)乳腺癌患者的研究熱點(diǎn)。當(dāng)前，采取手法淋巴引流綜合消腫治療方法是淋巴水腫安全且有效的保守治療方法，其中手法淋巴引流為臨床護(hù)理開(kāi)展的最易掌握且直接有效的干預(yù)措施[3]。本文作者將本院外科護(hù)理組采取手法按摩聯(lián)合體位墊對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫進(jìn)行預(yù)防的效果評(píng)價(jià)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年10月在本院外科行乳腺癌根治術(shù)的患者42例，按手術(shù)順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=22）， 患者均為女性。其中，對(duì)照組20例，年齡30～64歲，平均年齡（46.32±5.26）歲;病理類(lèi)型：鱗癌3例，腺癌3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例 ，乳頭狀癌4例，髓樣癌1例，腺樣囊性癌2例;分期（TNM）：Ⅱ期11例，Ⅲ期9例;平均BMI（身體 質(zhì)量指數(shù)）（28.15±2.38）kg/m2。觀察組22例，年齡31～65歲，平均年齡（46.78±5.56）歲;病理類(lèi)型：鱗癌4例，腺癌4例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，乳頭狀癌3例，髓樣癌2例，腺樣囊性癌1例;分期（TNM）：Ⅱ期12例，Ⅲ期10例;平均BMI（28.22±2.43）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理組織學(xué)診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌，接受改良根治術(shù)且具有術(shù)后上肢淋巴水腫高危發(fā)病因素者;2）患者雙上肢術(shù)前評(píng)估無(wú)水腫，同一部位周徑測(cè)量差異<0.5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前胸部放射治療史、上肢外傷史，頸部外傷或感染和手術(shù)史，或入院時(shí)上肢已經(jīng)存在水腫者;2）行同期雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)患者。兩組基線(xiàn)資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)引流護(hù)理，指導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)患者行傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉[4]：1）術(shù)后24h開(kāi)始活動(dòng)術(shù)側(cè)手指、腕部和肘部，每日早、中、晚各1次;2）術(shù)后1～3d，做屈腕、屈肘和伸臂動(dòng)作，3次/d，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng);3）術(shù)后4～7d，開(kāi)始增加術(shù)側(cè)肢體整體的伸屈活動(dòng)，3次/d，10min/次，以患側(cè)手指可觸及對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵為佳;4）術(shù)后1周，增加肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括上肢旋轉(zhuǎn)、拉繩、手指爬墻上移和上肢后伸訓(xùn)練，3～4次/周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)引流和功能鍛煉基礎(chǔ)上實(shí)施手法按摩配合不同體位墊的護(hù)理干預(yù)：1）手法按摩護(hù)理：自患者術(shù)后24h開(kāi)始實(shí)施手法按摩護(hù)理干預(yù)，按摩時(shí)護(hù)士以手掌大小魚(yú)際和手指為發(fā)力點(diǎn)，自患者術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)心端向近心端緩慢、靜止旋轉(zhuǎn)，適度按揉表淺淋巴結(jié)，3次/d，15min/次，以促進(jìn)淋巴引流。術(shù)后第4d起，按摩次數(shù)增加到每隔6h/次，20min/次。2）體位墊使用：患者術(shù)后返回病房，休息和睡眠狀態(tài)時(shí)使用醫(yī)用10°體位薄墊，低處置于患者腋下，前臂放于醫(yī)用軟枕之上，使患者上肢外展與床面呈30°斜坡位，以利于淋巴回流。術(shù)后4～7d，使用醫(yī)用30°斜坡型體位墊，上肢外展45°，前臂墊醫(yī)用軟枕，睡眠狀態(tài)妥善放置使用。術(shù)后1周之后，睡眠或休息時(shí)，使用醫(yī)用45°體位墊，上肢外展90°，前臂墊醫(yī)用軟枕。

1.3 觀察指標(biāo)

1）使用臨床常用周長(zhǎng)測(cè)量方法，依據(jù)患者手術(shù)前后雙側(cè)上臂周徑測(cè)量值差異來(lái)評(píng)估患肢淋巴水腫發(fā)生情況[5-6]，水腫判斷標(biāo)準(zhǔn)：雙上臂測(cè)量周徑無(wú)明顯差異為無(wú)水腫，患側(cè)上肢周徑多于健側(cè)周徑3cm以?xún)?nèi)判斷為輕度水腫;患側(cè)上肢周徑比健側(cè)周徑粗3～6cm者判斷為中度水腫，水腫范圍可波及前臂和手背，影響部分關(guān)節(jié)活動(dòng);患側(cè)上肢粗于健側(cè)6cm以上為重度水腫，水腫波及遠(yuǎn)端到達(dá)手指，嚴(yán)重影響上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。2）疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分[7]（VAS），使用長(zhǎng)約10cm游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛。3）應(yīng)用乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）[8]評(píng)價(jià)乳腺癌根治術(shù)后患者生活自理能力，量表包括5個(gè)維度36個(gè)條目，滿(mǎn)分100分，得分越高說(shuō)明生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后上肢水腫情況對(duì)比

兩組術(shù)前雙側(cè)上臂周徑差值比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;術(shù)后2周和1個(gè)月，兩組雙側(cè)上 臂周徑差值比較差異明顯，觀察組輕度以上水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛及FACTB評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2周和1個(gè)月，觀察組VAS平均評(píng)分明顯低于對(duì)照組;術(shù)后3個(gè)月跟蹤隨訪，觀察組FACTB評(píng)分明顯高于對(duì)照組;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤排名第一，且發(fā)病速度成為世界上增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家之一。目前，外科手術(shù)治療是提高乳腺癌治愈率的主要手段，患者術(shù)后生存期相比于其他惡性腫瘤也相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后5年和10年的生存率分別可達(dá)85.9%和80%[9-10]。相較于延長(zhǎng)生存期，如何提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量也越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是影響其生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一，由于浸潤(rùn)性乳腺癌 手術(shù)切除淋巴結(jié)，破壞了淋巴管的循環(huán)，導(dǎo)致淋巴液回流受阻，富含高蛋白的淋巴液在軟組織中非正常積聚，從而引起上肢和腋窩腫脹、肢體明顯增粗、皮膚潰瘍，甚至出現(xiàn)淋巴管炎。如果遷延不愈，不僅嚴(yán)重影響患者的美觀及日常生活，對(duì)患者的身心健康也造成嚴(yán)重?fù)p害[11]。

相關(guān)專(zhuān)家研究認(rèn)為，接受乳腺癌根治術(shù)的患者中，具有上肢淋巴水腫高危發(fā)病因素患者在術(shù)后發(fā)生容易上肢淋巴水腫者約占20%。通常將發(fā)病年齡60歲以上、腫瘤位于外上及外下象限、TNM分期為Ⅲ期、腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量>5枚者以及術(shù)后接受放療者列為具有上肢淋巴水腫高危發(fā)病因素范圍[12-13]。近年來(lái)的臨床多項(xiàng)研究資料報(bào)道，術(shù)后采取預(yù)防行為干預(yù)，可以有效降低乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率。但是，目前國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的可供醫(yī)護(hù)人員及患者參照?qǐng)?zhí)行的該方面的規(guī)范指導(dǎo)方案。因此，醫(yī)護(hù)人員不斷結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)各種行之有效的相關(guān)預(yù)防行為干預(yù)措施進(jìn)行探索求證[14]。

手法淋巴引流綜合消腫治療是目前治療淋巴水腫安全且有效的保守治療方法。本研究結(jié)果顯示，對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌根治術(shù)患者早期實(shí)施手法按摩配合體位墊干預(yù)，在術(shù)后不同恢復(fù)階段，將上肢固定于不同的外展角度，充分促進(jìn)淋巴引流，達(dá)到綜合消腫的預(yù)防和治療目的，經(jīng)過(guò)干預(yù)，觀察組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率和疼痛情況明顯好于對(duì)照組，觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也明顯好于對(duì)照組。但是，患者出院后的皮膚護(hù)理和功能鍛煉也是必不可少的輔助治療，只有配合使用，才能達(dá)到最佳的療效，這可以作為下一步的研究課題。

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