韋霽蕓 班婷

【摘 要】 抗苗勒管激素（AMH）是由卵巢上發(fā)現(xiàn)的早期竇狀卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白二聚體。AMH的水平與竇卵泡數(shù)量相關(guān)，是評價卵巢儲備的良好指標(biāo)，是預(yù)測卵巢儲備功能和促排卵治療卵巢反應(yīng)性的有效指標(biāo)。多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的女性生殖內(nèi)分泌疾病，常合并肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗等，嚴重威脅女性健康。PCOS分泌過量的AMH，直接影響患者激素水平，誘導(dǎo)PCOS的發(fā)生。現(xiàn)在對AMH與PCOS相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)、臨床特征和鑒別診斷等方面做如下綜述。

【關(guān)鍵詞】? 抗苗勒管激素;多囊卵巢綜合征;內(nèi)分泌指標(biāo);臨床特征;鑒別診斷

Research progress on application of anti-mullerian hormone in polycystic ovary syndrome

Wei Jiyun， Ban Ting*

Hechi People's Hospital Department of Reproductive Medicin， Hechi， Guangxi 547000

[Abstract]? Anti-mullerian hormone （AMH） is a glycoprotein dimer produced by granulosa cells of early sinusoidal follicles found in the ovary. AMH level is related to the number of sinus follicles， which is a good indicator to evaluate ovarian reserve， to predict ovarian reserve function and to promote ovulation in the treatment of ovarian reactivity. Cystic ovary syndrome （PCOS） is the most common female reproductive endocrine diseases， often associated with obesity， metabolic syndrome， insulin resistance and other serious threats to women's health. Excessive AMH secretion of PCOS directly affects the hormone level of patients and induces the occurrence of PCOS. The endocrine index， clinical features and differential diagnosis of AMH and PCOS are summarized as follows.

[Key words]? Anti-mullerian hormone; Polycystic ovary syndrome;Endocrine index; Clinical characteristics; Differential diagnosis

多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的慢性內(nèi)分泌疾病，是一種異質(zhì)性的慢性疾病，它具有嚴重和多樣的臨床后果，包括生殖、代謝和心理疾病，以及惡性腫瘤，目前尚不清楚PCOS的發(fā)病機制。據(jù)報道，育齡婦女中多囊卵巢綜合征的患病率為4%～25%。雖然PCOS的確切病因尚未得到很好的認識，但它是一種荷爾蒙紊亂，伴隨著雄激素的增加和生殖系統(tǒng)功能的降低。事實上，PCOS是一種由遺傳，代謝情況和子宮內(nèi)環(huán)境干擾之間的相互作用引起的多因素疾病。PCOS伴隨著各種并發(fā)癥，包括肥胖、代謝（糖尿病、肥胖和心血管疾病）、美容問題、不孕不育、子宮癌和宮頸癌以及心理障礙。PCOS與胰島素抵抗和高胰島素血癥密切相關(guān)，胰島素作用失調(diào)與PCOS的發(fā)病密切相關(guān)。然而，胰島素抵抗是否是PCOS發(fā)生的原因尚待確定。此外，胰島素抵抗可能導(dǎo)致生殖功能障礙的機制還需要進一步闡明[1]。

抗苗勒管激素（AMH）是由卵巢上顆粒細胞產(chǎn)生的，是一種相對分子質(zhì)量為140×103Da的糖蛋白二聚體，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員，可與生長分化因子、活化素、抑制素等構(gòu)成β家族，并由性腺表達。AMH最初被發(fā)現(xiàn)是因為它在胎兒性別分化中的作用，因為它是由男性睪丸中的Sertoli細胞產(chǎn)生的。當(dāng)卵母細胞與精子受精時，睪丸的Sertoli細胞分泌AMH，導(dǎo)致副腎（Müllerian）導(dǎo)管的退化，并最終形成雄性生殖系統(tǒng)。同時周期女性卵巢上的腔前或早期腔卵泡的顆粒細胞也產(chǎn)生AMH，AMH分泌到血流中，可以收集血液樣本并分析循環(huán)血AMH濃度。多項研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)血AMH濃度是反映竇卵泡群體（AFP）大小的可靠內(nèi)分泌標(biāo)記，AFP與生育力有關(guān)，因此AMH來自竇前卵泡和小竇狀卵泡，可作為卵巢功能的新標(biāo)記，其水平與竇卵泡數(shù)量相關(guān)，是評價卵巢儲備的良好指標(biāo)。AMH的檢測方便精確、血中濃度穩(wěn)定、不受月經(jīng)周期限制。近年來，AMH測定在PCOS疾病中的價值受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，與無排卵的嚴重程度相關(guān)，被認為是預(yù)測卵巢儲備功能和促排卵治療卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)。多囊卵巢綜合征發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，治療也面臨諸多困難。目前國內(nèi)外報道在促排卵治療中，AMH是預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)，但尚缺乏統(tǒng)一的參考值標(biāo)準(zhǔn)。

1 PCOS的心理健康和生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的癥狀降低了女性的生活質(zhì)量，由于這種綜合征引起的變化，使患者經(jīng)歷了抑郁、失望和羞恥，并認為自己是不完美的女性。影響PCOS女性生活質(zhì)量的其他因素包括心理、情感和認知問題。朱望珍等[2]采用Derogatis編制的癥狀自評量表（SCL-90）作為測評工具，對多囊卵巢綜合征患者進行心理狀態(tài)評估，結(jié)果顯示，人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮及恐懼等因子分數(shù)均高于國內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并指出患有PCOS的婦女更易經(jīng)歷抑郁、孤立、焦慮和沮喪等不良情緒，即使在接受醫(yī)療護理的過程中，也可能會感到心理痛苦和生活質(zhì)量下降。

考慮到PCOS婦女的生活經(jīng)歷，許多因素都會影響其生活質(zhì)量，包括生理、心理、情感、社會和認知等方面。由于這種綜合征的發(fā)展，患者的美貌受到肥胖、多毛、脫發(fā)和面部痤瘡的影響。此外，由該疾病導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)和不孕不育損害了其女性意識，使其感到羞愧，并降低其自信心，認為自己不如其他女性。林金芳[3]的研究指出PCOS患者還可能伴有高雄激素血癥，是由于黃體生成激素（LH）分泌亢進或胰島素抵抗所致的高胰島素血癥，患者多具有痤瘡、多毛、脂溢性皮炎、脫發(fā)等高雄的臨床體征。針對多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，應(yīng)采用不同的策略應(yīng)對這種疾病的挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)人員通過了解婦女的經(jīng)歷，加深對該疾病的了解，以更好地提供醫(yī)療服務(wù)，并教育患者如何正確面對疾病，增強其自信心。

2 AMH與PCOS患者內(nèi)分泌指標(biāo)

近年來的多項研究證實，AMH阻滯PCOS患者雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，增加患者體內(nèi)雄激素的水平，高水平的雄激素誘導(dǎo)產(chǎn)生AMH的顆粒細胞和卵泡膜細胞[4]。同時研究發(fā)現(xiàn)，AMH可以抑制患者體內(nèi)雌激素的產(chǎn)生，具體作用機制為AMH抑制患者FSH和LH誘導(dǎo)下的卵巢特異性酶類產(chǎn)生，抑制雌激素的產(chǎn)生[5]。Reshef等回顧性分析134名婦女的臨床資料，根據(jù)AMH將女性分為3組：5～10ng/mL，>10～14ng/mL，>14ng/mL。比較各組間的內(nèi)分泌特征和多囊卵巢綜合征（PCOS）表型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在AMH超高（>10ng/mL）的女性中，PCOS的比例超過97%。此外，AMH>10ng/mL的婦女比AMH 5～10ng/mL的婦女更容易出現(xiàn)多囊卵巢形態(tài)和閉經(jīng)。此外，血清AMH與黃體生成素、總睪酮、硫酸脫氫表雄酮呈正相關(guān)。47%的高雄激素患者血液AMH水平高于10ng/mL，80%的高雄激素患者AMH水平高于14ng/mL[6]。研究發(fā)現(xiàn)，AMH與FSH呈負相關(guān)，一方面FSH降低AMH的啟動子活性，另一方面AMH可以抑制FSH受體miRNA的表達。Tal等對比分析臨床上確診為PCOS患者與不孕的患者的內(nèi)分泌代謝指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的卵泡刺激素（FSH）、AMH、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（INS）、睪酮（T）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）均高于對照組，并且AMH與患者的BMI存在負相關(guān)性[7]。

3 AMH與PCOS鑒別和診斷

徐玲等[8]分析71例PCOS患者的血清抗苗勒管激素（AMH）和其他激素代謝指標(biāo)的臨床水平，通過ROC值，判斷血清抗苗勒管激素（AMH）和其他激素代謝指標(biāo)作為PCOS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的年齡范圍，PCOS患者的AMH臨床水平不同，20～29歲PCOS患者的AMH為8.16mg/L，30～34歲為6.98mg/L，35～39歲為5.65mg/L，AMH可能是PCOS診斷的有效預(yù)測指標(biāo)。AMH與其他激素代謝指標(biāo)聯(lián)合檢測可以提高PCOS診斷的特異性和靈敏度。PCOS患者除了排卵障礙、性激素變化外，也存在代謝紊亂，患者肥胖，并伴隨著高胰島素血癥和胰島素抵抗（IR）。陳倩對97例PCOS患者和90例月經(jīng)正常的婦女進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的總睪酮（T）、黃體生成素（LH）、LH/FSH比值、血糖（FPG）、胰島素（FIN）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、卵泡數(shù)及卵巢體積高于對照組，血清AMH水平與BMI存在差異負相關(guān)性。證實了PCOS患者的代謝紊亂，其原因可能是肥胖及胰島素抵抗影響AMH代謝、降低卵巢儲備，影響卵巢及卵巢顆粒細胞功能。對其作為診斷指標(biāo)的敏感度和特異度經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)用于診斷PCOS時，血清AMH較總睪酮、LH/FSH比值及卵泡數(shù)目有更好的診斷優(yōu)勢。作為診斷指標(biāo)，AMH的影響因素較少，能夠穩(wěn)定反應(yīng)患者的真實水平[9-11]。

4 小結(jié)

綜上所述，PCOS患者血清AMH水平升高，患者經(jīng)常經(jīng)歷抑郁、孤立、焦慮和沮喪等不良情緒，異常的AMH量通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)其他內(nèi)分泌相關(guān)激素，調(diào)控機體代謝水平和正常的生殖內(nèi)分泌活動。AMH與PCOS患者各項指標(biāo)表現(xiàn)出相關(guān)性。目前的研究初步證實，AMH作為PCOS患者的檢測指標(biāo)，其靈敏度和特異度均達到與其他指標(biāo)相同的效果，具有一定的診斷優(yōu)勢。AMH與其他PCOS診斷指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高PCOS檢出的準(zhǔn)確度。初步的研究發(fā)現(xiàn)了AMH作為PCOS診斷的臨床臨界值，但是具體的適用范圍和臨床臨界值還不確定，AMH的臨界值在不同的地理位置和種族是否存在差異還未可知，AMH在PCOS患者異常表達的具體作用機制，及其作為PCOS的診斷指標(biāo)的臨界值和適用范圍還需進一步探究。

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