王瓊芬 王 科 王風(fēng)波 李 讓 王姣姣 李 鈺

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500)

卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是臨床常見的卒中后并發(fā)癥之一，是指卒中恢復(fù)期間，患側(cè)上肢突然出現(xiàn)紅腫、疼痛，肩關(guān)節(jié)疼痛，使手運(yùn)動功能受限的一種疾病[1]。臨床常表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布和損傷區(qū)域的劇烈壓痛，同時并發(fā)痙攣、手指腫脹、感覺障礙、灼燒感、僵硬、發(fā)冷發(fā)熱等癥狀，不利于卒中患者上肢和手功能的恢復(fù)，對患者日常生活能力造成嚴(yán)重影響。目前，卒中后SHS尚無治愈方法，只能在一定程度上改善患者臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后SHS屬中風(fēng)痹證范疇，由久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通引起，可通過針刺活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)改善癥狀[2-3]。2016-01—2018-12，我們應(yīng)用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴治療卒中后SHS 50例，并與綜合康復(fù)訓(xùn)練治療50例對照，觀察對患者血液流變學(xué)及日常生活能力的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]中卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ期為肩部疼痛，同側(cè)手腕活動不利，手指腫脹、發(fā)紅、升溫；Ⅱ期為肩部疼痛、手指腫脹消失，肌肉日漸萎縮，手指活動受限，背側(cè)腕骨連接區(qū)出現(xiàn)堅(jiān)硬的隆凸；Ⅲ期為手指腫脹、肩部疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動永久喪失。中醫(yī)辨證為《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[5]中陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀阻證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；病程≤3個月；意識清楚，生命體征穩(wěn)定；屬卒中后SHSⅠ、Ⅱ期；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦外傷等其他腦部惡性疾病；既往精神病史或嚴(yán)重心理障礙；肩部關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕等引起的肩痛；心、肺、肝、腎等功能障礙；依從性差者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；養(yǎng)老穴周圍嚴(yán)重外傷破損。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不能配合進(jìn)行治療者；無法完成隨訪或病例資料不全者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不得不終止試驗(yàn)者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡40～80歲，平均(61.56±6.04)歲；病程1～3個月，平均(1.76±0.51)個月；原發(fā)?。喝毖宰渲?9例，出血性卒中21例；合并癥：原發(fā)性高血壓22例，2型糖尿病18例，高脂血癥10例；分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例。對照組50例，男29例，女21例；年齡40～78歲，平均(61.27±5.87)歲；病程1～3個月，平均(1.74±0.48)個月；原發(fā)?。喝毖宰渲?0例，出血性卒中20例；合并癥：原發(fā)性高血壓23例，2型糖尿病18例，高脂血癥9例；分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予綜合康復(fù)訓(xùn)練。①保持正確體位：患者坐位時，患側(cè)手部、腕部和肘部支撐于體前擱板，防止患肩脫垂，患側(cè)手關(guān)節(jié)屈曲；仰臥位時，肩胛骨、上肢墊枕支撐，并保持前伸位，上肢外展，腕關(guān)節(jié)背伸，掌心向上，患側(cè)上肢遠(yuǎn)端高于心臟；患側(cè)臥位，患側(cè)肩胛骨、上肢充分前伸，手指伸展，掌心向上。②主動運(yùn)動：鼓勵患者主動進(jìn)行聳肩和肘、腕、手指關(guān)節(jié)活動，并輔助患者訓(xùn)練上舉和抓握。③被動運(yùn)動：醫(yī)護(hù)人員幫助患者活動肩、肘、腕和手關(guān)節(jié)，并用輕柔緩慢的動作輔助患者做雙手交叉運(yùn)動，運(yùn)動過程中不可使患者出現(xiàn)疼痛。每日1次，每次45 min，每周6次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴?；颊咦?，肘關(guān)節(jié)屈曲，手掌面向胸，暴露腕關(guān)節(jié)。用75%酒精對養(yǎng)老穴(尺骨小頭的橈側(cè)緣與尺骨小頭最高點(diǎn)平齊的骨縫周圍1 cm處)進(jìn)行消毒，采用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.32 mm×40 mm)斜刺1 cm，針尖朝肘關(guān)節(jié)，施提插捻轉(zhuǎn)法，出現(xiàn)肘和手指放射痛為止，完成后以同樣的方法針刺另一側(cè)養(yǎng)老穴。每日1 次，每次留針20 min，每5 min行針1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，肝素抗凝后，采用全自動血液流變分析儀(MVIS-2035型，重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測血漿黏度、血小板聚集率、紅細(xì)胞比容。②上肢運(yùn)動功能評價采用簡化 Fugl-Meyer 量表上肢運(yùn)動功能測試部分(U-FMA)[6]，U-FMA 包括7個維度，33個條目，上肢分值66分，分?jǐn)?shù)越高說明運(yùn)動功能越好；上肢疼痛程度評定采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]，共10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈；日常生活能力評定采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評分[8]，分?jǐn)?shù)越高說明日常生活能力越強(qiáng)。③治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL，離心機(jī)3 000 r/min離心分離血漿和血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、一氧化氮(NO)及血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、緩激肽(BK)、P物質(zhì)(SP)水平。④觀察2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，肩部疼痛、手指腫脹消失，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，肌肉萎縮消失；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩部疼痛、手指腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛有所改善，肩部疼痛、手指腫脹略有改善，關(guān)節(jié)活動明顯受限，肌肉萎縮加重；無效：肌肉萎縮明顯加重，肩部疼痛、手指腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等無明顯改善[4]?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

由表2可見，2組治療后血漿黏度、血小板聚集率、紅細(xì)胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后U-FMA、疼痛VAS、MBI評分比較 見表3。

由表3可見，2組治療后U-FMA、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后U-FMA、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后U-FMA、疼痛VAS、MBI評分比較 分，

2.4 2組治療前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比較 見表4。

表4 2組治療前后CGRP、NO、ET-1、BK及SP水平比較

由表4可見，2組治療后CGRP、NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后CGRP、NO水平均高于對照組(P<0.05)，BK、ET-1、SP 水平均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組50例，發(fā)生疼痛2例，紅腫2例，瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對照組50例，發(fā)生疼痛3例，紅腫2例，瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

卒中后SHS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與中樞神經(jīng)損傷、錯誤運(yùn)動方式、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良及血液流通不暢等有關(guān)[9]，尤其是反射性交感神經(jīng)損傷，促使機(jī)體發(fā)生一系列自身免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，與SHS發(fā)病關(guān)系密切。目前，治療SHS尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提倡盡早進(jìn)行綜合治療，臨床以消炎鎮(zhèn)痛、消除水腫的西藥為主。

中醫(yī)學(xué)并無卒中后SHS的病名，認(rèn)為其屬中風(fēng)、偏枯、痹證范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證，以臟氣內(nèi)虛、陰陽失衡為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后發(fā)生后遺癥一般是由于卒中后氣虛血瘀，或陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀阻，或肝腎虧虛，或風(fēng)痰阻絡(luò)。陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀阻證是卒中后SHS患者較為常見證型。《景岳全書·非風(fēng)》曰“凡病此者……先傷五臟之真陰，陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽乏于上，以致陰陽相失……卒然仆倒”。卒中后患者常因肝腎不足，水不涵木出現(xiàn)陰虛陽亢，SHS多發(fā)生于卒中恢復(fù)期，此時患者不僅陰虛陽亢，且久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通則痛，加上風(fēng)寒侵入，加重經(jīng)絡(luò)阻滯，偏癱局部氣血運(yùn)行不暢，致筋肉失養(yǎng)，肌肉萎縮，活動受限；手指、腕部水腫是因“血不利則為水”[10-11]。因此，治療原則為平衡陰陽，補(bǔ)氣活血，通絡(luò)止痛。

綜合康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療卒中后SHS常用的一種訓(xùn)練方式，患者進(jìn)行聳肩和肘、腕、手指關(guān)節(jié)等主動活動時可增強(qiáng)肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，加速靜脈和淋巴回流，減輕組織水腫，而被動運(yùn)動同樣具有促進(jìn)局部血液流通，改善肌肉氣血不足，防止肌肉粘連和瘢痕化，促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮的作用[12]。針刺療法具有形神兼治的功效[13]。養(yǎng)老穴是手太陽小腸經(jīng)郄穴，是經(jīng)氣深聚之處，主治經(jīng)絡(luò)循行部位及對應(yīng)臟腑病癥，具有通絡(luò)止痛作用[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽經(jīng)郄穴多治急性疼痛，而養(yǎng)老穴為陽經(jīng)郄穴，且位于卒中后SHS的發(fā)病部位，因此針刺此穴可激發(fā)經(jīng)氣，疏通局部氣血，從而改善上肢運(yùn)動障礙，緩解疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺可改善局部血液循環(huán)，增加血流量，同時緩解缺血造成的低氧狀態(tài)，從而促進(jìn)功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，提示綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴治療卒中后SHS療效顯著，與劉英姣等[16]研究結(jié)果相似。

血漿黏度主要反映血漿中含有高分子量的不對稱蛋白質(zhì)水平，血漿黏度越高說明全血黏度越高[17]。血小板聚集率可反映血小板聚集程度，血小板聚集率越高說明血小板聚集性越強(qiáng)[18]。紅細(xì)胞比容是影響血液黏度的主要因素，紅細(xì)胞比容越高說明血液黏度越高。卒中后交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，神經(jīng)末梢血流驟增易引發(fā)血管痙攣，造成局部血液循環(huán)受阻，血液中的血小板、蛋白質(zhì)在血液循環(huán)障礙處凝集，血小板主要作用為促進(jìn)血液凝集，而血液凝集的本質(zhì)為紅細(xì)胞相互連接，因此紅細(xì)胞比容增加，血液黏度增加；血漿中的主要成分為蛋白質(zhì)，因此蛋白質(zhì)凝集增加血漿黏度，對血液循環(huán)造成不良影響，形成惡性循環(huán)。因此血漿黏度、血小板聚集率、紅細(xì)胞比容水平升高則表示血液瘀滯，運(yùn)行不暢[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血漿黏度、血小板聚集率、紅細(xì)胞比容均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴治療卒中后SHS可改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏度，促進(jìn)血液循環(huán)。

卒中后SHS患者常存在上肢運(yùn)動功能障礙、疼痛癥狀，嚴(yán)重影響日常生活能力，而U-FMA、疼痛VAS、MBI評分分別是臨床用來評估上肢功能、疼痛及生活質(zhì)量的常用方法，U-FMA、MBI評分越高說明上肢運(yùn)動功能越好，生活能力越高，疼痛VAS越高說明疼痛越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，2組治療后U-FMA、MBI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VSA較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后U-FMA、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，疼痛VSA低于對照組(P<0.05)。提示綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴能緩解疼痛，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

CGRP為一種生物活性肽，廣泛存在于機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，具有選擇性舒張血管、增加血流灌注的作用[20]。NO水平可反映血管舒張功能，水平越高則說明血管舒張性越好，組織灌注量越好。ET-1水平可反映血管收縮功能，高水平的ET-1可導(dǎo)致血管劇烈收縮，加重神經(jīng)元缺血缺氧，故其水平降低提示血管功能好轉(zhuǎn)[21]。BK為神經(jīng)元敏感性指標(biāo)，可激活痛覺感受器，加重疼痛程度[22]。SP廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)中，可正向參與痛覺調(diào)控，水平越高疼痛越劇烈[23]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后CGRP、NO水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后CGRP、NO水平均高于對照組(P<0.05)，ET-1、BK、SP 水平均低于對照組(P<0.05)。提示綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴可擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)。其機(jī)制可能是針刺養(yǎng)老穴興奮大腦皮層，加速血液循環(huán)，激活破損腦細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[24]。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺養(yǎng)老穴治療卒中后SHS陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀阻證療效顯著，可改善血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解疼痛，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，提高日常生活能力，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。