梁志恒 李運倫 張 磊 魏秀娟

(山東中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，山東 濟南 250014)

擴張型心肌病(以下簡稱擴心病)是以心腔擴大和收縮功能下降等為特征的復合型心肌病，屬于心血管常見病，可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、血栓栓塞、傳導系統(tǒng)異常，甚至出現(xiàn)猝死，預后差，有報道稱擴心病52個月病死率約為42.24%[1]。近年來，擴心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但由于其病因病機尚未完全明確，西醫(yī)缺乏特異性療法，治療主要停留在糾正心力衰竭、改善心律失常、防治栓塞、預防猝死等對癥治療階段。中醫(yī)根據(jù)其獨特的理論，在擴心病的治療中具有明顯優(yōu)勢，在改善患者臨床癥狀及提高生活質量方面療效顯著[2]。層次分析法是指將被多因素所影響的問題進行系統(tǒng)層次化的決策方法，是將半定性半定量的復雜問題轉化為定量計算的有效方法[3]。中醫(yī)學是一門復雜的系統(tǒng)科學，將層次分析法用于中醫(yī)學研究，可以有效避免單純定性處理問題時主觀性太強的弊端，通過定性與定量的有機結合，可使之更加規(guī)范化、科學化[4]。目前，國內已有將層次分析法用于中醫(yī)證候及病因學等方面研究的相關報道[5-7]。為進一步提高擴心病的療效，運用層次分析法進行擴心病的中醫(yī)病因學研究，構建其層次分析模型，可從整體結構上對其病因進行把握，為臨床治療提供一定的參考。

1 中醫(yī)病因學與層次分析法

中醫(yī)病因學是一個不斷發(fā)展的學科，從《素問·調經(jīng)論》中“夫邪之所生也,或生于陰,或生于陽。其生于陽者,得之風雨寒暑。其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”的論述，到東漢張仲景《金匱要略》首篇中“千般疢難，不越三條”，再到宋代陳無擇提出的“三因致病”學說，明末清初吳又可提出的“癘氣”致病學說，最后到現(xiàn)代中醫(yī)學者結合最新醫(yī)學研究進展對現(xiàn)代病因學系統(tǒng)的歸納和豐富，中醫(yī)病因體系一直在不斷發(fā)展，內容也日漸完善，涉及自然因素、生活因素、情志因素、體質因素、內生因素及其他因素等多方面內容，各因素間相互關聯(lián)，形成了復雜的病因系統(tǒng)。將層次分析法應用于中醫(yī)病因學，就是將由相互關聯(lián)、錯綜復雜的多因素組成的復雜決策問題進行系統(tǒng)層次化，形成層次分析模型，并通過一系列定量計算，最終得出各病因的相對重要性排序，從而為臨床辨證施治、審因論治提供依據(jù)。

2 擴心病的病因研究

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對擴心病的認識 中華醫(yī)學會心血管病學分會與中國心肌炎心肌病協(xié)作組聯(lián)合制訂的擴心病診斷標準為具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：①左心室舒張末內徑女性>5 cm，男性>5.5 cm；②左室射血分數(shù)<45%，左室短軸縮短率<25%；③發(fā)病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病[8]。但現(xiàn)代醫(yī)學對擴心病的病因尚未完全闡明，目前國內外普遍認為與病毒感染、自身免疫、遺傳性因素等因素有關。有研究證實擴心病患者血清中存在腸道病毒、流感病毒、腺病毒、人類免疫缺陷病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒及肝炎病毒等[9-10]。并有學者認為，原發(fā)性擴心病和病毒性心肌炎是同一病理過程的不同發(fā)展階段，病毒抗原進入人體后誘發(fā)自身免疫反應，可造成心肌損傷，心室擴大[11]。一項針對擴心病病因調查的結果顯示，61.46%患者至少有1種病毒檢測陽性,68.77%患者至少有1項抗心肌抗體，說明抗心肌抗體與病毒感染具有顯著相關性[12]，其中抗腺嘌呤核苷酸易位酶(ANT)抗體通過干擾腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)的轉運,擾亂心肌細胞能量供給，損害心肌功能，同時能引起心肌細胞鈣離子超負荷，導致心肌細胞的毒性損傷[13]。此外，細胞免疫異常、基因突變、遺傳因素、環(huán)境因素等也均與擴心病發(fā)生有一定關系[14-16]。

2.2 擴心病的中醫(yī)病名 中醫(yī)學并無擴心病病名，但古籍中許多病證的論述均與擴心病的心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫、乏力等臨床癥狀相吻合。如《靈樞·脹論》載：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄端貑枴け哉摗诽岬叫乇孕耐床〉呐R床表現(xiàn)為：“煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄督饏T要略》論述心水病的特點為“心下堅，大如盤，邊如旋杯”，與擴心病心體脹大的特點相合，“身重而少氣，不得臥”的癥狀，也與擴心病引發(fā)心力衰竭的典型癥狀一致。因此，可將擴心病歸屬為心脹、心悸、怔忡、喘證、胸痹、心水等病證范疇。

2.3 古代中醫(yī)家對擴心病病因的認識 古代文獻中對擴心病的病因多有記載?！鹅`樞·本臟》中提到：“心大則憂，不能傷，易傷于邪?！薄鹅`樞·脹論》言：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也?！薄端貑枴け哉摗费?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。隋·巢元方在《諸病源候論·心痛病諸候》提到:“心痛者,風冷邪氣乘于心也?！薄靶耐炊荒茱嬍痴?，積冷在內，客于脾而乘心絡故也”。金·成無己在《傷寒明理論》中指出：“心悸之由，不越兩種，一者氣虛也,二者停飲也?！鼻濉び鞑凇夺t(yī)門法律·中寒門》指出：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》載:“所脹之位各異?；蛞驖褚蛴粢蚝驘嵋驓庖蜓蚍e因蟲,皆可為脹。”清·唐宗?！堆C論·怔忡》亦指出：“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳不安?！备鞔t(yī)家從不同方面對擴心病的病因進行論述。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)家對擴心病病因的認識 羅陸一教授認為，擴心病多為元氣虧虛，邪毒乘虛內傳于心，日久心氣耗散，心體脹大，病位在心，累及肺、脾、腎三臟。心病及肺，肺失肅降，治節(jié)失司，失于通調水道，肺郁生水，可見胸悶、憋喘、水腫等癥狀；脾為氣血生化之源，水液上升下達輸布之樞機，母病及子，脾失健運，水津不布，釀生痰濕，氣血不生，心脈失養(yǎng)，虛火內熾,可出現(xiàn)脘腹脹滿、心悸、心煩不寐、食欲下降、便溏等癥狀；心陽久傷必耗腎陽，腎陽衰憊，腎脈瘀阻，腎失開闔，而見咳喘不能平臥，尿少水腫，頭暈耳鳴，腰腿痠軟，面目黧黑，甚而肢冷，水液不能蒸騰氣化，陽虛水犯，心血瘀阻，水飲凌心射肺，可見憋喘、端坐呼吸，夜間尤甚，尿少水腫，陽虛無以運血以達清竅，則可見頭昏、黑矇，陽虛甚，陰陽離絕，則見猝死[17]。張磊等[18]從水火失濟論治擴心病，認為心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，心陽被遏，水火失濟，則水泛高位，凌心射肺，見氣短、心煩、臥不安，表現(xiàn)為心脹之寒證。張道亮教授認為，擴心病多為稟賦不足,加之外感六淫、邪毒、飲食失宜、勞倦等影響所致，為本虛標實、因虛致實之證，以心氣、心陽衰弱或氣陰兩虛為本，痰、水、瘀等為標[19]。譚元生等[20]認為，稟賦不足或久病導致正氣不足是擴心病發(fā)病的先決條件，正氣不足，衛(wèi)氣失固于外,營氣失守于中,六淫邪毒則乘虛傳脈舍心。張琪教授認為，擴心病是邪毒久蘊，耗傷氣陰，陽氣虛衰，血運不暢，血不利則為水，血瘀水停而發(fā)，平素以虛為主，發(fā)作期以實為主[21]。

3 擴心病中醫(yī)病因層次分析模型的初步構建

3.1 構建原理 層次分析法的應用步驟為將復雜的問題系統(tǒng)層次化，形成層次分析模型，逐層構建兩兩比較判斷矩陣，采用Satty評分法對矩陣中各關聯(lián)因素間的相對重要性進行評分，最后通過一系列定量計算得出判斷矩陣的最大特征根及各因素對應的特征向量，從而確定各因素的相對權重值排序。層次分析模型的構建是運用層次分析法的首要步驟，所謂層次化即是根據(jù)研究的目標和性質，將問題分解為不同的因素，并根據(jù)各因素之間的相關性和從屬關系，將其按若干層次進行排布，形成一個由多層次多因素組成的分析模型。模型一般分為3層，最高層又稱目標層，為本次分析要達到的目的；中間層即為準則層，代表與實現(xiàn)目標或導致結果產(chǎn)生相關的準則或策略等；最底層稱為因素層，是為解決目標問題而采用的具體因素、措施、方案和政策等。

3.2 構建方法

3.2.1 文獻檢索 通過檢索中國知識基礎設施工程(CNKI)數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，對2010—2019年10年間的415篇與擴心病中醫(yī)診療相關的文獻進行分析，提取其中的病因及危險因素等資料，結合現(xiàn)代醫(yī)家對擴心病病因的認識，總共得到包括六淫、邪毒、先天稟賦、體弱、他病傳變、胎產(chǎn)、性別、藥邪、肥胖、七情、飲食、勞逸、瘀毒、瘀血、痰濁及水飲16項中醫(yī)病因及危險因素，形成條目池，多次組織專家論證，結合專家意見，初步構建擴心病中醫(yī)病因層次分析模型。

3.2.2 臨床調查 經(jīng)文獻分析及專家咨詢后，形成了擴心病中醫(yī)病因層次分析的初步模型，進而通過對2018—2019年2年間就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的94例擴心病患者的個人史、家族史及發(fā)病誘因進行調查，對模型內容進行臨床驗證及優(yōu)化。其中男41例，女53例，33例有吸煙史，29例有飲酒史，且吸煙史與飲酒史常相伴存在，27例因外邪內侵誘發(fā)或導致病情加重，24例因過勞引起病情加重，2例因連續(xù)熬夜誘發(fā)，24例嗜食肥甘，10例肥胖，6例素體虛弱，7例因情志失調誘發(fā)，3例有病毒性心肌炎病史，1例妊娠后患病，1例有明確擴心病家族史。本次臨床調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者存在多種病因并存的情況，初步模型內容在臨床調查中均得到很好的體現(xiàn)。臨床病例的統(tǒng)計分析表明自然因素是擴心病的重要病因，其中患者多由感受寒邪而誘發(fā)加重，在氣溫驟然降低的季節(jié)交替時入院患者明顯增加；調查中有1例患者有擴心病家族史，提示先天稟賦應被考慮在內；在其他因素中，素體虛弱是患病的重要病理基礎，他病傳變?yōu)閿U心病也是不可忽視的病因，應該受到足夠重視；在生活因素中，情志和過勞病因占據(jù)較重位置，吸煙、飲酒史是擴心病的常見危險因素。結合臨床調查結果，優(yōu)化和完善擴心病中醫(yī)病因層次分析法模型內容，見圖1。

圖1 擴心病中醫(yī)病因層次分析模型

3.3 模型內容

3.3.1 目標層 構建擴心病中醫(yī)病因層次分析模型的目標即為系統(tǒng)掌握擴心病的病因及危險因素，確定各病因的重要性排序，以指導臨床決策，提高臨床審因論治的準確性。

3.3.2 準則層和因素層 將擴心病的中醫(yī)病因及危險因素分為5個準則層及若干因素層進行分析，準則層包括自然因素、家族史、生活因素、繼發(fā)因素及其他因素5個方面。

3.3.2.1 自然因素 自然因素主要包括六淫及邪毒。外感六淫邪氣是擴心病的重要誘發(fā)因素，脈痹不已，復感風寒濕邪，內舍于心，痹阻血脈，可出現(xiàn)心悸、憋喘等癥狀，伴見惡寒畏風、鼻流清涕、頭項強痛等外感表證。清·費伯雄《醫(yī)醇剩義·脹》中也提到：“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也?！毙臑殛栔兄枺幮耙滓u陽位，寒邪侵心，損及心氣、心陽則氣短，心陽受損，無以下煦腎水，腎水上犯，火被水克則心煩，心腎不交故臥不安。風善行數(shù)變，心氣虛時風邪內犯心府則可出現(xiàn)心中悸動不安。邪毒內侵是擴心病的病因之一，現(xiàn)代醫(yī)學研究證實病毒感染是發(fā)生擴心病的重要原因,而病毒感染與中醫(yī)學的邪毒外侵致病類似。清·陳平伯《外感溫熱篇》載：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！睖匦盀橥飧行岸镜囊环N，溫邪上犯，未從外解，又未循經(jīng)下傳，反而逆?zhèn)餍陌膫臍?、心陰，出現(xiàn)心痛。清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·論心病治法》言：“有心臟為傳染之毒菌充塞以至于麻痹者。”論及傳染之毒菌可以導致心臟麻痹，心臟麻痹類似于心水病，毒菌也屬于邪毒的一種，邪毒侵心，耗傷心之正氣，折傷心陽，陽化氣不及，則陰成形太過，陽氣不足，陰液不能正常輸布，而生成痰濁、瘀血、水飲充斥心間，則心體脹大，臨床上可無明顯癥狀，或心悸、乏力、氣短、胸悶、胸痛，或因邪毒留戀見煩熱、肌肉痠痛、口苦尿赤、腹脹等癥。

3.3.2.2 家族史 家族史主要包括先天稟賦。傳統(tǒng)中醫(yī)學病因體系中沒有家族史的概念，因擴心病病例多呈散發(fā)，中醫(yī)對擴心病的家族聚集性也認識不足。隨著現(xiàn)代流行病學的發(fā)展，具有擴心病家族史的人群被證實患該病的風險更大。國外報道顯示，25%～30%的擴心病為家族性[22],國內研究也顯示家族性擴心病占全部擴心病病例的8.8%[23]，明顯小于國外研究，分析可能與人群差異、漏診、部分家族成員年齡因素尚未表現(xiàn)出心臟擴大有關。明·張景岳在《類經(jīng)》中指出:“夫人生器質，既稟于有生之初,則具一定之數(shù),似不可以人力強者?！豹M義的先天稟賦可理解為具有該病臨床易感性的遺傳基因。先天稟賦可以單獨致病，也可作為一個致病因素，獲得性擴心病就是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果，將家族史和先天稟賦考慮在內是對擴心病中醫(yī)病因內容的完善?，F(xiàn)代基因測序技術可以幫助檢測擴心病患者的基因。但除進行遺傳標志物檢測外，家族性擴心病還可從以下方面進行判斷：①一個家族系中≥2例擴心病患者；②在擴心病患者的一級親屬中有尸檢證實為擴心病，或有<50歲的不明原因猝死者(存在二者之一即可診斷)。

3.3.2.3 生活因素 生活因素包括七情、飲食及勞逸。七情是臟腑精氣化生表現(xiàn)于外的形式，是人體對外界的變化做出的應答。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》言:“總之七情之由作心痛,七情失調可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)心痛?！毙臑槲迮K六腑之大主，悲哀愁憂則心動，故七情皆可影響心之生理功能。情志過極，損及五臟精氣運行，氣滯血瘀，心脈痹阻而出現(xiàn)胸痹心痛，臨床調查也顯示憤怒是導致擴心病加重的常見原因。飲食失宜，過食肥甘滋膩之品，困脾釀生痰濕，阻于脈道，發(fā)于本病。煙之辛熱，酒之濕熱，皆可耗傷心之氣陰，現(xiàn)代醫(yī)學研究也證實吸煙是擴心病合并冠狀動脈微血管病的危險因素[24]。過勞是擴心病的重要誘因，勞逸適度則氣血條暢，過勞則耗氣傷血，即所謂“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋”(《素問·宣明五氣》)。現(xiàn)代人的工作生活壓力大，熬夜現(xiàn)象普遍，可耗傷陰液，進一步耗傷心陰，故應該被考慮在內。《素問·生氣通天論》言：“味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑;味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡。”飲食失宜，五味偏嗜太過，也會造成臟氣偏盛，引起五臟陰陽失衡，損傷臟體，誘發(fā)擴心病。

3.3.2.4 繼發(fā)因素 繼發(fā)因素既為疾病的病理產(chǎn)物，又是導致疾病進展的因素。擴心病的繼發(fā)因素包括瘀血、痰濁、水飲、瘀毒四類。久病入絡，氣機失調，營衛(wèi)運行不暢，瘀血內生發(fā)為脹病，內停于心，則為心脹病?，F(xiàn)代研究也證實，擴心病患者心腔內可見附壁血栓，可佐證瘀血是擴心病的重要病理產(chǎn)物。母病及子，心病日久損傷脾陽，脾失健運，聚濕生痰，痰濁阻于心脈。血不利則為水，擴心病后期心腎陽虛，心脈瘀滯，陽虛水液無以蒸騰氣化，津液輸布失常，水溢脈外，可見雙下肢水腫、胸腹水、少尿等水飲內停之癥，水飲凌心射肺則咳逆倚息不得臥。張仲景提到“無邪不有毒”，瘀血久踞脈道，日久化熱，熱聚化毒，變生瘀毒致病，或素體虛弱，邪毒內侵，折傷心氣、心陽，血運不暢，毒與血結，化生瘀毒。陳可翼院士團隊研究發(fā)現(xiàn)，采用活血化瘀和清熱解毒藥聯(lián)用治療胸痹心痛病取得的效果遠遠優(yōu)于單獨使用二者[25]，故將瘀毒致病理論引入到擴心病的中醫(yī)病因中可以很好地開拓其臨床治療的思路。

3.3.2.5 其他因素 其他因素包括體弱、他病傳變、藥邪、性別、胎產(chǎn)及肥胖。陸曙等[26]認為，擴心病患者多有正氣不足的表現(xiàn)，素體虛弱、免疫力低下、心氣不足、心陽不足等是擴心病的患病基礎。本次臨床調查也證實擴心病患者多體弱多病?，F(xiàn)代研究表明，異常抗心肌抗體的產(chǎn)生是心肌損傷的關鍵原因，以中醫(yī)思維考慮西醫(yī)免疫系統(tǒng)即為中醫(yī)所講正氣抗邪機制，免疫系統(tǒng)異常多與素體虛弱、正氣不足有關，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。藥邪是導致擴心病的重要原因，《傷寒論》有言“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸”，太陽病汗下不當、少陽病誤用汗吐下之法，用藥不當，藥邪侵心可出現(xiàn)心悸等癥狀?，F(xiàn)代研究也證明，蒽環(huán)類化療藥、部分抗腫瘤分子靶向治療藥均可損傷心肌細胞導致擴心病[27]。他病傳變亦為擴心病的病因，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到傷寒溫病若治療不及時，可由心悸亢進而轉為心臟麻痹?，F(xiàn)代研究證實，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病等均可導致繼發(fā)性擴心病，原發(fā)性擴心病和病毒性心肌炎可能是同一病理過程的不同發(fā)展階段，病毒性心肌炎演變所致的擴心病常為免疫性擴心病[28]。故臨床實踐中對因心力衰竭和心室擴大初診的患者，當病程>3個月時，應詢問病毒感染病史，檢測其病毒和抗心肌抗體。有研究表明，性別因素在擴心病的發(fā)病人群中也具有突出特征，以男性多見，男性患者人數(shù)約為女性患者人數(shù)的2.5倍[29]。但本臨床調查并未體現(xiàn)出如此差異，可能與調查例數(shù)少及患者就診意愿情況有關。中醫(yī)學認為，肥胖患者血液多處于濃、黏、聚、凝的狀態(tài)，屬于氣虛痰濕之體，痰瘀互結，進而易出現(xiàn)胸痹心痛的癥狀[30]。清·陳士鐸《石室秘錄》言:“產(chǎn)婦感水腫,以致面浮,手足浮,心脹者,不治之癥也,然而此浮非水氣也,乃虛氣作浮耳?！眿D人妊娠產(chǎn)后，一身氣血皆虛，心氣虛,運血無力,心血瘀阻,脾腎陽虛,失于運化，水液內停，水飲凌心射肺,發(fā)為本病。

4 結 語

擴心病的中醫(yī)病因屬于多因素的復雜系統(tǒng)問題，本研究探索將層次分析法用于擴心病中醫(yī)病因學的研究中，并初步構建了擴心病中醫(yī)病因的層次分析模型，包括5個準則層及16個因素。擴心病中醫(yī)病因層次分析模型可作為臨床醫(yī)師進行辨證求因的有效工具，幫助患者自檢病因，避免遺漏。后續(xù)我們將進行德爾菲法專家問卷調查，進一步咨詢中醫(yī)心血管領域的專家，刪減和完善模型內容，根據(jù)專家評分進行定量計算，得出擴心病中醫(yī)病因及危險因素的相對權重總排序，以期能夠系統(tǒng)地體現(xiàn)出擴心病的中醫(yī)病因學內容，得出擴心病的主要致病因素，從而在臨床上有的放矢地針對病因對擴心病進行防治。