雷 震,沈 煒,查 丹,季家紅,劉 陽

(1.空軍特色醫(yī)學中心門診部,北京 100142；2.軍委后勤保障部衛(wèi)生局,北京 100853)

2017年國家衛(wèi)生健康委員會深入貫徹醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”，并開展規(guī)范醫(yī)療服務行為“三合理”(合理用藥、合理檢查、合理診療)專項整治活動，進一步促進規(guī)范診療行為。2018—2019年全軍開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)領域清理整治和整肅治理活動，明確5個方面25個問題方向。在此背景下，筆者一行13人調(diào)查6所三級甲等軍隊醫(yī)院的醫(yī)療行業(yè)清理整治情況。通過調(diào)查筆者認為，為了維護傷病員的切身利益和軍隊醫(yī)院的長期發(fā)展，醫(yī)院行風建設與軍隊醫(yī)院履行使命保障打贏、維護醫(yī)務人員救死扶傷形象、營造良好醫(yī)療行業(yè)風氣、構建和諧醫(yī)患關系密切相關，筆者在文中探討存在的重點問題，并對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領導提出對策和建議[1]。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象調(diào)查的6所軍隊醫(yī)院中包含5所綜合性醫(yī)院和1所專科醫(yī)院； 5所綜合醫(yī)院開設床位在515張在3 352張之間,?？漆t(yī)院開設椅位280張，病床144張。設備總價值在13 383萬至148 630萬元之間，年門急診量25萬～387萬人次，出院量0.7萬～14.85萬人次，手術量0.35萬～8.7萬例次(表1)。

表1 調(diào)查醫(yī)院規(guī)模實力

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 專家征詢 組織3所軍隊三級甲等醫(yī)院資深的醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)學工程、藥事管理、醫(yī)院審計18名專家進行頭腦風暴和專家咨詢，全面剖析軍隊醫(yī)院為部隊服務、醫(yī)療護理、科研教學、人力資源、財務審計、采購供應等有關制度，設計調(diào)查方案和路徑，確定每所醫(yī)院調(diào)查時間為2天。

1.2.2 調(diào)查人員 抽調(diào)12名長期在三級甲等醫(yī)院工作的人員，按專業(yè)劃分包括醫(yī)院管理3人，衛(wèi)生經(jīng)濟和財務各1人，審計1人，醫(yī)學工程2人，藥學管理和合理用藥各1人，病案管理1人，信息化工程師1人。調(diào)查人員均從事本專業(yè)工作10年以上，年齡34～53歲之間，平均42.16±10.84歲。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 采取復習文獻、聽取匯報、座談交流、查閱資料、問卷調(diào)查、信息篩查、現(xiàn)場核查、公布舉報電話等方法，調(diào)查為部隊服務，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)德醫(yī)風，科研學術，經(jīng)費預算和執(zhí)行，藥品采購，合理用藥，設備耗材試劑采購、使用、管理、維修和報廢經(jīng)費使用情況等。

1.2.4 調(diào)查準備 調(diào)查組在出發(fā)前復習《軍隊醫(yī)院管理規(guī)定》《高值醫(yī)學耗材集中采購工作規(guī)范》《醫(yī)院醫(yī)療器械管理規(guī)定》《軍隊藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》等涉財涉物、具有管理風險的國家軍隊制度法規(guī)，包括為部隊服務、行管安全、科研誠信、藥材管理、績效津貼、財務審計、合作項目、信息化建設等31項法律法規(guī)和規(guī)章制度。

1.2.5 調(diào)查問卷 調(diào)查組使用空后衛(wèi)生局設計的《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理情況調(diào)查問卷》(體系部隊官兵版)和《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整肅治理情況調(diào)查問卷》(醫(yī)務人員版)，體系部隊官兵版問卷有17個選擇題和1個問答題，每所醫(yī)院發(fā)放15份，共發(fā)放問卷90份，收回有效問卷74份，有效回收率82%。醫(yī)務人員版有34個選擇題和1個問答題，每所醫(yī)院發(fā)放10份，共60份，共收回有效問卷60份，有效回收率100%。

2 結果與分析

調(diào)查組調(diào)查6所醫(yī)院的姓軍為戰(zhàn)、醫(yī)療質(zhì)量、管理機制、藥材采供、財經(jīng)管理等5個一級指標，25個二級指標，134個調(diào)查點，每所醫(yī)院的問題數(shù)量在35～53之間，藥材采購和管理機制方面問題最多，姓軍為戰(zhàn)和財經(jīng)管理最少(表2)。

表2 調(diào)查醫(yī)院問題數(shù)目(條)

2.1 姓軍為戰(zhàn)方面此類問題最少，各醫(yī)院都能執(zhí)行“六個零，五優(yōu)先”，兌現(xiàn)為部隊服務承諾，傷病員滿意度達到95%以上。C醫(yī)院軍人診區(qū)設置11個出診?？?，抽血化驗、超聲心電圖等檢查，為傷病員提供一站式服務[2]。各醫(yī)療機構尚待改進的包括應急拉動流程、會議紀要、服務模式創(chuàng)新等方面。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量方面調(diào)查組抽查每家醫(yī)院的30名醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)療文書簽字、三級查房和會診質(zhì)量，隨機抽查120份檢查申請單、143份輔診報告、9類知情同意書、醫(yī)療技術監(jiān)管和醫(yī)療風險防控等。調(diào)查組認為，各醫(yī)院都非常重視依法執(zhí)業(yè)、落實18項核心制度，認真組織病例討論，病情告知書完整，會診及時率均在92%以上。問題主要包括病歷首頁填寫有漏項漏報現(xiàn)象，病歷中有漏記搶救記錄、危急值現(xiàn)象，死亡病例討論未認真分析原因等。

2.3 制度機制方面重點調(diào)查醫(yī)院機構設置、制度流程、執(zhí)行監(jiān)管等醫(yī)院管理機制中是否存在的廉潔風險防控環(huán)節(jié)和風險點，界定風險等級。

調(diào)查組一致認為各醫(yī)院機構設置較完整，制度齊全、流程明確。但個別規(guī)章制度和業(yè)務流程需要依據(jù)最新要求進行修訂，監(jiān)督管理尚需完善，4所醫(yī)院無集中采購中心，5所醫(yī)院采購制度流程不符合最新采購管理和評審制度要求等[3]。

2.4 招標采購管理本次調(diào)查的重點是查看醫(yī)院招標采購的制度機制是否完整完善，運行是否合規(guī)。調(diào)查組中1人調(diào)查制度流程，1人審計紀檢，2人調(diào)查設備耗材，1人調(diào)查藥品制劑，1人調(diào)查其他采購。主要調(diào)查采購機構、招標方式、采購管理、管理制度、組織管理、招標管理、維修報廢、物資管理系統(tǒng)等制度機制運行情況，從調(diào)查情況看，各醫(yī)院制度完整，職責明確，流程清晰，設備器械委員會能夠發(fā)揮集體研究集體決策的作用，但是，4所未設立集中采購中心的醫(yī)院，藥品采購由藥劑科負責，設備耗材采購由醫(yī)學工程科負責，信息化建設采購由信息科負責，該模式存在一定爭議，存在一定合規(guī)風險，未實現(xiàn)采管分離，C醫(yī)院委托第三方采購模式，但是在競爭性談判、單一來源或臨時采購方式上不適用。

2.5 藥材采供方面重點查閱器械委員會和藥事委員會組織構架、會議記錄、庫房賬目、監(jiān)管制度、防統(tǒng)方軟件部署、藥品臨時采購等情況。調(diào)查組認為各醫(yī)院在藥材引進論證把關、藥材采購入庫工作規(guī)范、藥材臨床供應保障到位、制度和組織構架完整，器械委員會和藥事委員會履行基本職能，耗材管理做到逐月盤庫對賬,及時調(diào)整目錄，控制臨采，配置防統(tǒng)方軟件，調(diào)查組使用醫(yī)院藥品保障及合理醫(yī)療監(jiān)測系統(tǒng)(Rbase)，抽查2018年600張?zhí)幏胶?5份住院病歷，比較不合格處方、抗菌藥物使用情況，各醫(yī)院均不同程度地存在抗菌藥物使用結構不合理、圍手術期預防選用抗菌藥物品種級別過高，重點監(jiān)控藥物存在無適應證用藥、超劑量用藥、給藥途徑不合理、用藥頻次不合理等問題，A醫(yī)院不合理用藥問題最少，E醫(yī)院問題最多，處罰措施與問題數(shù)量并無直接關聯(lián)(表3-4)。

2.6 財經(jīng)管理方面主要調(diào)查試用設備管理、借用設備和贈送設備；采購耗材和試劑的信息管理、有無物資數(shù)據(jù)流跟蹤和監(jiān)管；藥品和耗材采購入庫掛賬和報銷支付記賬方式，以及賬賬核對及盤盈虧報批處理、自立醫(yī)療收費項目等。從調(diào)查情況看，A醫(yī)院科室開展的業(yè)務最多，C醫(yī)院無科室自收自支項目，A醫(yī)院關停自費藥房和醫(yī)療用品超市，A、B醫(yī)院眼科和骨科分別開設驗光配鏡、肢具室等，D、E醫(yī)院科室自行銷售護腰帶、沖鼻制劑、待產(chǎn)包、紙尿褲、護理墊等，大多數(shù)采取自行代收現(xiàn)象等。調(diào)查還涉及毒麻藥等危險藥品試劑管理、儲存放射性藥品廢棄物管理、倫理審查把握等問題，均未發(fā)現(xiàn)問題。

表3 6所醫(yī)院不合理用藥數(shù)據(jù)對比(1)

表4 6所醫(yī)院不合理用藥數(shù)據(jù)對比(2)

3 討 論

通過調(diào)查和訪談醫(yī)務人員，調(diào)查組認為醫(yī)院均開展醫(yī)療行風清理整治和整肅治理主題活動，醫(yī)院黨委履行主體責任，專題研究措施，全員動員部署，細化責任分工，制定權力清單，開展自查自糾，采取合規(guī)措施，規(guī)避廉潔風險，利用組織紀律嚴明，注重科學管理，號令意識較強等優(yōu)勢，形成管理特色、運行慣性和醫(yī)院文化，但是，仍然存在制度更新不及時、部門之間沒有形成聯(lián)動合力，一線科室抓不住自查重點和方法，訪談醫(yī)務人員對整肅治理內(nèi)容不理解，沒有形成實質(zhì)性成果等問題。因此，調(diào)查組提出以下建議。

3.1 全面修訂醫(yī)院規(guī)章制度規(guī)章制度是審計依據(jù)，需做到以下幾點：①成立規(guī)章制度審核辦公室，專門負責規(guī)章制度的編制、整理、審核、匯總、編號等工作。②制定規(guī)章制度編寫說明和評審修訂規(guī)定，規(guī)定確保有效性和適用性。③定期修訂規(guī)章制度，做到2年修訂一次[4]。

3.2 持續(xù)加強質(zhì)量和安全管控①實現(xiàn)建管分離，完善執(zhí)行權、監(jiān)督權既相互制約又相互協(xié)調(diào)的運行機制。②采取超常規(guī)手段，從頻發(fā)高發(fā)難點入手，弘揚依法盡責、按章辦事行為方式。③實行檢驗操作規(guī)程，出具標準影像檢診報告，形成儀器設備保障機制，開展合理用藥分析。④確保診療行為得到診療指南的校驗與保護。⑤凝練質(zhì)量精神，塑造質(zhì)量形象，抓好質(zhì)量文化，激發(fā)質(zhì)量文化號召性、自覺性[5]。

3.3 建立醫(yī)院廉潔風險防控體系①規(guī)范經(jīng)費收入管理，防止科室私下銷售藥材，私下化驗檢查，私下培訓授課，私下租借設備，病案復印郵寄等收入不入賬、坐收坐支等問題。②規(guī)范餐廳(飲品)、停車、超市、售賣機、理發(fā)、廣告、物業(yè)中的決策審批、經(jīng)營收費等問題。③規(guī)范招標采購管理，規(guī)范維修談判、單一來源、試用贈送、編制參數(shù)等行為。④規(guī)范消耗庫存管理，規(guī)范庫存盤點、庫管定期輪崗、入庫計價掛賬，出庫消耗信息、相互監(jiān)督制約等機制。⑤規(guī)范衛(wèi)生經(jīng)濟管理，規(guī)范物價收費核算、成本歸集分攤、收支結余管理、績效考核分配、銀行借貸償還等關鍵事項。⑥規(guī)范科研教學管理，規(guī)范科研經(jīng)費管理、培訓費用管理、科研間接經(jīng)費、科技獎勵辦法、勞務績效津貼、會議差旅交流、采購器材試劑等規(guī)定[6]。

3.4 重點加強耗材試劑維修信息化采購管理根據(jù)《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》和《關于印發(fā)2018年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》：①成立醫(yī)院集中采購中心，實行預算計劃管理，全面實行網(wǎng)上采購，降低流通成本，采購招標檔案分散管理、評標工作人員不賦予投票權。②成立以醫(yī)院或醫(yī)院上級部門為紀檢主體的招標監(jiān)督小組。③植入、介入等材料一物一碼全程溯源管理，加強不可收費低值耗材的質(zhì)控，減少科室二級庫存量，對藥品流通企業(yè)信用分類管理制度和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量終身負責制。④建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的藥品和耗材院內(nèi)管理制度，以及同一學科、同類水平為基礎的橫向比較評價體系。⑤引入醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，聯(lián)通醫(yī)院醫(yī)療所有物資基本信息、使用信息、經(jīng)濟數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)集成，達到隨時錄入采集、實時監(jiān)控、實現(xiàn)庫存結算、賬物一體的目標[7-8]。

綜上所述，軍隊醫(yī)院應在2018—2020年新一輪改善醫(yī)療服務行動計劃中，依托區(qū)域全民健康信息平臺，通過醫(yī)保信息、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術，聯(lián)通軍隊醫(yī)療機構、軍地醫(yī)療機構之間的信息通路，共享診療信息，通過日間診療、遠程醫(yī)療等醫(yī)療服務模式，提高醫(yī)療服務效率，主動適應胸痛中心、卒中中心等多學科聯(lián)合診療模式，推進檢查檢驗結果查詢、推送，開展移動支付、出院患者床旁結算、門診患者診間結算等服務，在藥品、設備、耗材等招標采購過程中厘清各級權利、清晰責任，財務、審計、紀檢與業(yè)務部門應形成聯(lián)動合力，對專家外出會診、手術等,應研究出臺針對行為規(guī)范，建立起防治“微腐敗”問題的“邊界線”、“警戒線”、“高壓線”。