潘月梅

【關(guān)鍵詞】高血壓;社區(qū);契約管理;分層干預(yù);遵醫(yī)行為

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0074-02

高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，近50年來患病率持續(xù)上升。按人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國高血壓患者比例已經(jīng)高達(dá)20%，但是，我國高血壓病人總體的知識知曉率、治療率、治療控制率僅分別低于50%、40%、10%。近年來國內(nèi)外關(guān)于如何控制高血壓的相關(guān)研究一致認(rèn)為高血壓流行是群體現(xiàn)象，采取適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)綜合防治，可降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和死亡率。但在臨床實踐中因地域經(jīng)濟(jì)、社區(qū)文化、醫(yī)療水平等差異，對提高患者遵醫(yī)行為和控制血壓水平的效果還存在很多問題。針對我區(qū)地域特征，積極探索契約式分層干預(yù)社區(qū)高血壓患者的管理模式，在提高患者的遵醫(yī)行為及長期控制血壓水平有積極作用?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

以甘肅蘭州市西固區(qū)柳泉鎮(zhèn)五個村為樣本總體，蘭州市西固區(qū)柳泉鎮(zhèn)五個村共計7419人，18歲以上6391人，目前篩查并確診的原發(fā)性高血壓病人有460人。將符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者確定為研究樣本，繼發(fā)性及惡性高血壓、嚴(yán)重靶器官功能受損等不適合社區(qū)干預(yù)的患者未列入。采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對象隨機(jī)分成干預(yù)組（n=50）和對照組（n=50），兩組一般資料用X2檢驗和t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究過程中3例患者因搬遷、疾病突發(fā)死亡而中斷研究。實際完成的總樣本為97例。

1.2干預(yù)措施

對照組給予常規(guī)社區(qū)干預(yù)保健服務(wù)，組織群體健康教育活動，每三個月到患者家中測量血壓、體重，隨訪服藥情況，定期監(jiān)測尿常規(guī)和心電圖。干預(yù)組在接受以上服務(wù)的同時本著護(hù)患雙向自愿原則，簽訂1年的保健契約，建立固定的服務(wù)關(guān)系，有計劃開展以下干預(yù)措施。

1.2.1干預(yù)前評估 在上級?？崎T診指導(dǎo)下，評估患者近三月血壓水平及有無其他心血管危險因素，將干預(yù)組按危險分層。高危：血壓≥180/110mmHg伴有3項以上可控危險因素或靶器官損害者。中危：血壓在160～179/100～109mmHg，僅有1～2項可控心血管危險因素。低危：血壓在140～159/90～99mmHg或單純性收縮期高血壓，無或僅有1項心血管危險因素。

1.2.2分層干預(yù)措施 高危組干預(yù)：全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)的醫(yī)療小組入戶隨訪1次/周，患者每月到?？崎T診加強規(guī)律性降壓及危險因素控制治療，隔3月監(jiān)測血脂、血糖、腎功能、心電圖及眼底改變。中危組干預(yù)：入戶隨訪1次/2周，隔3月到?？崎T診采取適量降壓及危險因素控制治療;6個月監(jiān)測相關(guān)項目。低危組干預(yù)：入戶隨訪1次/月，6個月到專科門診健康咨詢并監(jiān)測相關(guān)項目。每季度動態(tài)按血壓控制水平再次評估分組，科學(xué)調(diào)整干預(yù)手段，合理利用醫(yī)療資源。

1.2.3入戶隨訪內(nèi)容 普及高血壓健康防治知識及護(hù)理技能，改善自我保健能力;督促定期檢查、遵醫(yī)囑堅持服藥、記錄血壓、體重和服藥情況;干預(yù)日均食鹽和脂肪量;指導(dǎo)適量運動并監(jiān)測運動后適宜心率;建立健康檔案，詳細(xì)記載隨訪過程，評價健康行為的建立成效，及時改進(jìn)干預(yù)措施。

1.3評價方法

采用流行病學(xué)類試驗研究方法，干預(yù)前后對兩組患者進(jìn)行自行設(shè)計的相關(guān)行為依從性問卷測試，該問卷共計27個問題涉及五個方面的健康行為評價，即堅持服藥、定期復(fù)查、科學(xué)飲食（低鹽、低糖、低脂）、適量運動、自我監(jiān)測（居家自測血壓、體重并記錄）、血壓達(dá)標(biāo)（1年內(nèi)至少兩個季度血壓控制在<140/90mmHg以下，且SDP不低于50mmHg）。采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，干預(yù)前后兩組患者用x2檢驗進(jìn)行組間比較及自身配對比較遵醫(yī)行為模式建立的效果。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為模式達(dá)標(biāo)的比較，見表2。兩組患者干預(yù)前后高血壓知識知曉率、血壓控制率比較，見表1。

2.2

表1 干預(yù)前后知識知曉率、血壓控制率比較例（%）

*取我國18歲及以上人群高血壓控制率為6.1%。注：經(jīng)X2檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后自身對照△△P<0.01，組間對照，**P<0.01。

表2 干預(yù)前后兩組患者遵醫(yī)行為轉(zhuǎn)變的比較例

注：經(jīng)X2檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后自身對照△△P<0.01，組間對照，**P（0.01。

3討論

3.1契約管理模式對調(diào)動高血壓患者主動參與疾病防治有積極作用

契約管理是非法律契約式的醫(yī)患互動式合作管理。結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)狀況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運轉(zhuǎn)模式，本著雙方自愿的原則，患方享受醫(yī)療優(yōu)惠和免費服務(wù)，醫(yī)方嚴(yán)格按照契約規(guī)定入戶隨訪干預(yù)治療效果。實踐過程中契約式管理使護(hù)患雙方權(quán)利與義務(wù)明確，建立良好的信任合作關(guān)系，服務(wù)過程近距離，更能調(diào)動患者及家屬參與疾病管理的積極性，符合現(xiàn)代社會價值需求。

3.2分層干預(yù)對合理利用醫(yī)療資源，提高高血壓患者血壓控制水平有顯著作用

在社區(qū)內(nèi)對高血壓患者實施干預(yù)管理，能有效的控制患者的血壓水平。從表1看出，兩組患者均給予常規(guī)社區(qū)干預(yù)，干預(yù)前后兩組血壓控制率有顯著差異性（P<0.01），說明社區(qū)干預(yù)是防治高血壓的有效手段，與舒志華等研究社區(qū)干預(yù)使高血壓患者知識知曉率、血壓控制率顯著提高相一致。但干預(yù)組按高血壓危險度評估，分組制定人戶隨訪計劃，合理利用社區(qū)醫(yī)療資源給予分層干預(yù)，干預(yù)后兩組間血壓控制率有顯著差異性（P<0.01），故認(rèn)為契約式分層干預(yù)按計劃、按患者病情特征規(guī)律而持續(xù)入戶指導(dǎo)，督促患者到?？崎T診接受規(guī)范的藥物治療和心血管危險因素控制治療，保證社區(qū)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診落到實處，社區(qū)干預(yù)效果更明顯。

3.3規(guī)律而持續(xù)的入戶隨訪對提高患者遵醫(yī)行為有顯著成效

入戶隨訪是干預(yù)居民健康行為的最基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)手段，本研究規(guī)律而持續(xù)的堅持隨訪，明確隨訪內(nèi)容、確定隨訪間隔，不斷強化患者的知—信—行健康信念。從表2可看出，在干預(yù)前兩組患者在按醫(yī)囑服藥和定期復(fù)查的行為基本沒有建立，適量運動和科學(xué)飲食有部分患者可依從，但并沒有達(dá)到預(yù)期降壓效果。干預(yù)后兩組患者行為建立雖都有所改變，但入戶干預(yù)組健康行為模式的建立更顯著，且五個方面都取得較好成效。結(jié)合表1和2統(tǒng)計分析，入戶隨訪對具體指導(dǎo)患者建立健康行為具有顯著成效，且遵醫(yī)行為和血壓控制呈正相關(guān)作用。

契約式分層干預(yù)管理模式的運行，使患者遵醫(yī)行為明顯提高，血壓在較長時間內(nèi)穩(wěn)定在治療水平，對降低高血壓病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)院下?lián)艿闹мr(nóng)醫(yī)生、分級診療的醫(yī)生緊密協(xié)作，發(fā)揮優(yōu)勢互補，有利于節(jié)約衛(wèi)生資源，取得較好的群體防治的結(jié)果。