秦嫣，黃海燕，馮其茂，指導(dǎo)：嚴(yán)世蕓

嚴(yán)世蕓治療久痢驗(yàn)案一則

秦嫣1，黃海燕1，馮其茂1，指導(dǎo)：嚴(yán)世蕓2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

本文介紹嚴(yán)世蕓教授治療久?。冃灾蹦c炎）驗(yàn)案一則。嚴(yán)教授臨證用藥重視補(bǔ)瀉結(jié)合，溫清并用，調(diào)氣和血并進(jìn)。該案例體現(xiàn)嚴(yán)教授針對(duì)纏綿頑癥以“和”法守方，謹(jǐn)守病機(jī)、活用經(jīng)方，泄木補(bǔ)土、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)等診治特色，值得臨床借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)世蕓；久??；潰瘍性直腸炎

潰瘍性直腸炎是一種慢性非特異性潰瘍性病變，主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液血便、膿血便，甚或鮮血便，電子結(jié)腸鏡及病理檢查均可確診，臨床以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替為特點(diǎn)。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與遺傳易感性、免疫調(diào)節(jié)紊亂、感染及環(huán)境等有關(guān)。目前，西醫(yī)治療主要針對(duì)急性發(fā)作期，應(yīng)用柳氮磺胺吡啶類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、免疫抑制劑等[1]。本病根據(jù)主要癥狀及病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“久痢”范疇[2]。

嚴(yán)世蕓教授為全國(guó)名中醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，自幼受其父海上名醫(yī)嚴(yán)蒼山醫(yī)訓(xùn)，后師從學(xué)界泰斗張伯臾、國(guó)醫(yī)大師裘沛然等名家，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，學(xué)術(shù)造詣深厚，擅長(zhǎng)辨治內(nèi)科疑難雜癥，用藥不拘一格，療效卓著。筆者有幸跟師4年余，獲益匪淺。茲將嚴(yán)教授治療久痢驗(yàn)案一則介紹如下。

1 病案

患者，女，58歲，已婚，2017年4月30日初診。2013年，患者無誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多、質(zhì)稀不成形、赤白膿血相間，伴肛門墜脹感，腹痛不明顯，外院腸鏡示“潰瘍性直腸炎可能”，曾服柳氮磺吡啶腸溶片3月余，效不佳，中醫(yī)治療時(shí)好時(shí)壞。2017年4月17日外院復(fù)查腸鏡示“潰瘍性直腸炎”?？淘\：納可，偶有胃脹，大便膿血、日行2～4次，寐淺易醒、夢(mèng)多，舌淡紅，苔薄根黃膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：久痢。辨證：脾氣虛弱，下焦?jié)駸帷Ｖ畏ǎ阂鏆饨∑?、清熱化濕。處方：黃芪30 g，敗醬草20 g，紅藤20 g，馬齒莧20 g，熟附片12 g，生熟薏苡仁各15 g，皂角刺15 g，菝葜15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，白頭翁15 g，知母12 g，黃柏12 g，黃連12 g，秦皮15 g，黃芩15 g，葛根15 g，半枝蓮30 g，蜂房15 g，青黛（包）12 g，桃仁15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，朱茯苓15 g，首烏藤20 g，遠(yuǎn)志15 g，白術(shù)30 g，甘草9 g，生曬參7 g。14劑，每日1劑，水煎服。另予天王補(bǔ)心丸28丸（8丸相當(dāng)于原藥材3 g），睡前服。

2017年5月28日二診：大便仍見膿血（中間曾停藥），伴肛門墜脹感，納可，無胃脹，情緒低落，夜寐輕淺易醒，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。守方加琥珀粉（包）6 g、夏枯草15 g，另加逍遙丸40丸（規(guī)格3 g/8丸）入煎劑。繼服14劑。

2017年6月25日三診：大便膿血好轉(zhuǎn)、日行1次，肛門墜脹感減，寐可、易醒，精神欠振，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守方去夏枯草，加木香9 g，另加補(bǔ)中益氣丸40丸（規(guī)格3 g/8丸）入煎劑。繼服14劑。

2017年7月22日四診：大便仍見膿血，夜寐大為改善，皮膚紫癜，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。以首診方去白術(shù)、甘草，加琥珀粉（包）6 g、蒲公英20 g、紫花地丁20 g，改黃芪為50 g，另加補(bǔ)中益氣丸40丸（規(guī)格3 g/8丸）入煎劑。繼服14劑。

2017年9月17日五診：大便膿血未見，入睡快、易醒，皮膚紫癜，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。守方去朱茯苓、蒲公英，加茯苓15 g、石菖蒲15 g、天竺黃15 g，另加逍遙丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸、歸脾丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸入煎劑。天王補(bǔ)心丸28丸，睡前服。繼服14劑。

2017年10月29日六診：大便成形、膿血大減，但停藥又見少量，夜寐改善、但有夢(mèng)，紫癜已減，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。以7月22日方去朱茯苓、蒲公英、半枝蓮、蜂房，加茯苓15 g、石菖蒲15 g、天竺黃15 g、朱燈芯3 g，另加逍遙丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸、歸脾丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸入煎劑。天王補(bǔ)心丸28丸，睡前服。繼服14劑。

2018年1月7日七診：大便膿血大減，夜寐改善，但早醒，眼干，疲勞后易頭痛，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)。以9月17日方去紫花地丁、黃芩、蜂房、紅藤，加蒲黃（包）15 g、吳茱萸9 g、朱燈芯3 g，另加逍遙丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸、歸脾丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸入煎劑。天王補(bǔ)心丸28丸，睡前服。繼服14劑。

2018年2月4日八診：大便無膿血，夜寐易醒，頭痛減，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。以7月22日方去紫花地丁、黃芩、蜂房、蒲公英，加石菖蒲15 g、天竺黃15 g、合歡皮15 g，另加逍遙丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸、歸脾丸（規(guī)格3 g/8丸）40丸入煎劑。天王補(bǔ)心丸28丸，睡前服。守方加減調(diào)治半年未見膿血便。2018年10月12日外院復(fù)查腸鏡示“直腸黏膜光滑，血管紋理走向清晰”，獲臨床治愈。

按：嚴(yán)教授認(rèn)為，潰瘍性直腸炎既有脾氣虛弱，又存在濕熱滯留，即所謂虛實(shí)并見，只健脾難以求速效，僅祛濕清化止血?jiǎng)t無以達(dá)長(zhǎng)效，故治療既需益氣補(bǔ)脾，又應(yīng)通滯化濕。本案初診重用黃芪、白術(shù)，加生曬參補(bǔ)氣升陽(yáng)、健脾除濕，以薏苡附子敗醬散解毒排膿，白頭翁湯涼血止痢，葛根芩連湯清腸道濕熱，又紅藤、馬齒莧清熱解毒、除濕消腫，皂角刺、菝葜、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)利濕，半枝蓮、蜂房、青黛涼血止血，桃仁、川芎活血行氣，酸棗仁、朱茯苓、首烏藤、遠(yuǎn)志等寧心安神。二診加夏枯草、逍遙丸清肝瀉火，琥珀粉鎮(zhèn)驚安神。三診時(shí)大便膿血減，寐艱已止，加木香行氣通滯，有香連丸之意。脾虛則清陽(yáng)不升，中氣下陷則肛門墜脹，故以補(bǔ)中益氣丸加強(qiáng)補(bǔ)氣升提之力。四診時(shí)患者出現(xiàn)紫癜。《明醫(yī)雜著?痢疾》謂：“大凡血證久不愈，多因陽(yáng)氣虛不能生血，或因陽(yáng)氣虛不能攝血。”故嚴(yán)教授將黃芪加量為50 g，加強(qiáng)補(bǔ)氣升陽(yáng)之功。氣虛脾弱，用消導(dǎo)之品有耗傷元?dú)庵?，須用大劑補(bǔ)氣藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”。五診時(shí)訴大便膿血未見，自覺病去大半。六診之后病情緩緩向愈，濕熱漸化，苦寒太過則易傷脾，故去蒲公英、半枝蓮、蜂房。七診時(shí)患者訴疲勞后易頭疼，故加吳茱萸燥濕止痛，蒲黃祛瘀止痛。八診時(shí)僅夜寐易醒，余無明顯不適，乃酌加石菖蒲、天竺黃、合歡皮以安神助眠。本案處方用藥與病機(jī)宛轉(zhuǎn)相符，加減進(jìn)退亦絲絲入扣、井井有條，最終使頑疾得愈。

2 討論

2.1 纏綿頑癥，“和”法守方

葉天士云：“濕熱纏綿，病難速已?！睗駷槠馓撘?，濕為陰邪，阻滯氣機(jī)則化熱，故“脾虛”病理上有3個(gè)層次，即脾虛、生濕、化熱。潰瘍性直腸炎的病變發(fā)展以脾虛為先，再有水濕停滯，或濕郁化熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)，或氣滯血瘀。故脾虛為本，濕熱為標(biāo)，濕熱互結(jié)。濕為陰邪，陽(yáng)為熱邪，相互矛盾交錯(cuò)，復(fù)雜難治，纏綿成為頑疾。此類臨床求治于中醫(yī)者，多為西醫(yī)治療無效的疑難病例，病久入絡(luò)，氣滯血瘀，與濕熱相搏，阻滯腸腑，進(jìn)一步耗氣傷血，導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜，正虛邪戀。

嚴(yán)教授用藥思路廣博，緩中有奇，臨證治療慢性復(fù)雜性疾病時(shí)，根據(jù)病機(jī)采用“和”法，強(qiáng)調(diào)視其證所現(xiàn)，可下則下，可清則清，可補(bǔ)則補(bǔ)。本案用藥補(bǔ)瀉結(jié)合，溫清并用，調(diào)氣和血并進(jìn)，守法守方，靈活加減，療效滿意。

本案乃濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，脈絡(luò)郁滯，氣血相搏，血敗肉腐而發(fā)病。久病入絡(luò)，活血化瘀為治療重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)教授重視氣血，認(rèn)為“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。三因致病，往往氣先受之，進(jìn)而入血分，影響整個(gè)機(jī)體生理功能。氣與血息息相關(guān)，如《血證論?吐血》所謂“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐?！?/p>

2.2 謹(jǐn)守病機(jī)，活用經(jīng)方

本案因濕熱蘊(yùn)腸，氣血失調(diào)，脂膜血絡(luò)受傷而見反復(fù)膿血便。其本乃脾虛濕戀，運(yùn)化失健，易為飲食所傷，釀生濕熱之邪。故治療既需清熱化濕、涼血止痢，又應(yīng)益氣健脾、通滯祛瘀。其病理變化主要是脾氣虛弱，濕濁不化，氣血瘀滯，病理因素不外乎虛、濕、熱、瘀。本病虛實(shí)錯(cuò)雜，易反復(fù)發(fā)作，故嚴(yán)教授每每謹(jǐn)守病機(jī)，權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)而治之。

嚴(yán)教授臨證常用經(jīng)方薏苡附子敗醬散、白頭翁湯、葛根芩連湯等治療炎癥性腸病。白頭翁湯為治熱痢專方。薏苡附子敗醬散用于腸癰膿已成，借治腸癰之力治痢疾，一則病位均在腸，二因病機(jī)皆為濕熱內(nèi)結(jié)于腸、氣血郁滯于里，三是本方溫清并用，配伍精妙。方中薏苡仁排膿開壅利腸胃，敗醬草具清熱解毒化濕之能，擅治腸炎，尤妙在附子辛熱散結(jié)，借其溫行通達(dá)之力，以通腸間濕熱之蘊(yùn)結(jié)，使氣機(jī)暢通，脾胃健運(yùn)，濕熱頓消而痢止。葛根芩連湯為清熱解表劑，主治協(xié)熱下利。方中葛根解肌表之邪，又能升津液、起陰氣而治下利；黃連、黃芩善清里熱，厚腸胃而治利，有效調(diào)節(jié)腸道菌群；甘草和胃安中，調(diào)和諸藥。本方雖為表里雙解之劑，但其證以里熱為主，病機(jī)為腸道濕熱，故經(jīng)方新用的基礎(chǔ)是明確病機(jī)，把握方證。

2.3 泄木補(bǔ)土，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)

陳無擇指出臟氣郁結(jié)是痢疾內(nèi)因之一，認(rèn)為“因臟氣郁結(jié)，隨其所發(fā)，便利膿血，作青黃赤白黑之不同者，即內(nèi)所因也”。肝司疏泄，脾主運(yùn)化，肝氣橫逆太過則傷脾，運(yùn)化失司則痛瀉由生。正如張景岳所謂“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。臨床上，潰瘍性直腸炎病程遷延難愈，部分患者可伴有焦慮、憂郁、胸脅脹悶、喜嘆息等情志欠暢的臨床表現(xiàn)。既可能因郁致病，又可能因病致郁。臨床診治本病合并情志不舒患者時(shí)，嚴(yán)教授一方面給予患者心理疏導(dǎo)，另一方面用藥常添加疏肝解郁之品。并囑患者飲食起居禁忌，如忌食海鮮、粗纖維食物等，重視未病先防。

本案患者情緒低落，入睡困難、夜不能寐、早醒，故方中另以逍遙丸入煎劑，疏肝理氣化郁結(jié)，且氣行則濕化，一舉兩得；又酌以寧心安神、鎮(zhèn)驚助眠之品，配合天王補(bǔ)心丸、歸脾丸等。嚴(yán)教授認(rèn)為，臨證調(diào)治睡眠對(duì)慢性病、疑難病的作用不容忽視，改善和緩解患者不寐，使其達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”和諧狀態(tài)，對(duì)疾病的治療常有事半功倍效果。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)(2017)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2018,32(8)：3585- 3589.

[2] 張聲生,沈洪.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(8)：3585-3589.

One Medical Case of Lingering Dysentery (Ulcerative Colitis) Treated by Yan Shiyun

QIN Yan1, HUANG Haiyan1, FENG Qimao1, Instructor: YAN Shiyun2

This article introduced one medical case of Professor Yan Shiyun’s clinical experience in treating lingering dysentery (ulcerative colitis). The medication of Professor Yan attached importance to combination of tonifying and reducing in clinic, applying warming and clearing method, and promoting regulating qi and blood. This medical case reflected Professor Yan's treatment of lingering and persistent diseases with the method of “harmony”, following the pathogenesis, using the classic prescriptions flexibly, reducing wood and tonifying earth, and coordinating yin and yang, which is worthy of clinical reference.

experience of famous doctors; Yan Shiyun; lingering dysentery; ulcerative colitis

R259.161

A

1005-5304(2020)11-0119-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904330

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZY〔2018-2020〕-ZYBZ-18）；海派中醫(yī)流派（丁氏內(nèi)科）傳承研究（ZY3-CCCX-1-1001）

馮其茂，E-mail：fenqimao@126.com

（2019-04-23）

（2020-03-19；編輯：梅智勝）