駱冬亞，楊 劍

近年來全球兒童青少年近視問題日益嚴重，探索行之有效的干預方法是解決這一問題的關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織一項調(diào)查顯示我國青少年近視率已經(jīng)位居世界第一[1]。青少年近視不僅會對自身造成嚴重的影響，同樣關(guān)乎國家和民族的未來。因此健康中國戰(zhàn)略背景下，防控青少年近視促進體質(zhì)健康發(fā)展意義重大。為了切實做好兒童青少年近視防控工作教育部聯(lián)合8部門印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，提出了到2030年要將我國6歲兒童近視率控制在3%左右，要求從家庭、學校、學生入手，強化兒童青少年戶外活動、減輕學業(yè)負擔、嚴控電子產(chǎn)品使用時長、注重兒童青少年用眼衛(wèi)生[2]。健康信念模式理論是指個體為維持或促進健康，達到自我滿足、自我實現(xiàn)而采取的行為與信念，該理論由三部分組成：個體的健康信念、行為的線索或意向以及行為的制約因素,該理論是基于個體對疾病易感性、威脅性、嚴重性、預防不良行為自我效能的建構(gòu)這幾個主要方面來達到促進個體選擇健康行為的目的[3]。研究表明增加兒童青少年體育戶外活動在一定程度上可以保護視力，延緩近視程度的加深[4]。運用健康信念模式理論的方法，可從近視的發(fā)生以及健康教育角度出發(fā)，系統(tǒng)分析青少年近視發(fā)生的誘因和干預機制，評估個體的健康信念及影響和制約因素，通過健康教育促進青少年采納健康行為方式促進戶外體育活動參與度，為防控青少年近視問題開辟了一個新視角。

1 青少年近視概述

1.1 青少年近視率

近年來兒童青少年近視情況日益嚴重，目前我國中小學生患近視人數(shù)超過一億。從患近視人數(shù)數(shù)量上來看，2018年調(diào)查顯示全國兒童青少年總的近視率為53.6%，其中六歲兒童患近視率為14.5%，小學生患近視率為36.0%，初中生升至71.6%，高中生高達81.0%，近視防控工作可謂任重道遠[5]。從近視趨勢上來看，近視低齡化趨勢越來越明顯，患近視率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。從地域上來看，農(nóng)村地區(qū)視力不良學生的數(shù)量在持續(xù)不斷上長，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)更加關(guān)注青少年視力問題，如中國東部沿海的發(fā)達城市，他們已經(jīng)開始聚焦于青少年視力康復的研究。

國外對于青少年近視的研究存在著地域、種族等方面的差異。研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和種族的人群近視的患病率不同[6]，在東亞和東南亞的發(fā)達國家，這些地區(qū)青少年近視的患病率在過去的50-60年里迅速增加，在這些國家的城市地區(qū)高中畢業(yè)的青少年有近視率高達80%～90%，其中有10%～20%的青少年患有高度近視。在南非兒童中14歲和15歲的青少年近視患病率分別為3%和4%，相對于亞洲來說歐洲和澳大利亞的青少年兒童近視率相對較低，其中一項研究顯示11～15歲的澳大利亞青少年近視率僅為12%，12～13歲的愛爾蘭青少年近視率為18%，英國12～13歲青少年近視率為29%，智利5歲兒童近視率為僅有3.4%。美國兒童青少年近視患病率也在逐年上升，每年醫(yī)療系統(tǒng)花費在治理近視這一項目的費用高達40億美元[7]?？梢?，我國青少年近視比例明顯高于世界眾多國家。

1.2 青少年近視誘因

眼睛是個體觀察外界的窗口，近視是由長期不良用眼行為會導致眼軸過長或屈光力相對過強, 在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下,平行光線進入眼內(nèi)所呈像便會聚焦于視網(wǎng)膜前從而導致模糊。近視的遺傳因素不可避免所以環(huán)境因素是防控青少年近視的突破口。

1.2.1 不良的用眼行為習慣 青少年由于學業(yè)壓力以及科技產(chǎn)品的發(fā)展養(yǎng)成了諸多不良的用眼行為習慣。王衛(wèi)東等[8]分析中國初中生近視患病率影響因素的作用機制，發(fā)現(xiàn)近距離用眼行為中寫作業(yè)時間的增加促進了近視患病風險。吳婷等[9]調(diào)查成都市新都區(qū)小學生近視患病率，分析其流行病學特征及相關(guān)影響因素，也驗證了這一說法隨著看書寫字以及視屏時間延長，學生近視率明顯增高。

1.2.2 體力活動不足 Jones等[10]研究發(fā)現(xiàn)近視兒童參與戶外活動和體育活動的時間明顯少于正常兒童，戶外活動和運動時間較少的兒童近視的幾率會更高。我國教育部在防控青少年近視的細則中要求青少年每周至少要參加中等強度體育活動3次以上且每次不低于60min[5]。2016年李培紅等[11]研究發(fā)現(xiàn)中國兒童青少年每天60min中等及以上強度的身體活動水平總達標率僅為14.4%，且總體呈下降趨勢。澳大利亞、新加坡、英國等國家對學齡兒童研究同樣顯示戶外活動時間與發(fā)生近視行為呈顯著負相關(guān)，花更多時間在戶外活動的兒童擁有更多的遠視球面等效折射和更低近視患病率[12]。體力活動不足是青少年兒童近視發(fā)生的潛在誘因。

1.2.3 其他因素 光照因素，青少年所處的環(huán)境光源的選擇，光照強度的不同都會導致用眼疲勞，從而導致近視的發(fā)生。維生素D的缺乏，維生素可促進鈣吸收，鈣的缺乏會減弱鞏膜的扭曲，導致眼軸延長，形成近視。健康教育的缺失，韓霄等[13]研究發(fā)現(xiàn)家長的態(tài)度對學生養(yǎng)成良好的用眼習慣會產(chǎn)生深遠影響，有針對性的對家長開展健康教育增強健康信念，對防控青少年近視可以起到至關(guān)重要的保護作用。

2 青少年戶外體育活動現(xiàn)狀

健康的生活方式要從青少年開始培養(yǎng)，我國青少年身體活動指南建議，兒童青少年每天至少進行不低于60min的中等強度身體活動，并且視屏時間應小于2h[14]。研究顯示戶外體育活動對于青少年近視干預可以起到保護的作用，基于此了解青少年戶外體育活動現(xiàn)狀是必要的。

2.1 國內(nèi)青少年戶外體育活動現(xiàn)狀

國內(nèi)外青少年戶外體育活動現(xiàn)狀研究基本由問卷調(diào)查研究、實驗研究以及綜合測量三種方法組成。2014年國家體育總局進行的一項面向6～19歲兒童青少年身體活動的調(diào)查顯示在被調(diào)查的實驗對象中僅有28.6%的兒童青少年參加校外體育鍛煉[15]。我國青少年身體活動指南建議青少年每天至少進行60min中等強度身體活動，2016年的一項研究顯示這一指標總達標率僅為14.4%[11]。賀京周等對陜西省中學生參加體育鍛煉現(xiàn)狀調(diào)查顯示僅有12%的學生每次運動量達到了60min以上[16]。范卉穎等對上海市4至12年級青少年參加體育鍛煉現(xiàn)狀調(diào)查顯示每天至少鍛煉1h并保持這一習慣的青少年比例達41.58%[17]。國內(nèi)青少年戶外體育活動現(xiàn)狀總體狀況還有較大進步空間，并且存在城市間的差異。

2.2 國外青少年戶外體育活動現(xiàn)狀

全球大多數(shù)青少年體力活動不足，這將嚴重影響他們目前和未來的健康。2019年世界衛(wèi)生組織一項調(diào)查顯示全球4/5的青少年身體活動量沒有達到WHO的日常身體活動推薦標準[18]。愛爾蘭北部和南部青少年達標率為25%，墨西哥15-18歲青少年達標率為59%且每天平均花費的時間為37～52 min。美國達到身體活動推薦標準的6-19歲兒童僅占21.6%尼日利亞在2016年的報告中顯示只有37%青少年符合國際標準。盡管各國都在采取各種措施促進青少年參與到戶外體育活動中去但實際效果并不好，據(jù)WHO最新一項研究顯示2001-2016年全球青少年身體活動總體上仍呈下降趨勢遠遠沒有達到每天60min中等強度標準，到2030年青少年缺乏身體活動全球普遍程度下降15%的目標可能將無法實現(xiàn)。

2.3 影響青少年參與戶外體育活動的因素

網(wǎng)絡時代改變了青少年學習、生活、工作方式，把更多的時間花在室內(nèi)，采用久坐的方式，隨著電子游戲的興起，久坐和視屏時間便成為青少年參與戶外活動的最大障礙[19]。此外全社會對體育鍛煉的態(tài)度出現(xiàn)了偏差，由于學業(yè)的壓力社會鼓勵青少年把注意力集中在學習成績上，而體育運動可以為學習讓路。最后，適宜安全的運動場地也是必要的，于文謙等[20]研究顯示我國體育場地資源配置存在配置率低以及明顯的區(qū)間差異，因此根據(jù)實際需求制定場地投入政策，完善場地投資制度與監(jiān)管體系，合理的為青少年創(chuàng)造參與運動的硬性條件也是至關(guān)重要的。

3 戶外體育活動對青少年近視的干預

3.1 戶外體育活動干預近視的潛在機制

3.1.1 戶外光線明亮、視野寬廣 戶外光照強度要明顯強于室內(nèi)環(huán)境，研究顯示在高強度光照環(huán)境下會引起瞳孔縮小，增加對焦的深度，能夠進一步減輕模糊，有利于保護兒童青少年視力[21]。同時一定的光照水平下近視者和非近視者的視力在一定程度上都會受到保護，但研究發(fā)現(xiàn)近視青少年與正常青少年相比每日暴露在陽光下的時間會更少。戶外視野寬開闊，可以通過遠距離視覺調(diào)節(jié)睫狀肌緊張，舒緩眼部壓力，并且遠距離視覺對眼調(diào)節(jié)要求較低可以減緩眼軸伸長[22]。

3.1.2 戶外體育活動鍛煉眼部肌肉，舒緩眼部壓力 在進行戶外體育活動時，促進眼球周圍肌肉收縮放松，促進血液供應，從而緩解視覺疲勞。球類運動可以有效緩解因長時間用眼而產(chǎn)生的眼部疲勞，課外家長與教師應當鼓勵學生適當增加球類運動時間。研究顯示青少年長期堅持乒乓球訓練視力情況要比不參加訓練的青少年好，每周堅持參加乒乓球訓練的學生視力下降程度會明顯低于參與次數(shù)較少的學生[23]。從而說明球類運動可以有效調(diào)動睫狀肌的收縮和放松，對預防近視的發(fā)生發(fā)揮了一定的作用。

3.1.3 戶外光照促進維生素D產(chǎn)生 維生素D假說認為，戶外陽光可以增加血液中維生素D水平，導致個體維生素D水平出現(xiàn)差異，從而對近視產(chǎn)生影響[24]。研究顯示與非近視人群相比，在控制飲食攝入量的前提下，近視人群的循環(huán)維生素D水平更低，戶外的光照可能與人體維生素D的合成有關(guān)，戶外活動時間越長暴露在陽光下的時間也就越長，血液中維生素D含量就越高。但也有研究表示維生素D可能是戶外活動與近視之間的一個混雜因素。因為研究的樣本相對較少，證據(jù)相對不足，作用機制尚未明確，所以未來對于維生素D與近視的關(guān)聯(lián)性研究還需要大量的實驗數(shù)據(jù)支撐。

3.1.4 戶外光照刺激視網(wǎng)膜多巴胺釋放 視網(wǎng)膜多巴胺又稱光-多巴胺，是視網(wǎng)膜調(diào)節(jié)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，該物質(zhì)能夠阻止眼軸伸長從而抑制近視的發(fā)展[25]。研究顯示其分解與合成主要受光照因素的影響，呈白天高，晚上低趨勢。因此光-多巴胺可能是戶外活動延緩近視的機制之一。光-多巴胺假說已經(jīng)在動物實驗中得到驗證，對動物的實驗顯示：隨著光照強度的增加，視網(wǎng)膜多巴胺的釋放速率幾乎成對數(shù)線性增加。因此光-多巴胺在調(diào)節(jié)眼生長從而影響個體近視的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

3.2 戶外體育活動對青少年近視干預的效果與途徑

近年來青少年的近視防控工作逐漸成為近視領域研究的熱點，而戶外體育活動對近視的干預尤為受到關(guān)注。戶外體育活動被認為是改善假性近視與預防近視的有效途徑。國外較早研究戶外體育活動對近視的防控作用的是1993年P(guān)arssinen和Lyyra[26]在一項縱向研究中建立起來，該研究調(diào)查了芬蘭兒童近視相關(guān)因素，提出戶外體育活動時間越長近視屈光度越低，近視發(fā)展速度越慢。2002年，Mutti等[27]基于美國大規(guī)模人群的近視縱向研究跟進了這一發(fā)現(xiàn)，該研究顯示近視兒童從事戶外體育活動要明顯少于正常兒童，并且提出戶外運動期間血液流量增加可能會影響眼睛生長。2007年Jones等[28]研究顯示，近視兒童參與戶外活動和體育活動的時間明顯少于正常兒童，研究的預測模型顯示戶外活動和運動時間較少的兒童近視的幾率會更高。2011年該團隊隨后的一份研究顯示，近視兒童在近視發(fā)生的前后戶外活動和運動時間都明顯少于正常兒童。這些研究表明戶外體育活動時間減少是近視發(fā)生的潛在原因，戶外體育活動時間的增加對兒童的視力起到了保護作用。此外，基于澳大利亞、新加坡、英國等國家對學齡兒童研究的顯示戶外體育活動時間與發(fā)生近視行為呈顯著負相關(guān)，花更多時間在戶外體育活動的兒童擁有更多的遠視球面等效折射和更低近視患病率[29]。

我國研究者針對青少年近視的研究也做出了突出貢獻。王瑛等[30]在對戶外體育活動時長與預防兒童青少年近視的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，與對照組兒童相比，增加戶外體育活動時長的實驗組兒童近視發(fā)病率更低。2014年金菊香等[31]進行的12個月干預對照實驗顯示，增加了戶外活動時間的實驗組平均視力明顯優(yōu)于對照組，實驗組的視力下降也明顯低于對照組，說明增加戶外活動時間可以減緩中小學生近視速度。2015年胥芹等[32]發(fā)現(xiàn)延長戶外活動時間的實驗組小學生患近視率更低 ,并且通過性別分層分析發(fā)現(xiàn)男生延長戶外活動時長更有利于對視力的保護。2011年易軍暉等[33]進行長達兩年的跟蹤對照實驗，結(jié)果顯示實驗組學生的年平均屈光度數(shù)為0.38±0.15D, 明顯低于對照組學生0.52±0.19D(P<0.01)。2018年李靜一等[34]對溫州地區(qū)三所小學的學生進行一年的跟蹤隨訪實驗，結(jié)果顯示未增加戶外體育活動的對照組新增近視人數(shù)明顯高于實驗組，并且眼軸變化差異顯著，戶外體育活動能夠有效控制眼軸增長，以及控制近視度數(shù)進一步加深。

綜上所述，戶外體育活動確實是防控青少年近視的有效途徑，但是戶外體育活動的類型與強度，以及戶外體育活動所需要的具體細則，相關(guān)文獻并不充足。李志超等[35]對體育鍛煉對學生視力影響的Meta分析中發(fā)現(xiàn)戶外體育活動不足是導致學生近視的主要因素之一，提出青少年階段近視的干預應采用16～24周的干預周期，每周三次的干預頻率，每次60～90min的干預時長的鍛煉方案效果最佳，鍛煉項目以小球運動項目為主效果最佳。

4 健康信念模式理論框架下青少年近視防控的潛在機制與途徑

健康信念模式理論基于個體對疾病易感性、威脅性、嚴重性、預防不良行為自我效能的建構(gòu)這幾個主要方面來達到促進個體選擇健康行為的目的。調(diào)查顯示6～7歲和10～11歲這兩個時間節(jié)點是近視的高發(fā)期。因此了解兒童青少年對于近視的認知以及他們的行為現(xiàn)狀是探索兒童青少年近視原因的根本。2015年Rosman等[36]采用以健康信念模型為基礎的問卷調(diào)查在新加坡的馬來人對屈光相關(guān)知識和與近視相關(guān)信念的認識，發(fā)現(xiàn)在新加坡的馬來西亞人有相當比例的人沒有聽過近視、遠視或散光，缺乏與近視相關(guān)的健康信念正是導致屈光不正的重要因素。王麗蒙等[37]以1 585名小學生為實驗對象，研究小學生對近視相關(guān)健康信念因素持有情況以及戶外活動情況，結(jié)果顯示18.8%～44.4%的小學生具備近視相關(guān)的易感性信念，51.5%～78%的小學生具備近視相關(guān)的嚴重性信念，39.3%～55.6%的小學生具備近視相關(guān)的威脅性信念，48.7%～77.5%的小學生具備近視相關(guān)的自我效能，每天戶外活動時長達兩小時的學生僅有11%，研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)與近視相關(guān)的嚴重性信念、易感性信念、威脅性信念均與戶外活動有顯著相關(guān)性，戶外活動是防控兒童青少年近視有效手段，因此提高學生的認知培養(yǎng)其積極參與戶外體育活動的健康信念是必要的。韓霄等[13]以825名學生家長為實驗對象，調(diào)查學生的近視相關(guān)健康行為以及家長的健康教育需求，用通徑分析的方法對家長預防近視行為的健康信念模型分析表明家長感知的益處、家長的提示因素和家長的自我效能與近視預防呈正相關(guān)，家長感知障礙與近視預防呈負相關(guān)。家長受教育程度以及對待近視防控的態(tài)度對學生產(chǎn)生良好用眼習慣意義深刻，有針對性的對家長開展健康教育增強健康信念，對防控青少年近視可以起到至關(guān)重要的保護作用。

5 健康信念模式理論框架下青少年近視防控的途徑

上文已經(jīng)綜述了戶外體育活動是改善假性近視與預防近視的有效途徑，因此如何提高青少年戶外體育活動的參與度使我們亟待解決的問題。研究顯示健康信念模式理論可以促進鍛煉行為的發(fā)生，同時鍛煉行為可以提高個體健康信念，兩者相互影響、相互作用。Shi以90名大學生為實驗對象,實驗組對照組各45人，將健康信念模型應用于實驗組進行健康教育和干預調(diào)查大學生參與體育鍛煉的態(tài)度和適應性，然后分別計算和比較干預前后學生的練習。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教育方式相比，健康信念模式對學生的依從性和體育鍛煉態(tài)度具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[38]。Rezapour以伊朗烏爾米亞初中80名的學生為被試進行了一項準實驗研究。該研究分為實驗組(40人)和對照組(40人)，實驗組的學生在6個月內(nèi)接受了健康教育程序PEP。通過對比兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組鍛煉行為存在顯著差異，干預促進了鍛煉行為的發(fā)生[39]。近年來兒童青少年近視率居高不下，除了由于遺傳因素，缺乏體力活動，不良的用眼習慣等客觀因素的影響，還應該考慮到兒童青少年健康教育干預的主觀問題。加強兒童青少年對與近視相關(guān)的威脅性，嚴重性以及自我效能等方面的宣傳教育，強化對近視影響日常生活學習以及繼續(xù)保持不良的用眼習慣導致近視進一步發(fā)展的相關(guān)信念，繼續(xù)加強干預工作，通過學校-家長-學生三方共同促進青少年積極參與戶外體育活動，可以有效防控青少年近視現(xiàn)狀，促使其健康成長。青少年正處于受教育的黃金時期，這一階段青少年的自控能力較差并且面臨學習壓力，因此家長、學校采用健康信念模式理論是一種有效的提高青少年建立健康信念的有效途徑，與此同時還可以起到促進青少年積極參與戶外體育活動中去，從而真正起到保護視力的作用。

6 結(jié) 語

近視從根源上無法治愈，近視防控的關(guān)鍵在于預防，同時也要控制已近視兒童青少年近視程度進一步加深，因此加強健康教育提高對于近視的認知建立相關(guān)健康信念，深化戶外體育活動對于視力保護的收益，從而促使青少年健康成長。近十年來關(guān)于戶外體育活動對近視的防控研究已經(jīng)取得了很大進展，其機制主要包括：戶外光照因素、維生素D假說、光-多巴胺理論等。眾多研究也紛紛指向延長戶外體育活動時長可以有效防控兒童青少年近視這一說法。

基于此提出防控青少年近視幾點建議：①家庭、學校、社區(qū)需要聯(lián)合起來，加強對兒童青少年健康教育提高自身對近視的認知水平，建立相關(guān)健康信念養(yǎng)成健康的用眼習慣。②減少久坐和視屏時間，養(yǎng)成正確的體姿體態(tài)，重視兒童青少年戶外體育活動的參與，增加戶外體育活動時長，可將戶外體育活動表現(xiàn)納入期末考評的標準。③教師和家長是兒童青少年最親近的人，有針對性的對家長和教師開展健康教育，強化他們的認知對于近視防控也起到至關(guān)重要作用。④兒童青少年處于生長發(fā)育重要階段，某些營養(yǎng)的缺失如維生素也會導致近視的發(fā)生，有針對性的進行營養(yǎng)補充必不可少。

借此契機提出對未來兒童青少年近視研究的展望：①兒童青少年近視的研究大部分只聚焦于近視與用眼行為和習慣等方面，但較少關(guān)注兒童青少年對預防近視認知的相關(guān)層面，未來研究應多從心理學的角度出發(fā)探究兒童青少年近視的相關(guān)機制。②未來的研究應采用多種健康理論與社會人口學因素相結(jié)合的方法，進行更加深入的剖析以便形成更為完善的健康行為理論模型。③關(guān)于戶外體育活動對近視的干預作用的眾多研究中，戶外活動的類型、時間等數(shù)據(jù)來源主要依靠問卷，實驗和長期跟蹤研究較少，未來研究應多一些實證研究。④戶外體育活動對于近視干預作用的機制含有眾多干擾因素，如地區(qū)和種族差異等，未來研究中可以探求在不受這些因素的干擾下，確定戶外活動的類型與強度，制定的戶外活動細則。