梁賢文，彭 勃

(中南大學湘雅?？卺t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?，570208)

德國學者Hohenberger等于2009年在全直腸系膜切除的基礎上，提出了完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念，得到同行的廣泛認同，并成為近年右半結腸癌根治的標準術式。有研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，與傳統(tǒng)右半結腸癌手術相比，CME難度更大，具有更高的風險，如術中可能增加周圍臟器的損傷、術后吻合口漏發(fā)生率更高。如何選擇更優(yōu)的手術入路，以降低手術難度與風險，是近年討論的熱點話題之一。隨著醫(yī)療器械及手術技巧的發(fā)展，腹腔鏡手術已成為右半結腸切除的主流術式，其手術入路主要有頭側入路、尾側入路、中間入路等，雖然目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明孰優(yōu)孰劣，但由于中間入路更符合no-touch等腫瘤根治原則，因而成為目前應用最廣泛的手術入路[3]。中間入路又分為完全中間入路、聯(lián)合中間入路。研究顯示[4]，完全中間入路在實現(xiàn)CME原則方面優(yōu)于聯(lián)合中間入路。然而完全中間入路技術難度較大，學習曲線更長。上海瑞金醫(yī)院手術團隊在完全中間入路的基礎上提出了“翻頁式”手術入路，總結出了一套“點、線、面”的概念，更加形象地描述了手術解剖過程，降低了手術難度[5]。自2016年1月我科開始開展“翻頁式”腹腔鏡下右半結腸癌根治術，至2018年8月，共完成51例，現(xiàn)分析患者的臨床資料，探討其可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男28例，女23例；42～73歲，平均(64.3±7.4)歲，BMI平均(20.3±3.4)kg/m2；其中盲腸癌7例，升結腸癌26例，結腸肝曲癌18例。術前均經(jīng)腸鏡取病理確診為結腸癌，輔助檢查未見明顯遠處轉移灶，無手術禁忌證。納入標準：(1)經(jīng)腸鏡取病理明確診斷為盲腸癌、升結腸癌或結腸肝曲癌，且術前評估腫瘤可切除；(2)CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；(3)手術方式為腹腔鏡下右半結腸癌根治術。排除標準：(1)有腹部手術史，不宜行腹腔鏡手術；(2)術前檢查發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶；(3)腫瘤巨大或合并腸梗阻；(4)合并嚴重的心腦肝腎系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，兩腿分開，主刀立于患者左側，扶鏡手立于兩腿之間，助手立于患者右側。臍下1～2 cm處作為觀察孔，左側平臍腹直肌外緣作為主操作孔，反麥氏點為副操作孔；右側臍腹直肌外緣及麥氏點為助手操作孔。常規(guī)探查腹腔，患者改取頭低腳高位，左低右高15～30度，使大網(wǎng)膜、小腸等置于左上腹，以便于暴露術野。確認“點、線”的位置，“點”即回結腸血管起始點的解剖投影點，“線”為腸系膜上血管的走行投影。用電剪于回結腸血管起始點投影處切開后腹膜，尋找并確認腸系膜上血管，以腸系膜上血管為主“線”分離解剖血管，同時清掃血管周圍淋巴組織，并于胰腺下緣分離，進入小網(wǎng)膜囊。依次于根部結扎切斷各屬支血管，進入結腸后間隙，助手將切開的結腸系膜邊緣向上向外牽拉，沿結腸后間隙向上向右拓展，向上游離至十二指腸降段，充分顯露胰頭，向右側游離至升結腸外緣側腹膜處。下緣于回腸系膜部“黃白交界線”處切開進入結腸后間隙，然后沿升結腸切開側腹膜，將升結腸及系膜向下牽拉，切開胃結腸韌帶，游離橫結腸右段。至此，完成右半結腸及其系膜的游離。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計分析手術時間、術后出血量、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、腫瘤大小、淋巴結清掃數(shù)量、切除腸管長度、術后并發(fā)癥、術后病理分型、腫瘤分期等相關資料。手術質(zhì)量分級采用West分級系統(tǒng)進行評估，即：A級為固有肌層面；B級為結腸系膜內(nèi)層面；C級為結腸系膜層面；D級為結腸系膜層面，同時于近主動脈根部行血管高位結扎[6]。

2 結 果

2.1 術中情況 51例手術均順利完成，無中轉開腹，手術時間平均(118.3±29.3)min；術中出血量平均(22.6±10.1)mL；淋巴結清掃數(shù)量平均(21.9±7.4)枚，切除腸管長度平均(21.3±8.2)cm；腫瘤最大直徑(5.6±3.3)cm。手術質(zhì)量評估為：C級為37例，D級為14例。

2.2 術后恢復情況 術后第1天進流質(zhì)飲食，肛門排氣時間平均(2.6±1.6)d，術后出現(xiàn)切口感染6例，肺部感染3例，腹腔出血1例，乳糜瘺1例，均經(jīng)保守治療后康復，未出現(xiàn)吻合口漏。術后平均住院(8.2±3.7)d。

2.3 術后病理結果 51例患者中低分化腺癌11例，中-低分化腺癌15例，中分化腺癌19例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結直腸分期系統(tǒng)第八版，其中Ⅰ期2例，ⅡA期4例，ⅡB期13例，ⅡC期6例，ⅢA期7例，ⅢB期12例，ⅢC期7例。

3 討 論

3.1 CME理念 結腸癌是較常見的惡性腫瘤，也是外科醫(yī)生研究的熱點之一，以往認為結腸癌治療效果優(yōu)于直腸癌；自全直腸系膜切除理論提出后，直腸癌的治療效果取得較大改善，而反觀結腸癌的外科治療手段，卻并無太大進展，直至2009年德國Hohenberger等提出CME理論，才使結腸癌的治療效果有了較大提升[7-8]。研究顯示[9-10]，CME患者的5年復發(fā)率由6.5%降至3.6%，5年生存率由82.1%升至89.1%。CME與傳統(tǒng)D3根治術有一定相似之處，均強調(diào)腸系膜上血管分支根部的淋巴結清掃；但CME更加注重解剖層面的正確性，要求保證臟層筋膜完整無破損，即在Toldt筋膜與腎前筋膜間的天然平面進行分離，完整切除結腸系膜。常規(guī)行CME的方式有外側入路與中間入路，早期開放手術多以外側入路為主；隨著手術技術的進步及對no-touch等腫瘤根治原則的重視，中間入路逐漸成為主要術式。近年腹腔鏡技術得到廣泛應用，器械不斷革新，腹腔鏡手術已成為右半結腸癌根治術的主流術式，且其適應證也在不斷擴大，有研究表明[11]，T4期患者已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。

3.2 手術技巧與難點 成功施行腹腔鏡下右半結腸切除術的基本前題即應保證手術層面的正確性，從而保證系膜的完整切除。右半結腸腸管與其比鄰結構之前存在三個無血管間隙，即右結腸后間隙、系膜間隙、橫結腸后間隙，且三個間隙處于同一個外科平面[12]。手術時先確定回結腸血管起始點及腸系膜上血管嵴，自回結腸血管起始點的投影處切開后腹膜，進入系膜后間隙，由下向上分離系膜，助手將腸系膜向上、向右牽拉，形成“帳篷”空間，以利主刀操作。分離結腸系膜后，可于間隙內(nèi)放置小紗布塊標記，以避免后續(xù)分離時損傷后方組織，見圖1。

手術的難點主要在于橫結腸后間隙的分離。橫結腸后間隙位于橫結腸系膜根部下方，胰腺、十二指腸降部、水平前方的間隙，與下方系膜間隙相連續(xù)。因其組織間隙稍致密，且位于多個水平面，稍有不慎，則可損傷周圍的胰腺及十二指腸，嚴重后果，尤其由系膜間隙向上拓展，行至胰腺下緣時務必準確辨認胰腺組織，及時“爬坡”；否則一旦進入胰腺后方，極易損傷胰腺組織，引起出血、術后腺瘺。因此，正確辨認胰腺下緣，并準確判斷“爬坡”的時機，對手術的成功及術后恢復極為重要。我們的經(jīng)驗是：打開回結腸血管根部進入系膜間隙后，向上、向右拓展，可較為容易地進入結腸后間隙，并繼續(xù)向上拓展，可見十二指腸水平部及胰腺，需仔細分離，加以保護，層次正確時，可見分離面有層光滑的“油膜”。見圖2。同時，沿腸系膜上靜脈向上分離，清掃周圍淋巴組織，找到胃結腸干后，即靠近胰腺下緣，此時應小心分離，避免損傷胰腺。繼續(xù)向上分離直至肝下后方，完成后方分離。見圖3。

圖1 結腸系膜分離完成，后側放置紗布條標記 圖2 分離結腸后間隙

圖3 分離結腸系膜至肝下

3.3 “翻頁式”腹腔鏡右半結腸切除術的優(yōu)勢 (1)解剖層次更清晰，手術更安全。傳統(tǒng)中間入路分離系膜間隙時呈“隧道”式拓展，暴露困難，分離系膜間隙及橫結腸后間隙時手術難度較大。相較傳統(tǒng)中間入路，“翻頁式”將結腸系膜向右上翻起，手術視野更加開闊，暴露更加清楚，拓展間隙時可更加清晰地辨認組織層次、血管、十二指腸及胰腺組織，避免手術副損傷。同時，右半結腸血管尤其外科干變異較為常見[13-14]，對血管的精準解剖是手術成功的關鍵因素之一，一旦損傷血管引起出血，就會增加手術難度及手術風險，也會影響手術的觀賞性，甚至影響術者情緒。“翻頁式”沿腸系膜上血管自下“順藤摸瓜”向上分離，所遇向右側發(fā)出的血管分支均予以結扎，從而降低了手術難度，減少了術中出血的幾率。沿Toldt間隙分離比較容易尋找、暴露胰腺、十二指腸，從而主動加以保護，避免損傷。(2)先由根部結扎血管，更符合腫瘤手術原則?！胺撌健笔中g入路，先處理血管，然后分離系膜，最后處理腸管，有效避免了術中擠壓腫瘤，導致血運播散的可能。同時，沿腸系膜上血管自下向上分離，于血管分支根部結扎切斷血管，保證了根治的徹底性。(3)手術配合更加流暢。手術過程由點至線、由線到面，始終自下向上、自內(nèi)到外，避免了反復撥弄腸管，降低了助手的操作難度，使手術配合更加流暢順利。尤其對于初學的年輕醫(yī)生，縮短了學習曲線。本組51例手術，近半數(shù)由年輕醫(yī)師擔任助手，均用電剪完成手術，術中出血量20～30 mL，手術時間約2 h，均順利完成。

結腸癌CME已得到外科醫(yī)師的廣泛認同，如何實現(xiàn)CME爭議仍然較大，“翻頁式”右半結腸切除術從理論與實踐上均證明是安全、可行的，并具有操作簡便、學習容易、更加符合無瘤原則等優(yōu)點，為較好的手術方式。