張純博，李俊蒙，白軍偉，張 超

(河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州，450003)

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)取得了前所未有的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的外科治療中得到了快速推廣與普及[1-2]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)已成為外科醫(yī)生治療直腸癌的首選，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍無(wú)法避免用于取出標(biāo)本的腹壁輔助切口，切口相關(guān)并發(fā)癥仍然存在，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是結(jié)直腸外科的一種新探索，利用腹腔鏡完成腹腔內(nèi)操作，通過自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本，達(dá)到真正的無(wú)輔助切口[3-4]。經(jīng)直腸取出標(biāo)本無(wú)需額外切口，是目前直腸癌NOSES手術(shù)的首選方案，而關(guān)于經(jīng)直腸取標(biāo)本腹腔鏡直腸癌術(shù)后肛門功能的國(guó)內(nèi)研究尚少[5]。本研究中NOSES手術(shù)均采用經(jīng)直腸取出標(biāo)本，現(xiàn)評(píng)價(jià)其治療后患者術(shù)后排便功能，分析相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析的方法，收集2017年1月至2019年12月我院收治的經(jīng)直腸取標(biāo)本腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的112例患者的臨床資料，其中男76例，女36例，45～75歲，中位年齡59歲。腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ期34例。腫瘤病理學(xué)分期T1～2期71例，T3期41例。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合一般腹腔鏡手術(shù)的要求；(2)術(shù)前腸鏡及病理學(xué)檢查為惡性腫瘤；(3)BMI<30 kg/m2；(4)術(shù)前CT檢查證實(shí)無(wú)肝臟、肺部及腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為T1～3NxM0期；(5)腫瘤環(huán)周徑≤5 cm；(6)腫瘤下緣距齒狀線2～5 cm行Dixon保肛術(shù)；(7)包含完整的術(shù)中及術(shù)后病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺疾病及其他手術(shù)禁忌證；(2)BMI≥30 kg/m2；(3)術(shù)前檢查證實(shí)腫瘤已有轉(zhuǎn)移或周圍器官浸潤(rùn)；(4)腫瘤環(huán)周徑>5 cm；(5)合并急性腸梗阻；(6)術(shù)前肛門功能差或失禁；(7)行預(yù)防性造口；(8)病歷資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 112例患者均行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌巾，采用五孔法，氣腹壓力維持在12 mmHg，臍內(nèi)穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，右下腹(右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3偏下)穿刺12 mm Trocar為術(shù)者主操作孔，臍水平左右腹直肌外緣、左下腹(臍與左髂前上棘連線中外1/3處)穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。游離乙狀結(jié)腸內(nèi)外側(cè)腹膜。妥善保護(hù)左側(cè)輸尿管，在腹主動(dòng)脈下方距左右髂總動(dòng)脈3～4 cm處分離出腸系膜下動(dòng)脈，于腸系膜下動(dòng)脈的外上方2 cm處游離出腸系膜下靜脈，分別于根部用可吸收夾夾閉、切斷。遵循全直腸系膜切除的原則，向下方銳性分離直腸后間隙，游離系膜達(dá)盆底，注意保護(hù)腹下及盆底神經(jīng)。充分游離直腸前壁，并游離直腸兩側(cè)后切斷直腸兩側(cè)韌帶，分離直腸兩側(cè)壁直至齒狀線水平。標(biāo)本取出及消化道重建按照NOSES Ⅰ式B法[6]，直線切割閉合器在預(yù)切線處切割閉合裸化的腸管，碘伏紗布條消毒斷端。卵圓鉗經(jīng)肛門伸至直腸斷端，夾持直腸殘端及腸壁外翻拉出肛門外，外翻后切開腸壁，經(jīng)外翻的腸壁將抵釘座送入盆腔(圖1)。腫瘤下緣1～2 cm處切割閉合器切斷直腸，移除標(biāo)本。鏡下用3-0薇喬縫線行荷包縫合，近端腸管斷端置入抵釘座，鏡下收緊荷包(圖2、圖3)。經(jīng)肛置入吻合器，完成端端吻合。檢查吻合口，放置引流管，解除氣腹，關(guān)閉腹壁切口，完成手術(shù)(圖4)。

圖1 經(jīng)外翻腸壁置入抵釘座 圖2 腔鏡下做荷包縫合

圖3 置入抵釘座后收緊荷包 圖4 術(shù)后腹壁切口

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，腫瘤直徑，術(shù)后尿管拔除時(shí)間，吻合口距齒狀線距離，術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況。(2)隨訪情況：隨訪例數(shù)、時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)影響患者術(shù)后排便功能相關(guān)因素分析：術(shù)后3個(gè)月排便功能相關(guān)影響因素，包括年齡、性別、BMI、術(shù)前新輔助化療、腫瘤直徑、吻合口距齒狀線距離、病理T分期、病理N分期、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、吻合口漏。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Wexner[7]評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肛門失禁進(jìn)行評(píng)分：包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總計(jì)0～20分，肛門功能正常0分，術(shù)后肛門功能較好≤10分，術(shù)后肛門功能欠佳>10分，完全失禁20分。

1.5 隨訪 采用門診及電話的形式進(jìn)行問卷調(diào)查隨訪。了解患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪截至2020年3月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或修正方差齊性后的t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩樣本比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 112例患者均行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間(139.7±17.7)min，術(shù)中出血量(113.8±31.8)mL，腫瘤直徑(3.0±0.9)cm，術(shù)后尿管拔除時(shí)間(3.2±0.4)d，吻合口距齒狀線距離(4.2±1.4)cm。術(shù)后10例發(fā)生吻合口漏，6例經(jīng)抗感染、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、反復(fù)骶前引流沖洗后好轉(zhuǎn)；4例行回腸末端造口，2個(gè)月后還納。

2.2 隨訪情況 112例患者術(shù)后3個(gè)月均完成隨訪，填寫Wexner排糞失禁量表。14例發(fā)生肛門失禁。

2.3 影響患者術(shù)后排便功能相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前新輔助化療、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后吻合口距齒狀線距離及腫瘤直徑是影響患者術(shù)后肛門排便功能的相關(guān)因素(P<0.05)?；颊吣挲g、性別、BMI、病理T分期、病理N分期、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間不是影響術(shù)后排便功能的相關(guān)因素(P>0.05)。見表1。多因素分析結(jié)果顯示，新輔助化療、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后吻合口距齒狀線距離<3 cm及腫瘤直徑>3 cm是影響患者術(shù)后排便功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響經(jīng)直腸取標(biāo)本腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肛門失禁的單因素分析

表2 影響經(jīng)直腸取標(biāo)本腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肛門失禁的多因素分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)逐漸普及，這是目前外科領(lǐng)域的總體趨勢(shì)。但其仍無(wú)法避免手術(shù)切口感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)法避免手術(shù)瘢痕與疼痛，NOSES的出現(xiàn)改變了人們的微創(chuàng)理念，其最大程度地發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[8-10]。在各種NOSES的手術(shù)方式中，經(jīng)直腸取標(biāo)本與經(jīng)陰道取標(biāo)本兩種術(shù)式因易行且安全而被廣泛接受。由于直腸手術(shù)往往需要開放直腸且肛門括約肌具有良好的彈性，借助直腸這一自然孔道完成標(biāo)本取出更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，因此NOSES直腸癌根治術(shù)多采用經(jīng)直腸取標(biāo)本途徑[11-12]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，NOSES創(chuàng)傷小,康復(fù)快，并發(fā)癥少，且美容效果好，可作為直腸癌根治的首選術(shù)式[13-15]。但也有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出NOSES經(jīng)直腸取標(biāo)本手術(shù)會(huì)損傷患者肛門括約肌，影響患者術(shù)后生活[16]。本研究納入的NOSES低位直腸癌根治術(shù)后肛門功能障礙發(fā)生率為12.5%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[17]，NOSES術(shù)后肛門功能障礙發(fā)生率約為1.5%，本研究中發(fā)生率較高，可能與本組納入病例均為低位直腸癌有關(guān)。

影響經(jīng)直腸取標(biāo)本術(shù)后肛門功能的臨床因素是復(fù)雜的。腫瘤直徑是影響經(jīng)直腸取出標(biāo)本的重要因素，最新的結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)2019版[18]認(rèn)為，NOSES經(jīng)肛門取標(biāo)本適應(yīng)證最大環(huán)周直徑為<5 cm。本研究中，腫瘤最大直徑>3 cm是肛門失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=8.718，95%CI：1.476～51.479，P=0.017)。這可能與腫瘤直徑大、經(jīng)肛門外翻切除及吻合時(shí)位置過低，或游離直腸下端系膜時(shí)損傷部分盆底神經(jīng)叢有關(guān)。吻合口位置也是影響肛門功能的危險(xiǎn)因素。吻合口位置高可盡可能地避免損傷肛門括約肌及盆底神經(jīng)叢等影響肛門功能的結(jié)構(gòu)。本研究中，吻合口距齒狀線距離<3 cm是影響肛門功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.776，95%CI：1.340～24.891，P=0.019)，且吻合口距齒狀線距離<3 cm及≥3 cm術(shù)后肛門失禁發(fā)生率分別為25%與5.6%，表明吻合口位置<3 cm的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)肛門功能障礙。多因素分析還發(fā)現(xiàn)術(shù)前行新輔助化療也是影響肛門功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.126，95%CI：0.029～0.547，P=0.006)，可能由于術(shù)前化療導(dǎo)致組織水腫或?qū)е赂亻T括約肌、肌間神經(jīng)叢損傷有關(guān)。吻合口漏的發(fā)生原因很多，全身因素包括營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前行放化療、伴糖尿病等慢性疾病，但更重要的是吻合口血運(yùn)障礙、吻合口周圍感染等。我國(guó)79家中心[17]開展的NOSES研究顯示，NOSES術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為3.5%，行NOSES不增加吻合口漏的發(fā)生。本研究納入病例均為低位直腸癌，吻合口漏發(fā)生率為8.9%，且多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口漏為影響肛門功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.146，95%CI：0.026～0.807，P=0.027)，發(fā)生吻合口漏后，不論保守治療抑或二次行造瘺手術(shù)，腸管局部的炎癥反應(yīng)均會(huì)引起直腸肛管的順應(yīng)性下降，并使肛管直腸功能長(zhǎng)期受損，進(jìn)而影響術(shù)后患者肛門功能。

本研究單因素分析提示，患者年齡、性別、BMI、病理T分期、病理N分期、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間不是影響術(shù)后排便功能的相關(guān)因素。但其中仍存在一定局限性。目前國(guó)內(nèi)NOSES指南規(guī)定BMI≥30 kg/m2為NOSES的相對(duì)禁忌證，并未明確推薦BMI，本研究單因素分析顯示BMI與術(shù)后排便功能無(wú)相關(guān)性，可能因納入病例BMI均<30 kg/m2，尚不能說明BMI沒有意義。此外，一般而言分期更早，腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度越淺，經(jīng)直腸肛門外翻更容易，操作時(shí)帶來(lái)的直腸及周圍組織創(chuàng)傷越小，術(shù)后肛門功能越好。本研究顯示腫瘤分期不是影響術(shù)后排便功能的相關(guān)因素，可能是樣本量較小所致，仍需更大樣本量的研究予以證實(shí)。關(guān)于低位直腸癌是否行預(yù)防性造口，已有多篇文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道其并不降低吻合口漏發(fā)生率，且NOSES不增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，因此筆者團(tuán)隊(duì)不提倡對(duì)所有患者均行預(yù)防性造口。預(yù)防性造口回納前遠(yuǎn)端直腸的曠置可能引起肛門功能的退化，進(jìn)而影響術(shù)后肛門功能。由于本研究納入的患者中并無(wú)行預(yù)防性造口的患者，關(guān)于預(yù)防性造口與術(shù)后肛門功能有無(wú)相關(guān)性，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，低位直腸癌行經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，腫瘤直徑、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后吻合口距齒狀線距離及術(shù)前新輔助化療是影響患者術(shù)后排便功能的獨(dú)立因素。但本研究隨訪時(shí)間有限，患者術(shù)后6個(gè)月、1年以上肛門功能情況因數(shù)據(jù)不完整難以分析。且本研究為單中心研究，樣本量有限，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，這有待進(jìn)一步大樣本前瞻性研究驗(yàn)證。