羅 壽，蘇 昊，包滿都拉，王雪瑋，王梓年，關(guān) 旭，劉 正，梁建偉，裴 煒，鄭朝旭，劉 騫，周志祥，王錫山，周海濤

(1.國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，北京，100021；2.蘭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科)

目前右側(cè)結(jié)腸癌的首選術(shù)式為根治性腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)，其安全性、可行性已在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)[1-3]。由于腹腔鏡輔助手術(shù)需在體外行腸管吻合等操作，因而腹部輔助切口較大，術(shù)后有切口感染、切口疝形成等風(fēng)險(xiǎn)[4]。完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有輔助切口小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-7]，近年得到較快發(fā)展，目前已在國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心開展[8-9]，并顯示出較好的近、遠(yuǎn)期療效[10]。完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)技術(shù)要求高，鏡下消化道重建為手術(shù)難點(diǎn)之一，要求術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技巧。目前完全腹腔鏡手術(shù)仍處于初步實(shí)踐階段，有關(guān)其學(xué)習(xí)曲線的研究較少。因此，本文對(duì)單中心開展的72例完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年2月至2018年12月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科行完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的72例患者的臨床資料。由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)連續(xù)完成。主刀醫(yī)師為本文通訊作者，接受過(guò)系統(tǒng)的結(jié)直腸外科及微創(chuàng)外科操作培訓(xùn)，已完成腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)1 000余例，具備豐富的結(jié)直腸癌及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。完善術(shù)前檢查，均經(jīng)腸鏡病理活檢明確為結(jié)腸腺癌。術(shù)前常規(guī)完成血常規(guī)、生化、胸腹盆腔CT、電子腸鏡等檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。簽署知情同意書?；仡櫡治龌颊呋举Y料(年齡、性別、BMI、是否行術(shù)前化療、腹部手術(shù)史等)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后情況(術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率)、病理情況(病理TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤最大徑)等。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取平臥分腿位，常規(guī)采用5孔法施術(shù)，臍下10 mm Trocar為觀察孔，臍上5 cm左側(cè)腋前線12 mm Trocar為主刀主操作孔；左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm Trocar為主刀副操作孔；右側(cè)對(duì)稱位置分別穿刺5 mm Trocar為助手操作孔。完成盆腹腔探查后，患者取頭低右高位。經(jīng)中間入路，于回結(jié)腸系膜血管根部打開系膜，沿腸系膜靜脈自下而上依次顯露并結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管(或中結(jié)腸血管右支)等，并由內(nèi)向外沿Toldt間隙分離結(jié)腸系膜，注意保護(hù)十二指腸、胰頭部、右側(cè)生殖血管及輸尿管等。游離右側(cè)橫結(jié)腸系膜后，于胃網(wǎng)膜血管外側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，清掃第六組淋巴結(jié)，并游離結(jié)腸肝曲。然后由下向上沿右側(cè)結(jié)腸旁溝繼續(xù)游離結(jié)腸系膜，直至內(nèi)外匯合，完成系膜及腸管的游離。距回盲部約15 cm處裁剪回腸系膜，同時(shí)于橫結(jié)腸中段裁剪橫結(jié)腸系膜。裸化腸管后，用切割閉合器閉合離斷腸管。消毒斷端，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后置于盆腔。采用重疊式三角吻合完成腔鏡下消化道重建：兩端腸管拉攏后順行重疊擺放，距回腸斷端約8 cm處與橫結(jié)腸斷端縫合固定。回腸斷端對(duì)系膜緣處及橫結(jié)腸相對(duì)位置做1 cm切口，消毒腸管切口后，用切割閉合器行對(duì)系膜側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合，然后于腸管共同開口處縫合三針固定，以直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，完成吻合。標(biāo)本取出：有腹部手術(shù)史的患者，可經(jīng)原手術(shù)切口取出標(biāo)本；大部分患者可經(jīng)恥骨聯(lián)合上方橫行5 cm“比基尼”切口取出標(biāo)本；腫瘤直徑<3 cm的早期患者，如果體型較瘦，可經(jīng)陰道或直腸取出標(biāo)本。最后重建氣腹，沖洗術(shù)野，留置引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本研究中男36例(50%)，女36例(50%)，平均(59.32±10.61)歲，BMI平均(24.78±3.21)kg/m2。患者均順利完成完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。72例患者中，67例經(jīng)下腹部?jī)?nèi)縱外橫小切口取出標(biāo)本，2例經(jīng)原手術(shù)切口取標(biāo)本，2例經(jīng)陰道取標(biāo)本，1例經(jīng)直腸取標(biāo)本。3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為腹部切口感染。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。其中2017年完成19例，2018年完成53例。

手術(shù)時(shí)間平均(158.0±31.6)min。手術(shù)時(shí)間曲線圖顯示手術(shù)時(shí)間隨手術(shù)例數(shù)的增加呈整體下降趨勢(shì)，見圖1，至26例趨于穩(wěn)定。根據(jù)手術(shù)時(shí)間繪制CUSUM(手術(shù)時(shí)間)曲線，最佳擬合方程為CUSUM(手術(shù)時(shí)間)=0.007X3-1.228X2+53.266X+67.374(P<0.05，擬合優(yōu)度決定系數(shù)R2為0.984)。曲線峰值發(fā)生在第26例(圖2)。因此，將學(xué)習(xí)曲線分為兩個(gè)階段，第一階段(第1～26例)：2017年2月至2018年2月施術(shù)，CUSUM值持續(xù)上升，處在技術(shù)提升、團(tuán)隊(duì)磨合階段；第二階段(第27～72例):CUSUM值逐漸下降，手術(shù)技術(shù)成熟，團(tuán)隊(duì)磨合默契，為熟練掌握階段。比較學(xué)習(xí)曲線前后兩組，即前26例與后46例，結(jié)果顯示患者一般情況如性別、年齡、BMI、術(shù)前化療、腹部手術(shù)史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比兩組患者術(shù)中情況，手術(shù)時(shí)間由(188.7±29.7)min降至(140.7±15.3)min(P<0.001)，術(shù)中出血量由(70.0±43.6)mL降至(43.5±18.3)mL(P=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后住院時(shí)間由(7.0±1.8)d降至(5.5±1.0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理TNM分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤最大直徑等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖1 入組患者手術(shù)時(shí)間曲線圖(以手術(shù)日期為序) 圖2 72例患者手術(shù)時(shí)間累積和散點(diǎn)圖及擬合曲線 (以26例為界，分為階段一、階段二)

表1 72例患者相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3 討 論

結(jié)直腸癌是我國(guó)發(fā)病率與死亡率均位居前五的惡性腫瘤[11]，手術(shù)治療是主要的治療方式之一。自1991年美國(guó)學(xué)者報(bào)道首例腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)后[12]，因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在大的醫(yī)療中心腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[13]成為主要的手術(shù)方式。腹腔鏡輔助手術(shù)在腹腔鏡下完成腸管游離、結(jié)腸系膜切除、淋巴結(jié)清掃后，需行較大的輔助切口將腸管提出腹腔外行腸管吻合。隨著外科醫(yī)師腔鏡技術(shù)的提高、微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的發(fā)展，更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)逐漸得到應(yīng)用[8-9]。完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)需行腹腔鏡下消化道重建，技術(shù)難度大，且重建效果直接影響患者的近遠(yuǎn)期療效，更需要術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及高超的手術(shù)技巧。學(xué)習(xí)曲線的研究能客觀反映研究者的學(xué)習(xí)過(guò)程，幫助臨床醫(yī)師快速地熟悉、掌握技術(shù)[14]。我們選取單中心同一治療組連續(xù)開展的72例完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的病例數(shù)據(jù)，以手術(shù)時(shí)間為切入點(diǎn)，通過(guò)CUSUM繪制學(xué)習(xí)曲線，并比較不同階段患者的一般資料、術(shù)中術(shù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床病理情況，探討此術(shù)式的安全性與可行性，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

本研究以手術(shù)時(shí)間的累積和擬合完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，峰值在第26例時(shí)出現(xiàn)，并據(jù)此將曲線分為階段一與階段二，分別代表技術(shù)掌握、經(jīng)驗(yàn)積累階段。階段一是開展完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的初期，如何順利完成腔鏡下消化道重建尚在方案探索及操作調(diào)整階段，標(biāo)本的處理、輔助小切口的設(shè)計(jì)與選取、助手與術(shù)者的配合等欠成熟，CUSUM處于上升期且逐漸增大。階段二則經(jīng)過(guò)前一階段的臨床實(shí)踐，手術(shù)團(tuán)隊(duì)磨練完成，鏡下消化道重建、切口選擇、標(biāo)本取出等操作成熟，手術(shù)累積和時(shí)間逐漸下降。本研究結(jié)果顯示，兩個(gè)階段的患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)中指標(biāo)方面，由于階段一操作欠熟練，處于技術(shù)提升期，階段二已達(dá)到技術(shù)熟練程度，兩個(gè)階段在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在病理分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤最大徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明有腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線的不同階段，不影響腫瘤的根治效果。在術(shù)后恢復(fù)及短期療效方面，術(shù)后排氣時(shí)間無(wú)差異，顯示胃腸道功能恢復(fù)情況不受完全腹腔鏡消化道重建熟練程度的影響。階段一，團(tuán)隊(duì)出于安全性的考慮，謹(jǐn)慎延長(zhǎng)住院時(shí)間，以觀察與評(píng)估短期療效；階段二，術(shù)者完全腹腔鏡技術(shù)熟練程度提高，對(duì)手術(shù)安全性的認(rèn)識(shí)加深，住院時(shí)間明顯縮短，與階段一相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示成熟的完全腹腔鏡技術(shù)可有效縮短住院時(shí)間，使患者獲益。van Oostendorp等通過(guò)薈萃多項(xiàng)研究分析顯示，熟練的完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可通過(guò)降低并發(fā)癥發(fā)生率等縮短住院時(shí)間[7]，亦顯示學(xué)術(shù)界對(duì)其安全性與短期療效的認(rèn)可。完全腹腔鏡手術(shù)需在腹腔內(nèi)開放腸腔完成腸管吻合、消化道重建，腹腔感染、吻合口出血及狹窄等風(fēng)險(xiǎn)一直備受學(xué)界的重視。本研究中3例患者出現(xiàn)腹部切口感染，無(wú)腹腔感染、吻合口出血及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，且曲線前后兩個(gè)階段并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在嚴(yán)格無(wú)菌等原則下施術(shù)，此術(shù)式的學(xué)習(xí)過(guò)程是安全、可行的。

本研究為單中心單一治療組研究，考慮手術(shù)的時(shí)間頻率關(guān)系，第一階段為2.4例/月，第二階段為3.8例/月，略顯偏低。究其原因，可能與王錫山報(bào)道[15]的國(guó)內(nèi)結(jié)直腸腫瘤以低位結(jié)直腸腫瘤為主，右半結(jié)腸癌在結(jié)直腸癌中占比偏低有一定關(guān)系。理論上更多的學(xué)習(xí)曲線經(jīng)歷，能提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練及磨合程度，短期高頻度的訓(xùn)練也可有效縮短學(xué)習(xí)曲線。其次，本研究在研究過(guò)程中助手及扶鏡手多次變動(dòng)，這可能對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而干擾分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線除受主刀醫(yī)生的臨床專業(yè)水平及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)影響外，還與多方面的因素密切相關(guān)，包括相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、完善的手術(shù)器械設(shè)備等。我們認(rèn)為通過(guò)以下方面可有效縮短學(xué)習(xí)曲線：(1)開展腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)等結(jié)直腸外科常規(guī)手術(shù)，積累腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；(2)進(jìn)行臨床解剖知識(shí)學(xué)習(xí)，尤其需加深對(duì)右半結(jié)腸血管變異情況的了解；(3)搭建穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，成員默契配合，各司其職；(4)完善的設(shè)備與器械有助于顯露術(shù)野，應(yīng)對(duì)部分突發(fā)情況；(5)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；(6)開展初期選擇瘤體小、體質(zhì)量合適的病例，循序漸進(jìn)，逐漸提高手術(shù)難度；(7)如果情況許可，可嘗試短期內(nèi)集中病例強(qiáng)化訓(xùn)練，以期縮短學(xué)習(xí)曲線；(8)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與其他開展完全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的團(tuán)隊(duì)交流學(xué)習(xí)。此外，刻苦學(xué)習(xí)的態(tài)度與良好穩(wěn)定的心理素質(zhì)也非常重要。

完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線反映了手術(shù)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)此技術(shù)的過(guò)程。對(duì)筆者單一治療組的學(xué)習(xí)曲線分析顯示，可大致分為提高與熟練兩階段，經(jīng)過(guò)約26例手術(shù)后可順利達(dá)到熟練掌握的程度。學(xué)習(xí)過(guò)程安全，適合有豐富腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展，相信隨著完全腹腔鏡技術(shù)的推廣及更多學(xué)者度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，其會(huì)在結(jié)直腸外科得到進(jìn)一步推廣。