譚乳燕 解左平 壽列軍

妊娠期高血壓疾病雖然是短期內血壓升高，但也能引起左心室功能損害[1]，因此及早發(fā)現，有助于臨床預防和治療。利用組織多普勒測量左心室Tei指數（left ventricular Tei index，LVTei）主要用于評價左心室整體功能，不受心率、角度、心室?guī)缀涡螒B(tài)等因素的影響，方法簡單準確[2]。本研究運用組織多普勒測量LVTei評價妊娠期高血壓患者左心室功能，旨在為妊娠期高血壓疾病導致左心室功能異常的早期診斷提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年3月本院住院分娩的妊娠期高血壓患者81例為觀察組，年齡20～42（30.58±5.72）歲；孕周 23～41（34.92±3.74）周；納入標準參照《婦產科學》第8版[3]，均為新發(fā)病例且均未用藥治療，在妊娠20周前測量血壓為正常，孕期無其他合并癥，如妊娠期糖尿病、腎病、慢性高血壓等系統(tǒng)性疾病和心血管疾病。按疾病程度分為3個亞組：妊娠期高血壓組25例、輕度子癇前期組25例和重度子癇前期組31例。選取同期在本院門診檢查或住院待產且無重要基礎疾病及妊娠合并癥的健康孕婦29例作為對照組，年齡21～39（29.24±4.45）歲；孕周 20～40（32.84±5.61）周。兩組孕婦均為單胎妊娠，孕前均身體健康；孕周明確，由末次月經和早孕期超聲確定；對照組比較，妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組和重度子癇前期組年齡、孕齡及身高差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），體重和BMI顯著增加，收縮壓和舒張壓顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。血壓測量取坐姿，觀察組血壓測值高于標準至少兩次，對首次發(fā)現血壓升高者，隔4 h或以上復測血壓。本研究獲本院倫理委員會批準，受試孕婦本人及其家屬知情同意。

1.2 儀器和方法 采用Philips IU22、Philips IE33超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率3.0～5.0 MHz。孕婦取左側臥位，平穩(wěn)呼吸，常規(guī)進行超聲心動圖檢查，排除器質性心臟病。取心尖四腔和兩腔切面，用雙平面Simpson法計算左心室射血分數（left ventricule ejection fraction，LVEF）。選擇心尖四腔切面，將取樣容積置于二尖瓣口，脈沖多普勒測量二尖瓣瓣口舒張早期E波峰值流速（VE）、舒張晚期A波峰值流速（VA）、舒張晚期A波持續(xù)時間（AT），計算E波與A波峰值流速比值（VE/VA）。心尖四腔切面顯示左心房頂右上肺靜脈血流，取樣容積置于右上肺靜脈左心房內入口5～10 mm處，利用脈沖多普勒檢測肺靜脈收縮期S波峰值流速（PVs）、舒張期D波峰值流速（PVd），心房收縮期Ar波峰值流速（PVa）以及持續(xù)時間（Ar-Dur），并計算S波峰值流速與D波峰值流速比值（PVs/PVd）、Ar-Dur與AT之差（ArD-AT）。啟動組織多普勒心肌成像模式（tissue Doppler image，TDI），取樣容積置于二尖瓣環(huán)左心室側壁處，應盡量使聲束與室壁運動夾角＜15°，獲得左心室游離壁運動頻譜后測量Tei指數的參數包括：二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期A波止點到下一心動周期舒張早期E波起點的時間間隔（a），收縮期S波的起止時間間期（b）。Tei指數=（ICT+IRT）/ET（ICT為等容收縮期，IRT為等容舒張期，ET為射血期）；ICT+IRT=a-b，ET=b，LVTei=（a-b）/b。實際操作中若發(fā)現圖像不滿意重新采集，采集3次仍不滿意者則放棄測量。各測值為3個心動周期測值的平均值。為保證測值的準確性，測量前均未知孕婦血壓情況。

患者檢查當日或入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血4 ml，使用瑞士羅氏公司的COBAS-E-602分析儀及配套試劑盒，采用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定N-端腦利鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）濃度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，NT-proBNP經自然對數轉換后（Ln NT-proBNP）呈正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者采用LSD-t檢驗，方差不齊者采用Tamhane檢驗。左心室功能指標與NT-proB-NP的相關性分析采用Pearson相關。測量者間和測量者內的一致性分析采用Bland－Altrman分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 妊娠期高血壓患者與健康孕婦一般臨床資料的比較

2 結果

2.1 妊娠期高血壓患者與健康孕婦左心室功能各指標及Ln NT-proBNP比較 與對照組比較，妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組和重度子癇前期組LVEF、VE/VA、PVs、PVd、PVs/PVd和PVa差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；輕度子癇前期組和重度子癇前期組LVTei增高，ArD－AT延長，Ln NT-proBNP升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

2.2 觀察組患者左心室功能指標與NT-proBNP的相關性 結果顯示，觀察組患者LVTei與Ln NT-proBNP呈正相關（r＝0.422，P＜0.05）（圖 1）。LVEF、VE/VA、PVs、PVd、PVs/PVd、PVa和ArD－AT與Ln NT-proBNP均無關。

2.3 一致性檢驗結果 Bland－Altrman曲線分析可見LVTei測量者間和測量者內具有較好的一致性，LVTei測量者間的 95%一致性界限（-0.18，0.13）（圖 2），LVTei測量者內的 95%一致性界限（-0.14，0.16）（圖 3）。

3 討論

NT-proBNP與腦鈉肽來源于同一前體，它能比BNP更早地識別心功能的改變。NT-proBNP是預測高血壓病患者左心室肥厚、左心室舒張功能不全的有效生化指標，其水平與左心室舒張功能不全者的左心室舒張末內徑、LVEF無明顯相關性[4]。既往筆者應用雙平面Simpson法評估心臟的收縮功能，但對妊娠期高血壓患者的左心室功能，僅應用此指標不能全面的反映其功能早期受損的情況，盡管雙平面Simpson法計算LVEF是比較可靠的指標[5]。本研究中各組LVEF無統(tǒng)計學差異，說明左心室收縮功能并無明顯受損，可能與本研究納入的患者病程時間短有關。應用二尖瓣血流頻譜VE/VA是傳統(tǒng)評價左心室舒張功能的常用指標，本研究中各組VE/VA均無明顯變化，可能是處于舒張功能異常的“假正?；爆F象，也有可能是左心室舒張功能并未受損，故應用二尖瓣血流頻譜VE/VA評價左心室舒張功能并非完全可靠。

表2 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦左心室功能指標比較

圖1 觀察組左心室Tei指數（LVTei）指數與血N-端腦利鈉肽前體（Ln NT-proBNP）相關性的散點圖

圖2 測量者間測量左心室Tei指數（LVTei）的Bland－Altrman分析

圖3 測量者內測量左心室Tei指數（LVTei）的Bland－Altrman分析

通過肺靜脈血流頻譜 PVs、PVd、PVs/PVd、PVa 以及ArD－AT來評價左心室功能，可反映左心室順應性及左心室充盈壓。本研究中妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇組PVs、PVd及PVs/PVd測值與對照組比較均無統(tǒng)計學差異，可能是由于PVs波和PVd波處于心室收縮和舒張早中期，此時左心房處于被動做功狀態(tài)，又容易受容量影響，無法準確而直接地反映左心房壓力狀態(tài)。而PVa和ArD－AT可直接反映左心房壓力，PVa＞35 cm/s和ArD－AT＞0可提示左心房壓升高[6]。本研究中與對照組比較，妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇組PVa測值無統(tǒng)計學差異，而輕度子癇前期組和重度子癇前期組ArD－AT測值均增大，分析原因：PVa測值反映左心房收縮期瞬時壓力產生的峰值流速，ArD反映整個房縮期左心房的壓力變化。所以ArD持續(xù)時間的延長更具有預示左心房壓力增高的病理意義。但是利用肺靜脈血流頻譜評價左心舒張功能其局限性也是不容忽視的，由于肺靜脈血流同時受左心房和左心室收縮性、松弛性和順應性等多因素影響[7]。

Tei指數與心室內壓力最大上升速率（+dp/dtmax）、心室內壓力最大下降速率（－dp/dtmax）相關性好，可以發(fā)現早期心功能變化[2]。本研究顯示輕度子癇前期組和重度子癇前期組LVTei明顯高于對照組，說明輕度子癇前期和重度子癇前期患者左心功能已經減退，這與Vázquez等[8]研究一致。NT-proBNP能早期識別心功能的改變[9-10]，Tei指數與NT-proBNP相關性良好，說明Tei指數評價左心室功能是可靠的，可以作為左心功能不全的敏感指標。而 LVEF、VE/VA、PVs、PVd、PVs/PVd、PVa和 ArD－AT與NT-proBNP相關性小，說明傳統(tǒng)超聲指標用于評價妊娠高血壓患者左心室功能并不可靠，不能發(fā)現早期左心室功能異常[11]。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病可以導致左心室舒張功能減退，利用組織多普勒測量LVTei指數可作為評價左心室功能的敏感指標，對妊娠期高血壓疾病早期左心室功能減低的發(fā)現具有更大的意義。