袁駿毅 張 琛 潘常青 李超紅

(上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 上海 200030)

1 引言

隨著醫(yī)療體制改革持續(xù)深入，國家積極推進(jìn)分級診療政策，制定基層首診和上下聯(lián)動的行動原則[1]。以完善疾病防治體系為目標(biāo)，大型醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成醫(yī)聯(lián)體，開展對社區(qū)居民的疾病篩查[2]。然而當(dāng)前許多醫(yī)聯(lián)體尚處于起步階段，面臨著體制制約和利益分配的難點，運(yùn)行效果并不理想[3]。Genne研究報告指出利用信息化技術(shù)手段實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通能夠有效整合醫(yī)療資源，提高協(xié)同服務(wù)能力[4]。本文以上海市胸科醫(yī)院聯(lián)合上海市徐匯區(qū)衛(wèi)健委組成的醫(yī)聯(lián)體為研究對象，立足于肺癌防治一體化需求，結(jié)合醫(yī)院正在建設(shè)的肺癌早篩管理平臺，優(yōu)化流程，探討疾病早篩管理新模式。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 原有工作流程

據(jù)國家癌癥中心2018年度報告顯示肺癌高居癌癥死亡率首位[5]。肺癌早篩指針對高危人群展開篩查的防治方法，目的在于提前發(fā)現(xiàn)和徹底手術(shù)治愈[6]。低劑量螺旋CT(Low Dose spiral CT，LDCT)對肺癌的檢出敏感度是胸片的近10倍，使用LDCT檢查可降低約20%的死亡率[7]。上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科依托于課題研究，在徐匯區(qū)6個社區(qū)開展肺癌早篩工作。截至2018年底發(fā)現(xiàn)疑似早期肺癌75例，經(jīng)手術(shù)且病理確診為55例，具體工作步驟，見圖1。

圖1 肺癌早篩原有工作流程

2.2 存在的問題

2019年3月本院與徐匯區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合組成學(xué)科型醫(yī)聯(lián)體，雙方共同成立“肺癌早篩2.0項目”工作組，擬將工作轉(zhuǎn)入常態(tài)化機(jī)制，對肺癌防治效果進(jìn)行評價，為疾病防治領(lǐng)域提供實踐依據(jù)。但是原有模式存在諸多問題：從醫(yī)院角度，每次安排批量檢查需放射科和門辦人員加班，組織協(xié)調(diào)不便；從社區(qū)角度，利用EXECL匯總名單和郵件發(fā)送，容易出現(xiàn)差錯，且無法掌握居民就醫(yī)后的情況；從居民角度，指定日期有時會造成時間不便，且存在掛號困難，滿意度不佳。因此必須進(jìn)行流程重構(gòu)。

3 關(guān)鍵方法

經(jīng)過充分的專家咨詢和居民調(diào)研，參考國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗[8]，醫(yī)院投入專項資金啟動肺癌早篩管理平臺建設(shè)。目標(biāo)是對內(nèi)實施醫(yī)院軟件應(yīng)用改造、對外打通區(qū)域居民健康檔案連接、內(nèi)外整合早篩居民連續(xù)性資料。由于涉及醫(yī)院內(nèi)外多個應(yīng)用軟件，每個軟件都有其編碼體系，首先要健全標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)管控體系，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。主數(shù)據(jù)管理(Master Data Management，MDM)通過對平臺核心數(shù)據(jù)編碼的標(biāo)準(zhǔn)化定義，實現(xiàn)應(yīng)用軟件間接受和推送數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換互認(rèn)[9]。使用醫(yī)院服務(wù)總線(Enterprise Service Bus，ESB)集成引擎，以Web Service接口方式互聯(lián)。MDM功能結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 主數(shù)據(jù)管理功能結(jié)構(gòu)

當(dāng)核心數(shù)據(jù)編碼發(fā)生更新時，基于抽取轉(zhuǎn)換工具(Extract-Transform-Load，ETL)先同步至主數(shù)據(jù)庫，加以Mapping后下發(fā)，達(dá)到脫離開發(fā)語言以通用方式交互的目的。主數(shù)據(jù)包括社區(qū)代碼、居民卡類型、高危標(biāo)志、檢查項目、門診診斷等字典以及國標(biāo)、行標(biāo)等。通過MDM提供的數(shù)據(jù)質(zhì)量、共享轉(zhuǎn)換、生命周期管理等功能，實現(xiàn)核心數(shù)據(jù)編碼統(tǒng)一匹配和管理，規(guī)范數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑和質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)交換效率[10]。

4 總體架構(gòu)

平臺基于Microsoft Visual Studio工具集的.Net 3層技術(shù)架構(gòu)，開發(fā)語言使用C#，存儲數(shù)據(jù)庫為SQL SERVER 2012。以MDM為數(shù)據(jù)交換核心，實現(xiàn)松耦合方式下平臺與應(yīng)用軟件交互時標(biāo)準(zhǔn)代碼的映射轉(zhuǎn)換。當(dāng)居民在醫(yī)院檢查和就診時，平臺與內(nèi)部醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Records，EMR)，醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)通過接口連接，處理掛號、檢查和就醫(yī)等環(huán)節(jié)；當(dāng)居民在社區(qū)預(yù)約時，平臺通過網(wǎng)閘在外網(wǎng)部署的前置服務(wù)器，保證內(nèi)外網(wǎng)物理隔離安全，再經(jīng)過國密版的防火墻和防毒墻，與徐匯區(qū)衛(wèi)健委居民健康檔案軟件對接，確保數(shù)據(jù)傳輸過程中的保密性和防篡改。同時若有任何消息通知，自動通過前置服務(wù)器上的醫(yī)院微信公眾號向工作人員或居民發(fā)送提醒。由此從網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)庫管理、應(yīng)用訪問、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和消息隊列5個方面實現(xiàn)安全保障和互聯(lián)互通。平臺總體架構(gòu)，見圖3。

5 系統(tǒng)功能及應(yīng)用效果

5.1 前臺業(yè)務(wù)

實現(xiàn)醫(yī)院就診場景中各操作環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)處理。居民在便民自助機(jī)掛號時，自動選擇預(yù)設(shè)的普通門診號，生成指定醫(yī)生簽開的檢查申請單，掛號費(fèi)和檢查費(fèi)合并結(jié)算。放射科登記窗口識別LDCT預(yù)約時段，分配相應(yīng)機(jī)房隊列。檢查報告審核完成后主動將早篩居民的報告內(nèi)容如檢查意見、陽性標(biāo)志等推送至平臺。呼吸內(nèi)科醫(yī)生每天定時查看已完成的檢查報告和影像，輔助以人工智能影像診斷軟件給出初步判斷意見。專病門診工作站叫號到居民時電子病歷中彈出社區(qū)高危評估結(jié)果、檢查報告和初篩建議，專家詢問既往情況后給出診斷意見，若需手術(shù)幫助預(yù)約外科專家號，也可直接簽開外科病區(qū)電子住院證。

5.2 區(qū)域交互

包括身份注冊、預(yù)約信息和診療隨訪等數(shù)據(jù)雙向接口。首次來院居民需提前發(fā)送社區(qū)代碼、姓名、身份證號、社?？ㄌ柕刃畔ⅲ盏阶哉埱蠛蟠嫒肫脚_統(tǒng)一的患者主索引集合(Enterprise Main Patient Index, EMPI)，以便識別身份和歸納匯總[11]。預(yù)約信息分為LDCT和專病門診兩種類型，對于被評估為高危人群的居民，社區(qū)醫(yī)生在區(qū)健康檔案軟件中實時預(yù)約檢查，精確到以小時為單位，打印檢查預(yù)約單和知情同意書；每周分配特定的專病門診號源給社區(qū)，支持預(yù)約專病門診時查看醫(yī)生排班名單、確認(rèn)預(yù)約和取消操作。醫(yī)院就診后產(chǎn)生的信息，如呼吸內(nèi)科醫(yī)生初篩建議、專病門診診療結(jié)果以及住院入出信息、手術(shù)記錄和化療情況，每日定時發(fā)回區(qū)健康檔案軟件；社區(qū)醫(yī)生通過患者360度全景視圖掌握治療過程，按隨訪時間節(jié)點通知居民再次檢查并將康復(fù)隨訪數(shù)據(jù)及時上傳。

5.3 管理統(tǒng)計

管理后臺提供檢查、初篩完成率和專病收治率等各類統(tǒng)計報表，若居民在各環(huán)節(jié)有變動情況如已預(yù)約、已診療和已入院等，通過微信公眾號及時推送消息給社區(qū)醫(yī)生。同時在管理中心設(shè)置電子指揮大屏，以圖形化方式實時顯示首次注冊、待檢查隊列、待專病門診和待入院手術(shù)隊列情況，使工作小組及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)斷點，找出故障原因并聯(lián)系相關(guān)部門解決。

5.4 應(yīng)用效果

經(jīng)過半年反復(fù)調(diào)試，平臺于2019年8月正式上線，前期開放給斜土路社區(qū)簽約居民試點。通過不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，實現(xiàn)高危評估——檢查初篩——專病診治——后續(xù)隨訪的疾病防治閉環(huán)全生命周期健康管理。肺癌防治一體化新模式，見圖4。

圖4 肺癌防治一體化模式

平臺在兩個月運(yùn)行期間共為斜土路社區(qū)112位居民提供早篩服務(wù)，同步向居民發(fā)放調(diào)研問卷。調(diào)研結(jié)果顯示居民反饋滿意度達(dá)98.21%，其中僅有兩位居民由于偶發(fā)的技術(shù)原因?qū)е聦２￠T診等候解決故障時間較長而表示不滿意。平臺建設(shè)成效上：一是打造早篩流程的創(chuàng)新模式，將原有批量檢查納入日常工作，降低組織協(xié)調(diào)導(dǎo)致的成本壓力，支撐項目可持續(xù)性；二是利用信息化手段貫通醫(yī)院和社區(qū)兩端，居民由以往需4次往返醫(yī)院減少為2次，就醫(yī)環(huán)節(jié)更便捷和精準(zhǔn)，體現(xiàn)項目可推廣性[12]；三是居民全程健康數(shù)據(jù)共享匯總，社區(qū)醫(yī)生實時掌握情況，為肺癌防治的成效分析奠定基礎(chǔ)，保證項目可復(fù)制性。通過平臺建設(shè)，醫(yī)院得到先發(fā)優(yōu)勢，社區(qū)醫(yī)生提高了肺癌防治能力，居民注重個人健康管理的同時又享受到便利，達(dá)到多方共贏的效果。

6 結(jié)語

醫(yī)院通過建立肺癌早篩管理平臺，改變原有工作模式，實現(xiàn)肺癌防治一體化閉環(huán)管理，體現(xiàn)“信息多跑步，居民少跑路”的醫(yī)療服務(wù)理念。在前期成功試點的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體擬逐步向徐匯區(qū)其余社區(qū)居民全面開放，在不斷完善的過程中為居民提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。后續(xù)醫(yī)院計劃與上海市其他轄區(qū)展開類似合作，構(gòu)建一種可持續(xù)、可推廣和可復(fù)制的疾病早篩管理新模式，也為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)分級診療體系提供有效參考依據(jù)。