張紅華

齊河縣醫(yī)療保障局 山東德州 251100

1 存在問題及原因

①醫(yī)保服務供需矛盾。隨著全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)保基金支出在醫(yī)療機構收入中占比不斷提高。雖然醫(yī)保與醫(yī)療在為患者排憂解難上有著共同的目標，但在實現目標的方式上卻有所不同：一方是服務的購買者，受醫(yī)保基金有限的約束；一方是服務的提供者，希望可以獲得更多的醫(yī)?；?，買賣雙方經常會出現“爭吵”的局面，造成醫(yī)療服務上的醫(yī)保、醫(yī)療等主體之間的矛盾。②醫(yī)療資源分配不均。新時期，人民對較高質量的醫(yī)療需求增強，在醫(yī)療領域，主要是醫(yī)療資源分配不均，如城市和農村的差別等，醫(yī)療服務供給是大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，這是醫(yī)療資源配置不均衡導致的結果。在此影響下，大醫(yī)院提供了更多更好的醫(yī)療服務，吸引了更多患者就醫(yī)，導致基層醫(yī)院和小醫(yī)院業(yè)務不斷減少。③醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理機制不完善。我國的醫(yī)療保障制度是由計劃經濟時代的公費醫(yī)療制度經過不斷完善和改革而形成的，相比于其他發(fā)達國家，起步較晚，專業(yè)人才比較匱乏，監(jiān)督體系不夠完善，同時，我國的醫(yī)療服務機構大都采用自負盈虧的經營模式，雖然醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院之間就合理用藥、避免浪費等方面達成共識，但是在經濟市場中，醫(yī)療服務機構過度醫(yī)療的現象時有發(fā)生，醫(yī)保經辦機構只能進行事后處罰，缺少必要的事前和事中監(jiān)督。其次，臨床實踐中出現了越來越多的病種，疾病種類日趨復雜，這也增加了醫(yī)療保險經辦機構在醫(yī)療審核中的難度。最后，參保人員逐年增長，醫(yī)保經辦機構的精力和職責主要是完善醫(yī)療保障基金的運營模式，保證醫(yī)療保障基金的良好運行，無法在工作人員數量質量方面跟上參保人員的增長步伐。以上種種原因導致醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)督機制不完善，降低了違規(guī)行為的成本，增加了醫(yī)療保障基金的風險。

2 新形勢下醫(yī)療保障工作

2.1 提升醫(yī)保服務水平，打造標準化

新時代醫(yī)保需要開啟治理體系和治理能力現代化征程，突破口就是標準化。因為標準化是智能化應用和機制高效運轉的前提，全國醫(yī)保信息系統(tǒng)進行聯網對接，發(fā)揮出互聯網+、大數據和人工智能等新技術的價值。通過新時代醫(yī)保標準化之路，實現工作效率質的飛躍。通過提升醫(yī)保服務水平，打造標準化來解決醫(yī)療保障民生領域“難點、堵點、痛點”問題。異地就醫(yī)結算平臺是未來醫(yī)保重要的技術手段之一，該技術手段的進一步完善，將為推行新興醫(yī)保支付方式奠定基礎。同時，異地就醫(yī)的實時結算，也將打破區(qū)域化的醫(yī)療服務供方的行政壟斷，提高醫(yī)療服務供給效率[1]。

2.2 建立全面預算管理體系

在新形勢下的國民經濟發(fā)展中，市場新方向和區(qū)域經濟發(fā)展中，確定醫(yī)療保障機構的財務工作必須解放思想，實事求是，建立全面的預算管理制度，深入分析和把握醫(yī)?；疬\行情況，根據醫(yī)療保障機構的特點和市場信息提供相應的預算，從而為醫(yī)保行業(yè)健康發(fā)展保駕護航。堅持統(tǒng)一規(guī)劃，加強管理、創(chuàng)新、深化改革，在資金預算和成本預算的基礎上，從上到下分解醫(yī)療保障機構的預算任務，不斷增強競爭力，充分發(fā)揮財務工作指導醫(yī)療保障機構發(fā)展的杠桿作用。

2.3 健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的相關法律法規(guī)

為了提高醫(yī)療保障基金監(jiān)督部門的權威性和公信力，營造良好的監(jiān)督管理工作氛圍，提高監(jiān)督人員的職業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范監(jiān)督工作的流程和手段，需要不斷完善和健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作的相關法律法規(guī)，規(guī)范審查流程和方法，提高監(jiān)督工作的效率。監(jiān)督和管理醫(yī)療保障基金時，要同時提高監(jiān)督工作人員的責任心。在完善醫(yī)?；鸬南嚓P法制法規(guī)時，也要規(guī)定被監(jiān)管者的責任范圍，比如規(guī)定醫(yī)保基金管理部門的工作責任，促進監(jiān)督工作的順利進行，維護醫(yī)療保障基金的收支平衡，促進醫(yī)療保障基金行業(yè)的發(fā)展[2]。

2.4 補齊工作短板，推進“三個著力”

繼續(xù)堅持擴面提標、改革創(chuàng)新、優(yōu)化服務、助力脫貧的工作目標，在“三個著力”上下功夫，補齊短板，推動醫(yī)療保障工作再上新臺階。①著力推進醫(yī)療保險付費方式改革，強化基金預算約束。繼續(xù)完善配套政策，建立以服務質量為核心的考核機制，撬動醫(yī)院管理內生動力，夯實基礎管理，提升服務能力，促進醫(yī)保付費方式改革，例如DRGs付費方式，按疾病相關組，根據病人的年齡、病情、嚴重程度、疾病種類、并發(fā)癥進行分組，根據各個組對醫(yī)療資源的消耗情況進行付費。通過改革付費方式，帶動實現醫(yī)學本質的回歸。②著力抓好基本醫(yī)保生育保險合并，做好兩項制度銜接。按照國家的相關要求，積極推進職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度合并，進一步降低用人單位繳費費率，解決靈活就業(yè)人員等未納入生育保障范圍人員生育待遇問題。推動醫(yī)療保障制度和生育保險制度公平有序發(fā)展。③著力抓好健康扶貧工作。精準扶貧，全面落實醫(yī)保救助政策，貧困人員參保資助全覆蓋，參保貧困群眾患病報銷有保障，“一站式”服務“一窗口”辦理“一單制”結算。切實實現貧困群眾應保盡保，享受醫(yī)療保障待遇。

2.5 建立基金預警監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)療保障基金的監(jiān)控力度

為了加強對醫(yī)療保障基金結算的監(jiān)督，需要建立醫(yī)療保障基金預算制度，醫(yī)療保險經辦機構在一個醫(yī)療統(tǒng)籌年度運行之前，根據以往數據支持和各機構之間的研討，對該年度醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行預估，從而在整體上把控整個年度醫(yī)療保障基金的運行。同時，基金預警系統(tǒng)應該包括警戒限模塊，即警戒數值。一旦在年度內出現超出或者低于警戒值的情況，可以及時采取措施預防風險的發(fā)生。除此之外，建立風險基金也是基金預警系統(tǒng)的重點內容，風險是無時無刻存在的，老齡化的加劇和自然災害的發(fā)生都會給醫(yī)療保障基金帶來巨大風險，風險基金能夠增強醫(yī)療保險的防御作用，保證醫(yī)療保障基金可持續(xù)發(fā)展[3]。

3 結語

總之，醫(yī)療保障機構面臨著醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境改革的嚴峻挑戰(zhàn)。社會保障機制在維護人民群眾基本權利方面發(fā)揮著重要作用。這就要求醫(yī)療保障機構結合自身優(yōu)勢，不斷完善思路和模式，醫(yī)療保障基金的合理運用，不僅可以有效保障參保人員的醫(yī)保基本待遇，而且可以監(jiān)督控制醫(yī)療服務方的過度醫(yī)療行為發(fā)生。