（陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院，山東聊城 252300）

1.病案與醫(yī)療糾紛

病案是系統(tǒng)的記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的實(shí)際情況，也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)術(shù)與管理水平的具體體現(xiàn)，提供給醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理方面十分珍貴的基礎(chǔ)資料。病案是證明醫(yī)療糾紛中醫(yī)療行為是否正確的關(guān)鍵性證據(jù)。隨著人們生活水平的大幅度提升，對(duì)健康方面的高要求日益彰顯，健全了相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)法律法規(guī)，為醫(yī)患間矛盾的解決提供了法律法規(guī)的保障。然而，時(shí)?？梢?jiàn)醫(yī)療糾紛引發(fā)的原因是病歷資料記錄缺失或其中存在錯(cuò)誤。由此可見(jiàn)，病案管理對(duì)于醫(yī)療糾紛的防范具有重要的作用[1]。

2.病案管理的現(xiàn)狀

2.1 病案中填寫(xiě)的患者基本信息有誤或不全面

病案的首頁(yè)是填寫(xiě)患者的基本信息，有的病歷里填寫(xiě)的年齡與患者首頁(yè)里的不相同，通常手術(shù)后首頁(yè)中術(shù)式項(xiàng)填寫(xiě)英文或者是簡(jiǎn)寫(xiě)的中文，和病歷中標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式名稱(chēng)有差異，如若引發(fā)糾紛，則可能導(dǎo)致誤解的加深。由于文化背景和地方語(yǔ)言方面存在差異，或者住院手續(xù)的辦理并非本人，則可能導(dǎo)致某些信息的填寫(xiě)有誤或不符合標(biāo)準(zhǔn)，在糾紛中這些內(nèi)容都也許會(huì)是醫(yī)院與患者、保險(xiǎn)公司、法院的爭(zhēng)執(zhí)所在。

2.2 病歷書(shū)寫(xiě)延時(shí)性高

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》是由衛(wèi)生部頒發(fā)的，其中對(duì)病案內(nèi)所有記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)間限制做出了明確的規(guī)定，例如，患者在入院后8h內(nèi)完成首次病程記錄；入院后24h內(nèi)完成入院記錄等。然而，臨床工作處于忙碌階段時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)入院記錄、首次病程記錄等的完成未嚴(yán)格按照時(shí)間的要求，甚至單憑回想將記錄補(bǔ)充的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致記錄缺乏準(zhǔn)確性和真實(shí)性，如遇醫(yī)療糾紛，對(duì)于補(bǔ)記的病歷患者方常不認(rèn)可，為院方造成篡改病歷的嫌疑，導(dǎo)致病案原有的法律效力缺失[2]。

2.3 記錄過(guò)于粗糙

目前，大多數(shù)醫(yī)院的病歷都運(yùn)用模板化電子打印技術(shù)，這為臨床工作提供了很大的便利，不僅節(jié)約了很多時(shí)間，還能大幅度提升工作效率，特別是對(duì)于那些住院時(shí)間短、病床流動(dòng)性大的治療部其作用十分顯著。然而，大多數(shù)醫(yī)師的日常工作量較繁重，或是收治的患者較多，未對(duì)模板仔細(xì)分析與修改，對(duì)現(xiàn)有的病歷模板內(nèi)容或是同類(lèi)患者的病歷資料僅通過(guò)復(fù)制與粘貼技術(shù)，導(dǎo)致病情的描述大多都相似且簡(jiǎn)練，對(duì)病人病歷的記錄無(wú)法突出其個(gè)性的特點(diǎn)。還有一部分醫(yī)務(wù)人員未對(duì)患者的用藥史、過(guò)敏史等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)、了解與記錄，術(shù)中或者術(shù)后一旦有意外發(fā)生，將不可避免的引發(fā)醫(yī)療糾紛，以真實(shí)案件為例，患者因肺炎入院，有過(guò)青霉素過(guò)敏史，醫(yī)生詢(xún)問(wèn)過(guò)，然而無(wú)記錄藥物過(guò)敏史，臨床上出現(xiàn)青霉素過(guò)敏，經(jīng)搶救及時(shí)度過(guò)危險(xiǎn)，但全身皮膚出現(xiàn)剝脫性皮炎，住院長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月多，其結(jié)果必然引發(fā)了醫(yī)療糾紛。

2.4 醫(yī)患溝通不良

由于醫(yī)患溝通不良，且醫(yī)護(hù)人員往往忽視患者的知情權(quán)是大多數(shù)醫(yī)療糾紛引發(fā)的主要因素。醫(yī)師主觀以為患者及其家屬只需簡(jiǎn)單了解有這樣一種治療方法就行，導(dǎo)致患者及其家屬在無(wú)任何醫(yī)學(xué)常識(shí)的情況下難以全身心的信任醫(yī)護(hù)人員，對(duì)診療的過(guò)程也心存疑慮，嚴(yán)重情形下就可引發(fā)醫(yī)療糾紛。還有一些糾紛起因是忽略特殊治療簽署的知情同意書(shū)或是代簽現(xiàn)象。此外，有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)一些“小手術(shù)”沒(méi)有給予足夠的重視，而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛現(xiàn)象也時(shí)常發(fā)生。

2.5 病案管理人員缺乏較強(qiáng)的責(zé)任心

在形成病案以后，回收不及時(shí)以及不完整，致使一些病案的資料存在丟失或損壞的現(xiàn)象。在對(duì)病案錯(cuò)誤的裝訂，或是病案錯(cuò)誤的歸檔上架，都會(huì)對(duì)病案供應(yīng)工作產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致病案的提供延時(shí)性過(guò)高，這都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛中醫(yī)護(hù)人員處于被動(dòng)的局面之中。

3.病案管理在醫(yī)療糾紛防范中的應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)

3.1 對(duì)患者的基本信息進(jìn)行嚴(yán)格審核

病案首頁(yè)與病人詳細(xì)的診療過(guò)程記錄是完整病案所包含的所有內(nèi)容，病案首頁(yè)、每頁(yè)病程記錄、每張檢查化驗(yàn)單上都必須填寫(xiě)病人的姓名。并且，整本病歷的前后基本信息要保持一致性，使因身份證缺失或地方語(yǔ)言的差異而導(dǎo)致住院處工作人員信息填寫(xiě)錯(cuò)誤的問(wèn)題得以減免，同時(shí)有效的防范了因此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，還能當(dāng)作與保險(xiǎn)公司存在報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題中醫(yī)院自我證明的材料。信息化LIS系統(tǒng)的運(yùn)用，在病人填寫(xiě)病歷、進(jìn)行化驗(yàn)、輔助檢查時(shí)系統(tǒng)把住院處所填寫(xiě)的病人基本信息自動(dòng)調(diào)取出來(lái)，使工作人員因多次填寫(xiě)而導(dǎo)致信息前后不一的現(xiàn)象得以避免，使病案資料患者基本信息記錄的真實(shí)性與準(zhǔn)確性能夠從根本上得到保障，由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛可較大幅度的減少。

3.2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)病案工作給予高度的重視

只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作質(zhì)量足夠的重視，才能推動(dòng)病案管理工作的進(jìn)一步提升，并將病案管理人員的工作積極性充分的調(diào)動(dòng)調(diào)動(dòng)起，這些也都是病案質(zhì)量管理提升的關(guān)鍵所在。醫(yī)院可以通過(guò)組建病案質(zhì)量管理委員會(huì)，針對(duì)病案質(zhì)量的不足之處召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行討論，并制定出相應(yīng)的實(shí)施方案，同時(shí)按照衛(wèi)生局要求，開(kāi)展病歷巡展，比對(duì)優(yōu)秀病例與缺陷病歷，對(duì)各個(gè)病區(qū)的病歷進(jìn)行評(píng)比，優(yōu)秀的病歷給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，反之，則懲罰，將病案質(zhì)量結(jié)合個(gè)人的利益，把他們的積極性充分的調(diào)動(dòng)起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量的提升。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)法律意識(shí)

目前，大多起醫(yī)療糾紛都與醫(yī)務(wù)人員忽視病案記錄的重要性存在直接關(guān)系，醫(yī)院可以通過(guò)組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性，始終以認(rèn)真的心態(tài)對(duì)待病案記錄。對(duì)于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的法律知識(shí)與常識(shí)，可以定期邀法律專(zhuān)業(yè)人員為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解，使醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)增強(qiáng)，養(yǎng)成依法治檔的行為守則，這也是提升病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。作為醫(yī)院的醫(yī)政科，應(yīng)肩負(fù)起相應(yīng)的職責(zé)，分析匯總醫(yī)療糾紛引發(fā)的具體狀況，在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行通報(bào)，時(shí)刻警醒醫(yī)務(wù)人員，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)做到規(guī)范與認(rèn)真，從根本上解決相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

不論是馬上參加工作的醫(yī)師，還是研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，在入崗前病案室都要對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，在上崗后一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)上交五份大病歷，且必須是其手寫(xiě)的，再由病案室專(zhuān)人進(jìn)行審核，審核通過(guò)后其才有資格書(shū)寫(xiě)病歷，對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一格式和技巧其必須做到熟練掌握還要熟知病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中相關(guān)的要求與規(guī)范，把病人接受診療的全部經(jīng)過(guò)全部醫(yī)療文書(shū)資料進(jìn)行仔細(xì)的記錄，確保內(nèi)容的真實(shí)與完整，以及突出重點(diǎn)內(nèi)容，所涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須規(guī)范。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與交流

大多數(shù)的醫(yī)療糾紛都與醫(yī)患交流減少存在直接的聯(lián)系，確保所有診療活動(dòng)得以順利進(jìn)行的前提與必要基礎(chǔ)就是病人的知情同意，為此，各個(gè)醫(yī)院都應(yīng)將相關(guān)醫(yī)患的溝通與交流的制度貫徹落實(shí)，并把醫(yī)療同意書(shū)作為一項(xiàng)新內(nèi)容添加到病案管理之中。病案管理開(kāi)展后，每一科室應(yīng)結(jié)合其自身實(shí)際狀況經(jīng)常性的與患者進(jìn)行交流，在患者知情同意且將所有醫(yī)療同意書(shū)都簽署之后，對(duì)于某項(xiàng)醫(yī)療措施的開(kāi)展與否在進(jìn)行決定，如此才能確保是在獲取了患者知情同意后而開(kāi)展的醫(yī)療措施，能夠有效的將患者因不知情而引發(fā)的醫(yī)療糾紛降到最低。授權(quán)委托書(shū)、醫(yī)療同意書(shū)、醫(yī)療拒絕書(shū)等是當(dāng)下實(shí)踐中較為常見(jiàn)的告知同意書(shū)。利用病案管理有利于落實(shí)每項(xiàng)告知書(shū)，使病案資料更具法律效率，切實(shí)的保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，使不必要的安全隱患得以消除，從而有效的避免了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

3.5 提升病案管理人員的素質(zhì)，健全病案管理制度

定期組織病案室管理人員參加病案質(zhì)控中心的培訓(xùn)、專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)、相關(guān)知識(shí)講座等，有利于對(duì)國(guó)內(nèi)外病案管理方面的最新動(dòng)態(tài)進(jìn)行及時(shí)的了解，使其知識(shí)面處于不斷拓展與補(bǔ)充之中，如此才能有利于病案管理人員素質(zhì)的全面提升，進(jìn)而使病案管理水平的發(fā)展更上一層，還有利于加深工作人員對(duì)病歷法律效率的深刻認(rèn)知，為醫(yī)療糾紛的防范提供有力的法律保障。依法治檔的主要措施就是健全管理制度。相關(guān)病案管理的規(guī)章制度、管理的規(guī)范性、管理的監(jiān)督機(jī)制以及人員的崗位責(zé)任制都應(yīng)建立健全，實(shí)現(xiàn)依法管理病案管理質(zhì)量。