田陽(yáng) 宋詩(shī)玲 孫啟峰

1山東省蘭陵縣人民醫(yī)院胸心血管外科,臨沂277700;2山東省蘭陵縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,臨沂277700;3山東省立醫(yī)院胸外科,濟(jì)南250021

肺癌是世界上最常見的癌癥類型,非小細(xì)胞肺癌 (non-s mall cell l ung cancer,NSCLC)占肺癌患者的85%,雖然現(xiàn)代醫(yī)療在診斷和治療方面一直在突破,但病死率仍然相對(duì)較高。以病理組織學(xué)活檢為主確定腫瘤類型和腫瘤分期,輔助以其他手段如影像觀察和基因診斷分析,依然是目前肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。非小細(xì)胞肺癌較新的治療手段選擇免疫治療,也有研究認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌對(duì)免疫治療具有耐藥性[1]?，F(xiàn)有大量研究發(fā)現(xiàn),可將血清炎性指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物 (ser u m t u mor makers,ST Ms)作為腫瘤診斷或預(yù)后的輔助檢測(cè),而且炎性指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物在血清中很容易檢測(cè)到,具有檢測(cè)方便、成本低、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[2-3]。

在NSCLC癌變過(guò)程中,炎性指標(biāo)可反映身體免疫能力,淋巴細(xì)胞具有抗癌活性,腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞可極化為促瘤表型,血小板參與炎癥及腫瘤轉(zhuǎn)移,單核細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵免疫細(xì)胞,臨床上常用中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 (neutr ophil to l y mphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to l y mphocyte ratio,PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值 (ly mphocyte to monocyte ratio,L MR)反應(yīng)炎癥狀況[4]。據(jù)Chen等[5]報(bào)道,炎性指標(biāo)和ST Ms在疾病分期和組織學(xué)分型中有預(yù)后作用,但目前還未發(fā)現(xiàn)與肺癌或肺組織相關(guān)的特異性標(biāo)志物,血清腫瘤標(biāo)志物在晚期癌癥中的實(shí)際作用尚不清楚,常用ST Ms指標(biāo)如腫瘤相關(guān)抗原125(cancer antigen 125,CA125)、癌胚抗原 (carcino embryonic antigen,CEA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neur on specific enolase,NSE)等。CA125 是一種在癌癥后續(xù)治療中廣泛應(yīng)用的黏液糖蛋白;肺癌CEA 是腺癌組織學(xué)亞型的標(biāo)志物;NSE 是一種與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)的糖化酶,在NSCLC 患者血清中NSE升高的比例可達(dá)到11.7%～28%[6]。

本文通過(guò)炎性指標(biāo)聯(lián)合ST Ms,探討其與NSCLC腫瘤分期及腫瘤診斷的相關(guān)性,以期更準(zhǔn)確反映腫瘤生物學(xué)行為和宿主免疫狀態(tài),提高預(yù)測(cè)的可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者一般資料 納入2016年8月至2019年8月在蘭陵縣人民醫(yī)院確診的240例NSCLC 患者進(jìn)行進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)第八版TNM 分期[7],經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí),患者臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期。納入標(biāo)準(zhǔn)：未行任何治療,經(jīng)前期影像檢測(cè)結(jié)合組織病理活檢確診為非小細(xì)胞肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腫瘤患者,合并其他系統(tǒng)性疾病如心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,病史及臨床資料不全,近2周內(nèi)使用造血因子或糖皮質(zhì)激素,近1個(gè)月內(nèi)服用抗血小板藥物等。本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求,并與所有患者及家屬簽署臨床研究知情同意書。

1.2 試驗(yàn)方法 所有研究對(duì)象空腹抽取靜脈血5 ml,1 000×g離心5 min,分離血清,采用電化學(xué)免疫熒光發(fā)光法檢測(cè)血清中的腫瘤標(biāo)志物(CA125、NSE、CEA)的濃度 (儀器型號(hào)為Roche Cobas E601電化學(xué)發(fā)光分析儀,試劑為儀器配套試劑)。計(jì)算血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞絕對(duì)值,分別計(jì)算NLR、PLR 和L MR。根據(jù)制造商的指示,正常值上限：CEA 為5 mg/L,CA125 為35 U/ml,NSE 為25 mg/L,腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率計(jì)算為大于正常值上限例數(shù)與對(duì)應(yīng)分期總例數(shù)的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分別進(jìn)行卡平方檢驗(yàn)和方差分析,受試者工作特征曲線分析診斷價(jià)值,曲線下面積 (area under t he curve,AUC)>0.70表示診斷價(jià)值較高,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床資料 經(jīng)影像學(xué)資料及組織病理分析,本試驗(yàn)240例肺癌患者,其中Ⅰ期22例,Ⅱ期37 例,Ⅲ期61 例,Ⅳ期120 例;年齡(55.35±15.62)歲,年齡范圍為45～73 歲;男158例 (65.83%),女82 例 (34.17%);有吸煙史患者占79.17%,各組患者在年齡、性別及吸煙史方面具有可比性(P值均>0.05),見表1。

表1 240例非小細(xì)胞肺癌患者一般資料

2.2 外周血炎性指標(biāo)及ST Ms與TNM 分期關(guān)系 經(jīng)檢測(cè),隨著腫瘤發(fā)展,不同TNM 分期的患者炎性指標(biāo)NLR、PLR 及L MP 呈上升趨勢(shì),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),見表2。

表2 240例非小細(xì)胞肺癌患者不同TNM 分期炎性指標(biāo)水平比較 (±s)

表2 240例非小細(xì)胞肺癌患者不同TNM 分期炎性指標(biāo)水平比較 (±s)

注：NLR 為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;PLR 為血小板/淋巴細(xì)胞比值;L MR 為淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值

臨床分期 例數(shù) NLR PLR L MRⅠ期 22 2.21±0.14 105.2±8.29 2.44±0.19Ⅱ期 37 2.44±0.22 113.6±7.25 2.69±0.21Ⅲ期 61 2.72±0.36 145.3±10.19 3.15±0.34Ⅳ期 120 3.87±0.17 159.1±11.41 5.26±0.51 t值 4.265 10.367 3.124 P 值 0.011 0.043 0.039

由表3 可知,隨著腫瘤發(fā)展,各ST Ms指標(biāo)陽(yáng)性率呈上升趨勢(shì),其中NSE和CEA 陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);Ⅳ期患者血清CEA 陽(yáng)性率最高,達(dá)到91.67%。各期患者NSE和CEA 血清水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均<0.05);雖然隨分期升高CA125陽(yáng)性率及血清水平呈上升趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均>0.05)。

2.3 外周血炎性指標(biāo)及ST Ms與NSCLC 腫瘤分期相關(guān)性分析 由表4 可知,炎性指標(biāo)及ST Ms與T 分期及組織學(xué)分級(jí)呈顯著相關(guān)性,其中NLR、CEA、NSE、CA125與T 分期及組織學(xué)分級(jí)均顯著相關(guān)(P值均<0.01),PLR、L MR 與T 分期及組織學(xué)分級(jí)均相關(guān)(P值均<0.05)。

2.4 外周血炎性指標(biāo)及ST Ms 單獨(dú)檢測(cè)的NSCLC臨床診斷效果 炎性指標(biāo)和ST Ms指標(biāo)AUC值均大于0.7。由表5可知,不同指標(biāo)判斷腫瘤分期敏感度CA125>NSE>NLR>LMR>PLR>CEA,特異度CEA>CA125>NSE>NLR>L MR>PLR。

表4 非小細(xì)胞肺癌患者不同外周血指標(biāo)與腫瘤分期相關(guān)系分析

表5 各檢測(cè)指標(biāo)單獨(dú)診斷非小細(xì)胞肺癌的價(jià)值比較

2.5 外周血炎性指標(biāo)聯(lián)合ST Ms檢測(cè)的NSCLC臨床診斷效果 由表6可知,聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)外周血,NLR、PLR、L MR、CEA、CA125、NSE綜合檢測(cè)對(duì)Ⅳ期NSCLC診斷敏感度和特異度分別為91.8%和81.6%,明顯高于其他組,AUC 值為0.930 (圖1)。

表3 240例非小細(xì)胞肺癌患者不同TNM 分期腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率及血清水平比較

圖1 聯(lián)合指標(biāo)診斷Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌受試者工作特征曲線

3 討論

炎癥在癌癥的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用,諸多研究將血液中不同的炎癥生物標(biāo)志物作為各種癌癥的潛在診斷及預(yù)后指標(biāo)。NLR 常作為全身炎癥的代表性指標(biāo),據(jù)報(bào)道其血清水平升高與NSCLC在內(nèi)的多種癌癥的預(yù)后不良相關(guān)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn),隨腫瘤分期增加,NLR、PLR、L MP 炎性指標(biāo)均呈上升趨勢(shì),且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均<0.05)。淋巴細(xì)胞具有抗癌活性,可影響腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移,鑒于腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞可極化為促瘤表型以及淋巴細(xì)胞的抗腫瘤作用,NLR 升高可能反映出腫瘤活性強(qiáng)或機(jī)體抗腫瘤作用弱,從而導(dǎo)致患者生存率下降。NLR 是一種全身炎癥性免疫標(biāo)志物,能反應(yīng)腫瘤活性和抗腫瘤活性之間的平衡[10]。單獨(dú)用NLR 評(píng)價(jià)腫瘤特性及機(jī)體免疫狀態(tài),作用有限。近年來(lái)根據(jù)一些研究報(bào)道,結(jié)合外周血其他指標(biāo)如PLR 和L MP,可作為有效的診斷及預(yù)后標(biāo)志物[11-13]。然而,這些血清指標(biāo),反映的是全身的炎癥免疫標(biāo)志物,并沒(méi)有反應(yīng)腫瘤本身的生物學(xué)行為。因此,利用炎性指標(biāo)聯(lián)合ST Ms,以期更準(zhǔn)確反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為和宿主免疫狀態(tài)。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn),炎性指標(biāo)及ST Ms與T 分期及組織學(xué)分級(jí)呈顯著相關(guān)性 (P值均<0.05)。Cedrés等[6]研究報(bào)道,50%的NSCLC患者在接受早期(Ⅰ、Ⅱ期)切除癌組織后,出現(xiàn)5年內(nèi)癌細(xì)胞復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移,這表明在切除手術(shù)時(shí)存在未識(shí)別的轉(zhuǎn)移細(xì)胞,這對(duì)患者預(yù)后負(fù)面影響較大。因此,NSCLC準(zhǔn)確分期具有重要臨床意義。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),ST Ms指標(biāo)隨著腫瘤分期增加,各指標(biāo)陽(yáng)性率呈上升趨勢(shì),其中NSE和CEA 結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),CEA 陽(yáng)性率最高達(dá)到91.67%;各期患者NSE 和CEA 血清水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。NSE常作為SCLC的標(biāo)志物以應(yīng)用,近來(lái)在NSCLC 組織中相對(duì)表達(dá)量顯著高于相應(yīng)癌旁正常組織,而且NSE的表達(dá)與吸煙和飲酒習(xí)慣有關(guān),在本文中也發(fā)現(xiàn)同樣結(jié)果[11]。Ge等[14]回顧性研究2001-2016年老年肺癌患者血清生物標(biāo)志物,發(fā)現(xiàn)CA-125、CA-153、TPSA 對(duì)老年肺癌患者診斷有預(yù)測(cè)價(jià)值。Wang等[15]與本文結(jié)果相似,可能是由于腫瘤晚期,癌細(xì)胞大量增殖,細(xì)胞分化程度低,各種ST Ms表達(dá)急劇上升,在細(xì)胞凋亡后異常裂解時(shí)進(jìn)入血液,導(dǎo)致血清中ST Ms水平明顯升高。

本試驗(yàn)分析可知,不同指標(biāo)判斷腫瘤分期中CA125敏感度最高 (89.24%),CEA 特異度最強(qiáng)(88.47%),而且腫瘤標(biāo)志物血清水平相比炎性指標(biāo)AUC值更大,診斷更為準(zhǔn)確。而各指標(biāo)組合后聯(lián)合分析可明顯提高敏感度,其中炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)敏感度達(dá)91.8%,特異度為81.6%,AUC值為0.93。Jiang 等[16]研究發(fā)現(xiàn),在肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者相比未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者血清CA125水平更高。趙鐵梅發(fā)現(xiàn)CA125對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)作用較CA19-9 更優(yōu)[17]。Zhang等[18]研究報(bào)道,當(dāng)患者不可進(jìn)行組織活檢時(shí),CA125 可以用來(lái)鑒別診斷肺部腫塊。雖然CA125在腫瘤診斷中具有一定優(yōu)勢(shì),但目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種特異度和敏感度都高的腫瘤標(biāo)志物,因此,臨床上依然采用聯(lián)合檢測(cè)的方式提高診斷準(zhǔn)確性[19-20]。Patel和Kurzr ock[21]發(fā)現(xiàn),淋巴細(xì)胞降低的患者免疫應(yīng)答表現(xiàn)較弱,高水平的循環(huán)中性粒細(xì)胞可以抑制淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤活性,從而釋放更多炎性因子,導(dǎo)致癌癥進(jìn)一步加重。Nakao等[22]發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞在腫瘤進(jìn)展中起著重要作用,較高水平意味著較低生存率。

表6 聯(lián)合指標(biāo)在非小細(xì)胞肺癌中的診斷價(jià)值比較

本文在研究中由于取樣病例僅為蘭陵縣人民醫(yī)院患者,試驗(yàn)結(jié)果存在一定局限性,檢測(cè)血液中的血細(xì)胞還會(huì)受到多種主觀因素影響,實(shí)際操作過(guò)程中還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行分析。

綜上,本文聯(lián)合炎性指標(biāo)和ST Ms作為評(píng)價(jià)體系,為腫瘤分期和臨床診斷提供有效的預(yù)測(cè)性指標(biāo),有助于進(jìn)一步確定高?；颊?從而盡早采取措施進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),對(duì)患者后期治療及預(yù)后有一定參考價(jià)值。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突