蘇建 倪吉祥 王迎難

三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科443000

COPD 主要是由于患者氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生較為明顯的異常改變而導(dǎo)致的,其臨床主要有肺泡有效通氣量減少、功能殘氣量增加、氣管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞、氣道阻力增加[1]。發(fā)生感染會使COPD 患者的病情加重,嚴(yán)重患者會發(fā)生急性呼吸衰竭,因此臨床在對COPD 患者進(jìn)行治療時(shí),主要目的就是確保其呼吸通暢,目前臨床上主要采用無創(chuàng)正壓通氣和單純氧療2種方法,且已經(jīng)在臨床上得到使用,同時(shí)具有一定的效果。但隨著相關(guān)研究的增多,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對COPD 患者使用面罩吸氧或經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí),其氧療效果不是很理想[2],越來越多的患者反映創(chuàng)呼吸機(jī)舒適感較差,因此導(dǎo)致患者的治療依從性大大降低[3]。近年來經(jīng)鼻高流量吸氧在臨床上的應(yīng)用逐漸增多,對于各種原因引起的呼吸衰竭均可使用,同時(shí)省去了對患者實(shí)施氣管插管的步驟。宜昌市第一人民醫(yī)院對COPD 患者實(shí)施經(jīng)鼻高流量吸氧取得了十分顯著的效果,現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行如下總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月宜昌市第一人民醫(yī)院收治的輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者46例進(jìn)行回顧性研究,采用隨機(jī)數(shù)字分配的方法分為對照組和研究組,各23例。對照組男11例,女12例;年齡(67.2±3.4)歲,年齡范圍為45～80歲;體質(zhì)量 (73.6±4.3)kg;7例患者同時(shí)合并高血壓,6 例患者合并糖尿病;心功能等級：12例Ⅰ級,6例Ⅱ級,3例Ⅲ級,2例Ⅳ級。研究組男12例,女11例;年齡(68.0±3.3)歲,年齡范圍為45～80歲;體質(zhì)量(72.8±5.0)kg;8例患者同時(shí)合并高血壓,7 例患者合并糖尿病;心功能等級：11例Ⅰ級,7例Ⅱ級,2例Ⅲ級,3 例Ⅳ級。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡范圍為45～80 歲; (2)依據(jù)紐約心功能分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)[4],臨床診斷為輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥。輕中度COPD：一期輕度(一般不影響生活與工作);二期中度(發(fā)病患者應(yīng)休息治療,可做輕體力家務(wù),病癥反應(yīng)較強(qiáng))。中度低氧血癥是指血液中含氧不足,Pa O2低于同齡人的正常下限[Pa O2<83 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),主要表現(xiàn)為Pa O2與Sa O2下降;(3)無支氣管哮喘疾病;(4)患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎臟或其他嚴(yán)重疾病;(2)肺部疾病手術(shù)史;(3)感染性疾病;(4)入住ICU 3 d內(nèi)死亡;(5)患者或家屬拒絕參與此次研究及中途退出者[5]。患者對此次研究均知情且同意,臨床一般資料具有可比性(P值均>0.05)。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法 對照組患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī) (武漢中科新松科技有限公司)進(jìn)行治療,具體方法如下。(1)為患者佩戴口鼻面罩或鼻罩(北京瑞仁康科技有限公司),對壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)。采用無創(chuàng)通氣口鼻面罩固定帶控制患者的張口呼吸等所產(chǎn)生的漏氣。(2)選擇同步間隙指令通氣加壓力支持通氣模式,每分鐘間隙指令通氣頻率為5 次,每天給予2 次8～12 c m H2O (1 c m H2O=0.098 k Pa)的壓力支持,每次持續(xù)時(shí)間為60 min。(3)最初為8 c mH2O,30 min后在此基礎(chǔ)上增加2 c m H2O,以后每間隔30 min 增加1 次,確?；颊叩暮粑l率10～20次/min,吸入氧氣濃度為40%～80%[6]。

研究組患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧 (新西蘭Fisher-Payke公司AIRVO-H HFNC)進(jìn)行治療,具體方法如下：在對患者進(jìn)行治療時(shí),均要使用該吸氧機(jī)專用的鼻導(dǎo)管和呼吸機(jī)管路,將溫度設(shè)置為37 ℃,根據(jù)患者的氧合和呼吸功能情況對參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié),吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為30%～100%,每分鐘流量為40～60 L[7]。

對2組患者治療期間的臨床癥狀和生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù),若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行有效處理。2組患者均給予28 d治療,每治療7 d對患者進(jìn)行采樣,若患者血清炎癥因子水平較高,則需要給予阿奇霉素等常規(guī)藥物進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組患者的臨床療效比較。顯效：患者的臨床癥狀明顯改善,Pa O2增加至0 mm Hg以上,PaCO2降低20 mm Hg 以上;有效：患者臨床癥狀有所緩解,Pa O2增加至60 mm Hg以上,Pa CO2降低5～20 mm Hg之間;無效：治療后患者的臨床癥狀與治療前相比無明顯差異,甚至更為嚴(yán)重,Pa O2增加至60 mmHg以上,Pa CO2降低程度<5 mm Hg[8]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。 (2)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,包括鼻腔干燥、鼻出血、鼻腔氣流過大等。(3)2組撤機(jī)時(shí)、撤機(jī)1 h、撤機(jī)5 h,撤機(jī)10 h的血?dú)馇闆r比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (%)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 對照組患者的臨床有效率低于研究組(χ2=4.935,P<0.05),見表1。

表1 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者臨床治療效果對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者治療期間有1例鼻腔干燥,2例鼻出血,1例鼻腔氣流過大;對照組患者有2例鼻腔干燥,4例鼻出血,3例鼻腔氣流過大,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.359,P=0.04)。

2.3 血?dú)馇闆r對比 研究組患者撤機(jī)時(shí)、撤機(jī)1 h的p H 值優(yōu)于對照組 (P值均<0.05),研究組撤機(jī)1 h、撤機(jī)5 h的Pa O2、Pa CO2水平均優(yōu)于對照組(P值均<0.05),見表2。

3 討論

由于輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者肺部感染情況較為嚴(yán)重,導(dǎo)致急性呼吸衰竭的發(fā)生。其中還有一些患者要進(jìn)行氣管插管,實(shí)施有創(chuàng)呼吸[9]。輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者往往肺部功能較差,因此在拔管后常要給患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行序貫輔助呼吸。目前,臨床上無創(chuàng)呼吸機(jī)主要采用雙水平氣道正壓通氣的模式,相關(guān)研究結(jié)果顯示,該呼吸技術(shù)可使患者肺泡內(nèi)的壓力顯著上升,同時(shí)可對氣體彌散距離和毛細(xì)血管滲出明顯降低,進(jìn)而將氧合進(jìn)行改善,還可使呼吸做功降低,為避免肺泡塌陷還可提供一定的呼氣末正壓[10]。

雖然,目前臨床上主要還是采用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療,該方法在序貫呼吸治療中發(fā)揮著十分理想的效果。但隨著廣泛的推廣和應(yīng)用,該治療方法中存在的一些缺陷也逐漸被發(fā)現(xiàn),部分患者對無創(chuàng)呼吸機(jī)較排斥。由于該治療方法會對患者的面部產(chǎn)生高速氣流沖擊,導(dǎo)致患者難以接受,從而降低治療依從性。且呼吸機(jī)需要長期使用會給患者的面部造成壓瘡,使無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床上的使用率降低。而這也是造成患者需要再次實(shí)施插管的重要因素。

經(jīng)鼻高流量吸氧屬于高流量吸氧裝置的一種,最高每分鐘可提供60 L 的流量,而吸入氧濃度可達(dá)100%,同時(shí)這兩者之間并未出現(xiàn)任何沖突。該設(shè)備還可針對患者的不同身體和特征進(jìn)行合理的調(diào)整。除此之外,其還具有加濕、加溫的效果。經(jīng)鼻高流量吸氧在以往臨床上主要用來治療新生兒和嬰幼兒出現(xiàn)的急性呼吸衰竭等一系列疾病。近年來大量文獻(xiàn)結(jié)果顯示,實(shí)施外科手術(shù)拔出氣管插管后,OSAHS以及重癥感染相關(guān)呼吸衰竭等疾病的成年患者給予該方法進(jìn)行序貫氧治療效果十分顯著[11]。本研究結(jié)果顯示,對照組患者的臨床有效率低于研究組(P<0.05),與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[12]。

針對由肺部感染引起的患者呼吸衰竭,與普通面罩吸氧相比,經(jīng)鼻高流量吸氧可對患者口腔黏膜干燥和喘憋等癥狀進(jìn)行有效緩解,且舒適性較高,從而顯著提高患者的治療依從性,對患者預(yù)后效果有明顯改善。分析其主要是由于經(jīng)鼻高流量吸氧與吸入氧的流量和濃度有關(guān),若想滿足患者對氧氣的需求就要對其提供充足的吸入氧濃度。同時(shí)經(jīng)鼻高流量吸氧還可將CO2有效排出,這在大量相關(guān)研究中均有報(bào)道[13-14]。輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧的血流動力學(xué)指標(biāo)波動較緩,而采用普通面罩吸氧患者的血流動力學(xué)波動起伏較大。經(jīng)鼻高流量吸氧對患者的血流動力學(xué)也有一定的影響。與無創(chuàng)呼吸治療相比,經(jīng)鼻高流量吸氧對患者的呼吸頻率和心率造成的波動較輕,其原因主要包括兩個(gè)方面：(1)氧氣的充足使患者缺氧的癥狀得到緩解;(2)經(jīng)鼻高流量吸氧舒適性更好,可增加患者在治療期間的舒適感,顯著減少焦躁等不良情緒,有效緩解對患者血流動力學(xué)的影響。因此也使得近期和遠(yuǎn)期預(yù)后效果得到改善。相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示,經(jīng)鼻高流量吸氧在治療輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者中可明顯改善預(yù)后效果[15]。此次研究結(jié)果顯示,研究組患者的預(yù)后效果顯著優(yōu)于對照組。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,合并輕中度低氧血癥的ICU 患者在拔管后采用經(jīng)鼻高流量吸氧,其氧合狀況的改善程度顯著優(yōu)于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)[16]。同時(shí)還有研究指出,對患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧可降低插管率,縮短插管時(shí)間,與此次的研究結(jié)果不謀而合[17]。

表2 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者血?dú)馇闆r對比 (±s)

表2 2組輕中度COPD 合并輕中度低氧血壓患者血?dú)馇闆r對比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 k Pa

組別 例數(shù) 撤機(jī)時(shí)撤機(jī)1 h p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)對照組 23 7.43±0.04 85.6±6.7 36.4±4.6 7.31±0.05 87.8±6.6 38.3±5.0研究組 23 7.99±0.06 88.3±4.4 41.5±5.2 7.42±0.05 92.1±5.6 35.4±4.4 t值 2.660 1.615 3.523 7.461 2.383 2.088 P 值 0.011 0.003 0.001 0.001 0.022 0.043組別 例數(shù) 撤機(jī)5 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）撤機(jī)10 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）對照組 23 7.35±0.05 83.5±6.1 39.3±4.0 7.36±0.06 80.6±7.1 32.5±4.1研究組 23 8.96±0.09 93.6±6.6 33.4±3.6 7.89±0.08 91.6±7.4 38.4±6.1 t值 28.415 5.390 5.258 25.418 5.144 3.849 P 值 <0.001 0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

在對輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者實(shí)施經(jīng)鼻高流量吸氧時(shí)需特別注意以下幾個(gè)方面：(1)經(jīng)鼻高流量吸氧是目前臨床上進(jìn)行呼吸治療的新型設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用前需進(jìn)行理論培訓(xùn)與考核,要求醫(yī)護(hù)人員對該設(shè)備的處理、操作流程和觀察要點(diǎn)等方面進(jìn)行熟練掌握。該過程必須在廠家工程師主導(dǎo)下進(jìn)行,待考核成績合格后方可持證上崗。(2)為了對院內(nèi)感染進(jìn)行有效控制,應(yīng)對儀器設(shè)備進(jìn)行滅菌消毒等相關(guān)處理。其中呼吸管路和鼻導(dǎo)管屬于一次性設(shè)備,在使用后要作為醫(yī)療垃圾及時(shí)處理。使用75%的乙醇對設(shè)備表面進(jìn)行擦拭,內(nèi)部需進(jìn)行高溫或毛刷等進(jìn)行消毒,每3個(gè)月更換1次濾網(wǎng)。(3)將滅菌注射用水作為該設(shè)備的濕化液,注水時(shí)需在密封狀態(tài)下進(jìn)行,若發(fā)現(xiàn)冷凝水要立即清除,避免發(fā)生倒流。(4)患者在使用時(shí)要密切關(guān)注患者的癥狀、體征及舒適度,根據(jù)患者的情況對氧濃度吸入和流量進(jìn)行調(diào)整,若發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)師實(shí)施有效處理。

此次研究選擇的輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者較少,得到的結(jié)果可能存在一定的局限性,在今后的研究中將不斷進(jìn)行深入研究,以便驗(yàn)證此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述,對輕中度COPD 合并輕中度低氧血癥患者實(shí)施經(jīng)鼻高流量吸氧進(jìn)行治療,臨床效果較為顯著,預(yù)后效果理想,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突