陳子晴， 聶斌

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510095；2. 廣東省第二中醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510095）

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種代謝性疾病，通常表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作和痛風(fēng)石的形成。而難治性痛風(fēng)是指急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，在常規(guī)劑量降尿酸藥控制下血尿酸仍達(dá)不到理想水平，常可導(dǎo)致慢性多發(fā)的破壞性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石，甚至尿酸性腎結(jié)石，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-4]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，難治性痛風(fēng)應(yīng)歸屬于 “痹證”“尪痹” 等范疇。近兩年來(lái)，筆者發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象及分組收集2018年1月～2019年1月在廣東省第二中醫(yī)院住院治療的寒濕痹阻型難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，共110例。采用隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各55例。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）制定的難治性痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]擬定的痛風(fēng)病寒濕痹阻辨證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛且痛處固定，遇冷則疼痛加劇，遇熱則疼痛減輕，舌淡苔白微膩，脈弦緊。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為寒濕痹阻型；③年齡為18～80 歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡＜18 歲的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏的患者；⑤合并有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心、腦、肝、腎疾病患者；⑥合并有感染情況或腫瘤的患者；⑦精神病患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 對(duì)照組 給予西樂(lè)葆和碳酸氫鈉口服治療。①西樂(lè)葆（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063；規(guī)格：0.2 g/粒），口服，每次1 粒，每天1 次；②碳酸氫鈉片（廣東新峰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44022281；規(guī)格：0.5 g/粒），每次2粒，每天3次，飯后口服。

1. 5. 2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫針灸命門穴治療。①西藥治療：用法用量同對(duì)照組。②溫針灸治療。選取命門穴（位于后正中線上第二腰椎棘突下），常規(guī)消毒皮膚，取28號(hào)長(zhǎng)度為5.0 cm的針灸針快速刺入，針尖略向上直刺1～1.5 寸，使其針感達(dá)到小腹，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，留針的同時(shí)加點(diǎn)燃艾炷兩壯，每壯艾炷長(zhǎng)度為2 cm。對(duì)自覺(jué)疲勞、過(guò)饑過(guò)飽及恐懼針灸者，應(yīng)謹(jǐn)慎治療；對(duì)于老年體虛患者，應(yīng)注意暈針可能；如發(fā)生暈針，應(yīng)立即停止施針并給予對(duì)癥處理。每天施灸1 次，施灸時(shí)間為上午10∶00-12∶00，均由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師操作。

1. 5. 3 療程及注意事項(xiàng) 2 組患者均以連續(xù)治療14 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。治療期間均需進(jìn)行低嘌呤飲食，每天飲水2 000 mL 以上，注意關(guān)節(jié)保暖，禁煙酒，以及禁用糖皮質(zhì)激素等對(duì)療效及檢驗(yàn)指標(biāo)有影響的藥物。

1. 6觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1. 6. 1 視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分 觀察2 組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的變化情況[7]。

1. 6. 2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 觀察2 組患者治療前后血尿酸（BUA）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化情況。2 組均于治療前及治療14 d 后空腹12 h 抽血，檢驗(yàn)指標(biāo)測(cè)定由廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1. 6. 3 中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中有關(guān)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候量化積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候評(píng)分，并根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況將療效分為治愈、顯效、有效和無(wú)效4 個(gè)等級(jí)。治愈：證候積分減少率≥95%。顯效：70% ≤證候積分減少率＜95%；有效：30% ≤證候積分減少率＜70%；無(wú)效：證候積分減少率＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)× 100%。

1. 6. 4 安全性評(píng)價(jià) 觀察2 組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等的變化情況，以及胃腸道反應(yīng)、局部血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較治療組55例患者中，男41例，女14例；年齡28～78歲，平均（42.2 ± 3.1）歲；病程3～120個(gè)月，平均52.5個(gè)月。對(duì)照組55例患者中，男45例，女10 例；年齡24～75 歲，平均（46.1 ± 2.9）歲；病程5～112個(gè)月，平均58.2個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)VAS 評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、hs-CRP和ESR水平比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)BUA、hs-CRP和ESR水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸（BUA）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR levels of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 4 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療14 d后，治療組的總有效率為98.2%（54/55），對(duì)照組為81.8%（45/55）；組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy of the refractory gouty arthritis patients in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2. 6安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，對(duì)照組有4 例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，治療組有10 例訴患處針灸后出現(xiàn)淤青，但均可自行緩解，無(wú)需特殊處理；2組患者的血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等均無(wú)明顯的異常變化。

3 討論

目前，對(duì)于難治性痛風(fēng)國(guó)內(nèi)外甚少報(bào)道[9]，但近年來(lái)，隨著痛風(fēng)發(fā)病率的增多以及發(fā)病的低齡化，難治性痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加。難治性痛風(fēng)的病情一般較重，患者往往對(duì)于常規(guī)用藥不耐受或治療效果不佳，相比一般痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其治療難度更大[10]。難治性痛風(fēng)的平均病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期血尿酸（BUA）達(dá)不到理想控制水平，是其發(fā)生的基礎(chǔ)之一[11]?；颊咄ǔＳ幸韵聨讉€(gè)特點(diǎn)：①常有多關(guān)節(jié)受累，且往往存在膽固醇、BUA 代謝障礙；②痛風(fēng)發(fā)作時(shí)用藥效果不明顯，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且發(fā)作頻率較高[12]。而部分醫(yī)師往往對(duì)難治性痛風(fēng)的BUA 水平的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)控制不夠重視，導(dǎo)致降尿酸治療的時(shí)間和力度常常不夠[13-14]。因此，難治性痛風(fēng)治療的關(guān)鍵在于尿酸能否保持達(dá)標(biāo)水平，越早的飲食及藥物干預(yù)可更好地控制尿酸，從而達(dá)到更好的治療效果。

明代張景岳云：“外是陰寒水濕……久則骨蝕”。目前多將難治性痛風(fēng)病機(jī)歸為正虛邪實(shí)，緣患者肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕代謝失常，濁瘀痹纏綿于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致疼痛經(jīng)久不愈，又復(fù)感風(fēng)寒濕三邪，聚成痰濕而阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久則關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛[15]。因此，風(fēng)寒濕三邪侵襲肌表是難治性痛風(fēng)的重要病因，故在治療上應(yīng)選用扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、祛濕除痹之法。

《難經(jīng)本義》 中提及：“督之為言都也，為陽(yáng)脈之海，所以都綱乎陽(yáng)脈也?！?督脈是奇經(jīng)八脈之一，為 “陽(yáng)脈之?！?，主調(diào)節(jié)人體陽(yáng)氣，而命門穴位于督脈的第4 個(gè)穴位，不僅可調(diào)節(jié)督脈之陽(yáng)氣，對(duì)全身陽(yáng)氣也有統(tǒng)攝作用。人體的命門之氣輸注、聚集于命門穴，與命門之火的盛衰息息相關(guān)。在臨床治療上，如寒濕痹阻、腎陽(yáng)不足等疾病多用命門穴來(lái)治療，往往可取得良好的效果。而灸法具有溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固脫的作用，溫針灸命門穴對(duì)于風(fēng)、寒、濕等病機(jī)導(dǎo)致的疾病不僅有散寒祛濕除痹作用，還有溫經(jīng)通絡(luò)止痛的良好功效。

大量研究表明，命門穴治療陽(yáng)虛型疾病療效良好且安全性高。如董洪洋[16]的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)命門等穴可使灸療的溫?zé)嶙饔醚腥怼Ｅ藭匀A等[17]通過(guò)檢測(cè)督脈穴位的循環(huán)血流灌注量，發(fā)現(xiàn)命門穴血流灌注量最高，所以認(rèn)為命門穴為一身陽(yáng)氣之根。趙彩嬌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎陽(yáng)虛豚鼠命門穴艾炷灸治療后，腎陽(yáng)虛征象較治療前明顯改善。張春燕等[19]用溫針灸命門等穴的方法治療寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥，其總有效率為84.54%，明顯高于對(duì)照組的62.0%。陳曉琴等[20]通過(guò)對(duì)比疼痛、僵硬程度和日?；顒?dòng)能力，發(fā)現(xiàn)使用溫陽(yáng)灸配合針刺命門等穴的方法治療陽(yáng)虛寒凝型膝關(guān)節(jié)疾病的療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的疼痛VAS評(píng)分及BUA、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低幅度均比對(duì)照組更為顯著（P＜0.05），表明在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合溫針灸命門穴能更有效地減輕難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，改善炎癥反應(yīng)和降低血尿酸水平。其次，治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在降低中醫(yī)證候積分方面更有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）；同時(shí)，治療組治療后的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證明溫針灸命門穴可通過(guò)疏通局部經(jīng)絡(luò)，鼓動(dòng)全身陽(yáng)氣，從而發(fā)揮其散寒祛濕、補(bǔ)益腎陽(yáng)的作用而改善難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者的臨床證候，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合溫針灸命門穴治療寒濕痹阻型難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效比單純西藥治療更勝一籌，不僅能有效改善中醫(yī)證候，緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且在降低患者的血尿酸水平及炎癥指標(biāo)方面更有優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。