吳 旻，張彤迪，許文勝

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腹部超聲科，河北 石家莊 050000)

胃腸道就其結構和功能而言是非常特殊的人體器官，因其復雜的結構、冗長的長度和頻繁存在的氣體，在國內(nèi)外均被視為超聲檢查盲區(qū),阻礙了許多超聲醫(yī)師對于胃腸道的超聲檢查[1]。因此對于胃腸疾病的檢查超聲多不作為首選。但是，隨著科技發(fā)展，高分辨力超聲儀器的問世，檢查技術的不斷進步和各種胃腸造影劑的研制與應用,超聲對于胃腸道的觀察手段逐步成熟，胃助顯超聲也逐漸進入實用階段[2]。胃助顯超聲不僅檢查管腔，而且檢查胃腸的壁和周圍結構及其與鄰近臟器的關系等[3]。此外，對于胃腸功能(如蠕動，血流)可以提供通過和灌注的重要信息。超聲在各種腸道急癥(如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎)中發(fā)揮了重要作用[4]。但是胃助顯超聲對于消化道疾病的篩查仍不普及，主要由于國內(nèi)外相關大樣本研究較少[5]。本研究主要探討胃助顯超聲對胃部病變的診斷價值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年8月—2019年4月就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院住院及門診胃部不適患者共130例，臨床表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、惡心、反酸等消化道癥狀等。均行胃助顯超聲及消化內(nèi)鏡檢查或其他影像學檢查。排除胃助顯超聲禁忌證：胃出血、胃穿孔、胃腸道梗阻等。本研究中男性61例，女性69例，年齡16～84歲，中位年齡48.9歲。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲診斷儀 聲科-AIXPLORER超聲診斷儀、西門子2000超聲診斷儀等，使用2～5 MHz凸陣探頭進行超聲檢查。

1.2.2胃腸超聲助顯劑 應用市售“天下牌”(潮州東亞醫(yī)藥用品有限公司)超聲助顯劑，主要成分為薏苡仁，山藥和陳皮。

1.2.3檢查方法 所有患者需禁食8 h以上，首先進行常規(guī)腹部彩色多普勒超聲檢查，觀察患者胃、肝、膽、胰腺等情況，令患者服用胃腸超聲助顯劑400～500 mL(服用方法為胃腸超聲助顯劑一袋加入400～500 mL開水并攪拌成至均勻的稀糊狀物，依據(jù)患者年齡、性別等酌情加減劑量)，待溫后口服即可行超聲檢查?；颊呤紫热∽挥^察胃腸超聲助顯劑通過賁門開閉，其后取平臥位，左側臥位、右側臥位，依照胃在體表投射區(qū)按照賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門、十二指腸的順序進行多切面多角度連續(xù)掃查。

1.2.4觀察內(nèi)容 觀察胃壁分層結構、胃壁厚度(3～6 mm)[6]、胃蠕動情況(正常胃蠕動約3次/min)、賁門、幽門開閉情況 、臨近組織器官(胰腺、膽總管、脾等)，以及病變的位置、范圍、侵襲深度、形態(tài)，必要時觀察臨近淋巴結。

1.3正常胃助顯超聲聲像圖表現(xiàn) 胃腸道腸壁厚度是診斷胃腸疾病的重要參考指標。從超聲圖像上看，胃壁厚度為一般3～5 mm，幽門處胃壁不超過6 mm[7]；胃腸壁由內(nèi)而外可分為五層，第一層為高回聲，對應于黏膜和內(nèi)腔之間的界面，第二層為低回聲，對應于黏膜與黏膜下層界面，值得注意的是此界面不包含黏膜下層，第三層為高回聲，對應于黏膜下層，第四層為低回聲，此界面包含大部分肌肉層，第五層為高回聲，對應于肌肉與漿膜之間的界面，包含一部分肌層和漿膜層，界面回波總是高回聲并且位于實際組織界面的遠端。具體而言，管腔和黏膜之間的界面是實際黏膜的一部分，第2層代表黏膜的其余部分，不包含黏膜下層，通常被界面回聲覆蓋并增厚，黏膜下層和肌肉之間的界面增加了第3層的厚度并減少了第4層的厚度。最后，肌肉和漿膜(第5層)之間的界面延伸到實際的漿膜之外[7]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1胃疾病超表現(xiàn) 慢性胃炎：胃壁增厚不明顯，胃壁結構清晰，病變部位主要發(fā)生在黏膜層，表現(xiàn)為黏膜層增粗、毛糙，回聲增強。當伴有黏膜糜爛時，表現(xiàn)為點狀強回聲附著，可伴有或不伴有胃功能異常。

胃潰瘍：胃壁潰瘍處邊緣局部增厚，在潰瘍處可見龕影，為低回聲，壁結構模糊，黏膜表面不均勻或凹陷，潰瘍底部具有線樣強回聲，并且不隨胃腸蠕動而移動。

胃息肉：胃壁結構完整，起自黏膜層向胃腔內(nèi)局限性突起的中高回聲病變，回聲均勻，有蒂部與胃壁相連。

胃間質(zhì)瘤：胃壁結構完整，病變起源于肌層團狀低回聲，呈外生性生長，凸向腔內(nèi)或腔外，外形呈圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)整，邊界清，低回聲腫物內(nèi)血流信號常因胃腸蠕動顯示不良(圖1～2)。

圖1 胃助顯超聲顯示胃體部胃壁起自肌層的低回聲，邊界清晰

圖2 胃鏡顯示胃體部黏膜下隆起

胃癌：病變部位胃壁黏膜僵直，局限或廣泛性增厚，胃壁正常五層結構消失。

腫塊型胃癌：起源于胃壁的不均質(zhì)低回聲腫塊，邊界不清，外形欠規(guī)整，向胃腔內(nèi)或腔外突出，范圍較為局限，胃壁結構破壞，連續(xù)性中斷，低回聲表面可有點狀強回聲附著，內(nèi)可見較豐富的血流信號，并可描計處動脈頻譜，可伴有漿膜層破壞，及周圍腫大的淋巴結。

浸潤型胃癌：胃壁彌漫性不均勻增厚，呈低回聲，胃壁結構破壞，層次不清，胃壁僵直，病變處胃腸蠕動消失，胃腔或病變部位狹窄，可以動態(tài)觀察到胃腸超聲助顯劑緩慢繞行或線狀改變(圖3～4)，晚期見周圍淋巴結腫大及腹水。

2.2胃鏡與病理檢查結果 本次研究130例中，胃部疾病113例，包括胃癌13例，胃間質(zhì)瘤7例，胃潰瘍19例，胃息肉18例，胃黃色素瘤1例，食管裂孔疝5例，胃淋巴瘤1例，胃炎49例。胃助顯超聲診斷99例，陽性檢測率為87.6%，與胃鏡及病理結果相符例，診斷符合率為88.2%。

圖3 胃助顯超聲顯示胃竇部胃壁彌漫性增厚，呈低回聲，胃壁結構層次不清，病變處胃腸蠕動消失

圖4 胃鏡顯示胃竇可見一巨大潰瘍隆起性病變，表面覆污穢苔，至幽門口狹窄變形

2.3胃助顯超聲檢查結果

2.3.1胃助顯超聲對于胃炎診斷率 本研究中胃炎49例，超聲診斷胃炎44例，漏診淺表性胃炎4例，診斷符合率為89.7%，表示胃助顯超聲與胃鏡檢查結果比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.337,P>0.05)。

2.3.2胃助顯超聲對于其他胃部疾病診斷率 胃助顯超聲診斷胃癌13例、胃間質(zhì)瘤7例、胃潰瘍17例、胃息肉15例，食管裂孔疝3例。胃黃色素瘤1例，胃助顯超聲僅發(fā)現(xiàn)病變，但未能正確診斷。胃淋巴瘤1例，表現(xiàn)為惡性潰瘍生長方式，胃鏡及胃助顯超聲檢查均診斷為胃癌，后由病理證實為胃淋巴瘤。胃助顯超聲對于胃部疾病診斷符合率為85.9%,見表1。

3 討 論

上消化道疾病是消化系統(tǒng)的常見病，如胃炎、胃潰瘍等，胃癌是我國第二大常見惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第三大原因[8]。胃鏡被認為是診斷胃部疾病的“金標準”。但是因胃鏡的侵襲性、可能的交叉感染等危險因素，使患者對胃鏡檢查存在疑慮，使胃鏡檢查不能普及，同時胃鏡不能對于病灶侵襲深度及周圍臟器情況進行評估[9]。因此，臨床醫(yī)生迫切需要一種無侵襲性，可重復、無輻射，更易被患者接受的檢查手段。

胃助顯超聲是通過服用胃腸超聲助顯劑的經(jīng)腹超聲檢查，無侵入性，可重復，無電離輻射，很容易被患者尤其是兒童、老年及慢性病患者接受[10]。胃腸超聲助顯劑主要成分為谷物，無不良反應，可吸收，進入胃后易潴留，在胃內(nèi)能產(chǎn)生均勻一致的中高回聲圖像，有較大的表面張力，比水更能消除管腔及管壁附著的氣體，一方面可以充盈胃腔，使胃壁黏膜皺襞延展，更便于胃、十二指腸正常壁結構及小病變觀察，另一方面胃腔充盈后，可以將氣體推走，提供出色的透聲窗，從而清晰全面地觀察腹部實質(zhì)器官[11]。胃腸超聲助顯劑需要量少，在胃內(nèi)停留時間長，有助于充分觀察胃部及周圍組織器官。

本研究胃助顯超聲與手術、病理及胃鏡結果相符合共99例，包括胃癌13例、胃間質(zhì)瘤7例、胃潰瘍17例、胃息肉15例，食管裂孔疝3例，胃炎44例。胃助顯超聲診斷胃炎44例，對于胃炎診斷符合率為89.7%(44/49)；胃助顯超聲對胃其他疾病診斷符合率為85.3%。胃助顯超聲對于胃部病變較高敏感性。

本研究漏診12例，誤診2例經(jīng)分析主要原因有：①淺表性胃炎僅表現(xiàn)為黏膜稍粗，超聲無特異性表現(xiàn)；②潰瘍較小，病變部回聲減低不明顯；③息肉位置較高，胃腸助顯劑未完全充盈胃腔，并且有部分氣體干擾；胃助顯超聲對于<5 mm病變分辨較差；胃腸超聲助顯劑在胃內(nèi)呈中-高回聲，這與胃息肉回聲近似；④由于胸腔內(nèi)氣體影響，較小的食管裂孔疝容易被遮蓋；⑤胃黃素瘤胃助顯超聲無特異性僅表現(xiàn)為胃竇部局部胃壁增厚的偏低回聲，厚度小于1 cm，基底部較寬；⑥胃淋巴瘤主要由于在胃助顯超聲圖像上表現(xiàn)為深大潰瘍，潰瘍口小肚大，呈現(xiàn)惡性潰瘍型生長表現(xiàn)，無法與胃淋巴瘤鑒別。

在本研究中，各種胃病變的回聲強度排序如下：助顯劑>胃息肉>胃癌>胃間質(zhì)瘤≈胃潰瘍≈淋巴瘤。因此對于高回聲病變(息肉)來說，低回聲病變(胃間質(zhì)瘤、胃潰瘍、胃癌)更容易被顯示[11]。胃助顯超聲對胃癌有較高的敏感性，能發(fā)現(xiàn)黏膜下病變，準確測量胃壁的厚度，較好地顯示腫瘤浸潤的程度，胃黏膜面中斷情況，病灶向周邊組織侵潤范圍，周圍淋巴結情況，病灶內(nèi)血供等。全面評估并幫助進行胃癌分期[12-13]，從而協(xié)助臨床診治及手術方式的選擇。同時根據(jù)超聲圖像對胃潰瘍及潰瘍性胃癌進行鑒別[14]。

本研究表明胃助顯超聲檢查可以評估胃部病變部位、大小、數(shù)量、范圍、侵及深度等，并且在診斷胃病變時與胃鏡檢查結果有較高的診斷符合率。此外，胃助顯超聲可以更準確地觀察到黏膜下異常和相關胃段的周圍組織異常，同時觀察病變血供情況，這使胃助顯超聲優(yōu)于胃鏡檢查。但是，在胃黏膜表面病變方面胃鏡檢查仍然優(yōu)于胃助顯超聲檢查，同時患者體型肥胖、胃腸脹氣、飲用胃腸超聲助顯劑方法、超聲檢查者的經(jīng)驗等均會影響其檢查結果[15]。

綜上所述，胃助顯超聲無侵襲性，無輻射，容易被患者接受，對于胃部疾病有良好的診斷符合率，可以作為篩查胃腸道疾病首選方法，也可作為胃鏡及上消化道造影檢查的補充，為胃部疾病的診斷提供幫助。