蔡志剛，張樹森

(1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學一科，河北 石家莊 050000；2.河北省邢臺市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，河北 邢臺 054031)

自1964年池田茂人教授發(fā)明并使用可彎曲支氣管鏡以來，已經(jīng)超過半個世紀[1]。近年來，可彎曲支氣管鏡診療技術發(fā)展迅速，作為氣道及周邊病變檢查的金標準，在各種中央氣道，甚至周圍氣道病變中不可或缺，應用日益廣泛。很難想象，如果沒有可彎曲支氣管鏡的出現(xiàn)，將如何面對日趨復雜的胸部疾病[2-3]。自2008版《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南》發(fā)布后，已經(jīng)超過10年沒有更新。因此，中華醫(yī)學會呼吸病學分會介入呼吸病學學組于2019年對指南進行了重新修訂[4]。本文將圍繞更新要點進行解讀，以期成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術獲得更好的應用。

1 支氣管鏡檢查術的適應證及禁忌證的更新解讀

2019版指南對適應證進行了大幅度的修訂，筆者將對較為突出的更新進行解讀。指南新增要點描述：①在腫瘤分子病理學診斷與評價，治療過程中的監(jiān)測，包含病理類型和繼發(fā)的基因突變等方面，均是可彎曲支氣管鏡檢查術的適用范圍。近年來，肺癌的診療手段發(fā)展迅猛，伴隨著磁導航、氣道內(nèi)徑向超聲(radial endobronchial ultrasound,R-EBUS)、光層相干斷層掃描、自熒光顯微鏡以及快速現(xiàn)場評價(rapid on-site evaluation，ROSE)等技術的發(fā)展應用，可彎曲支氣管鏡可以更安全有效獲取組織和細胞標本以供檢測[5]。②當臨床懷疑移植物抗宿主病或移植肺免疫排異時，推薦行支氣管鏡檢查術。一項包括124例肺移植受者的前瞻性研究表明，支氣管鏡檢查對移植后感染及免疫排異反應的診斷價值很高，而且并發(fā)癥非常低，是一項十分安全有效的診斷手段[6]。③對于懷疑氣道異物的患者，推薦支氣管鏡檢查以明確診斷，并評估異物取出難度以選取合適的治療方案。可彎曲支氣管鏡檢查是診斷氣道異物的金標準，目前臨床研究證實，絕大部分氣道異物經(jīng)支氣管鏡可順利取出[7]。同時指南還對部分細節(jié)進行了補充，體現(xiàn)了新版指南的嚴謹性，例如，對于不明原因咯血持續(xù)1周以上，尤其超過40歲的患者，2019版指南補充了“即使影像學未見明顯異常，仍應行支氣管鏡檢查”。另外，指南還將部分適應證進行了整合或者拆分細化以更加符合臨床應用的需求。隨著支氣管鏡技術的積累，禁忌證已逐漸減少，例如，2019版指南中已不再將多發(fā)性肺大皰列為禁忌證。新版指南新增了妊娠期進行氣管鏡檢查的內(nèi)容，不推薦妊娠期操作，如遇到非緊急情況，建議將檢查時間推遲至28周或者分娩后，同時需與產(chǎn)科醫(yī)生密切溝通，評估風險。研究證實，懷孕會導致上呼吸道的生理變化和下腔靜脈回流減少，并且低氧血癥、鎮(zhèn)靜劑和透視等均可能會對胎兒造成不良影響，所以對于孕婦的支氣管鏡操作需要慎之又慎[3,8]。另外，2019版指南對血小板計數(shù)做了詳細說明：當血小板計數(shù)<60×109/L時，不建議行經(jīng)支氣管鏡黏膜和肺活檢，而當血小板計數(shù)<20×109/L時，則不建議行支氣管鏡檢查。適應證和禁忌證的更新補充使可彎曲支氣管鏡檢查的應用更加規(guī)范，安全有效地解決臨床問題。

2 支氣管鏡檢查的術前準備更新解讀

相較于2008版指南，2019版指南對擬行活檢患者的抗凝或抗血小板藥物的調(diào)整原則進行了十分詳細的說明。①抗血小板藥物：新版指南推薦氯吡格雷術前5～7 d停用，替格瑞洛術前3～5 d停用，而對于小劑量阿司匹林，則不需要停用(中國高血壓防治指南，心血管疾病一級預防中國專家共識等將75～100 mg作為小劑量阿司匹林標準，抗血小板治療中國專家共識、中國2型糖尿病防治指南將150 mg作為小劑量阿司匹林標準)[9-12]。對于未滿1年的冠狀動脈藥物涂層支架和不滿1個月的金屬裸支架，需同心臟內(nèi)科醫(yī)生充分溝通，權(quán)衡利弊后決定調(diào)整方案。目前已有多項循證醫(yī)學證據(jù)表明，阿司匹林并沒有增加支氣管檢查及活檢過程中的出血風險[13-14]。而多項研究證實氯吡格雷的使用明顯增加了經(jīng)支氣管肺活檢后出血的風險[15-16]。因此，2019版指南明確指出，小劑量阿司匹林不需要停用，而氯吡格雷以及同為P2Y12受體拮抗劑的替格瑞洛則需術前停止使用以減低出血風險。②抗凝藥物：華法林需提前5 d停用，如果術后無明顯活動性出血，12～24 h后即可恢復使用。美國胸科醫(yī)師學會(The American College of Chest Physicians，ACCP)將無抗凝狀態(tài)下的血栓形成分為高中低風險三層[17]。2019版指南結(jié)合ACCP血栓形成風險評估量表制定了血栓形成低風險情況細則(表1)，并指出若符合低風險情況的患者，停用華法林期間，不必予以低分子肝素替代抗凝治療，如非低風險，則需低分子肝素替代治療，并于檢查前24 h停止使用，操作后華法林需與低分子肝素同時恢復使用直至國際標準化比值(international normalized ratio，INR)達標。對于新型抗凝藥利伐沙班和達比加群酯，不需要低分子肝素替代抗凝，提前24 h停用即可[4，18]。新版指南中詳細的術前抗凝藥物調(diào)整原則，為臨床醫(yī)生行活檢等操作提供了更有力的保障。另一個比較重要的更新是CO2分壓升高者，術中是否適合應用靜脈鎮(zhèn)靜劑。2008版指南表示應避免應用，而2019版指南認為并非應用靜脈鎮(zhèn)靜劑的禁忌證，當有CO2分壓升高時，需麻醉醫(yī)生、支氣管鏡操作醫(yī)生與患者及家屬充分溝通可能存在的風險，在密切監(jiān)測的情況下謹慎用藥。

表1 血栓形成低風險評估表

3 支氣管鏡檢查術的鎮(zhèn)靜和麻醉更新解讀

對于無禁忌證的患者，2008版指南提倡給予鎮(zhèn)靜劑，而2019版則更為積極，認為應常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑。咪達唑侖是氣管鏡操作術中鎮(zhèn)靜的首選用藥，新版指南將咪達唑侖使用劑量推薦為不宜超過10 mg，且將使用分界年齡重新定義為70歲。已有多項研究報道術前給予0.05 mg/kg起始劑量的咪達唑侖是十分安全和有效的[19-20]。英國胸科學會成人診斷性可彎曲支氣管鏡指南同樣也推薦以70歲為年齡分界點，超過70歲老年人，起始劑量不宜超過2 mg[21]。另外，2019版指南推薦利多卡因的最大限制劑量為6～7 mg/kg，并且不推薦使用霧化給藥方式進行氣道麻醉[22-23]。丙泊酚、阿片類(例如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼)、右美托咪定同咪達唑侖等聯(lián)合應用在氣管鏡操作中已十分常見，并且取得良好的鎮(zhèn)靜效果[24-26]。在2019版指南中，對這些麻醉藥的應用原則進行了較為詳細地說明。

4 術中監(jiān)護及并發(fā)癥的處理更新解讀

呼氣末CO2分壓對呼吸抑制的發(fā)現(xiàn)是早于末梢氧飽和度的，2019版指南推薦有條件時進行持續(xù)監(jiān)測。新近研究表明，支氣管鏡操作前預防性應用抗生素并沒有獲益，即便是感染性心內(nèi)膜炎、脾切除等特殊情況也不例外，新版指南不再推薦術前預防性應用抗生素[27]。出血和氣胸是支氣管鏡檢查中最常見的并發(fā)癥[28]，為此，2019版指南新增加了出血和氣胸的處理原則。根據(jù)處理預案，可以輕松地選擇合理方式進行及時的止血處理以保障患者的生命安全，見表2[4]。支氣管鏡檢查術后氣胸的發(fā)病率很低，TBLB較其他操作氣胸發(fā)生率有所升高，為1%～6%[28-30]。但指南并不推薦TBLB術后常規(guī)胸部X線片檢查，若術后出現(xiàn)氣胸相關癥狀，則需馬上行胸部X線片檢查。

表2 出血程度分級以及對應處理方案

5 診斷性支氣管鏡檢查術操作的實施標準更新解讀

該部分的更新主要體現(xiàn)在支氣管鏡新技術的推薦應用方面，包括：①當臨床高度考慮腫瘤或癌前病變時，條件允許可行窄帶成像(narrow-band imaging,NBI) 和自熒光成像(autofluorescence imaging,AFI)支氣管鏡以提高檢出率。一項前瞻性研究納入了137例疑診肺癌患者，并通過白光支氣管鏡、NBI和AFI對患者進行了檢查，結(jié)果證實：AFI或NBI比白光顯微鏡在肺癌診斷上有更好的敏感性，且NBI+AFI聯(lián)合使用可以獲得更高的敏感度和特異度[31]。②對于支氣管腔外病變，推薦超聲內(nèi)鏡引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)以提高陽性率，并可行ROSE減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥。日本名古屋醫(yī)學中心Oki等[32]針對ROSE進行了一項前瞻性研究，共納入108例有肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大或鄰近中央氣道腫瘤患者，結(jié)果顯示，EBUS-TBNA期間使用ROSE顯著降低了對支氣管鏡檢查和穿刺次數(shù)的需求。ROSE技術的發(fā)展應用，對臨床支氣管鏡醫(yī)生獲取標本具有重要指導意義，逐漸成為不可或缺的一部分。③電磁導航、虛擬導航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細支氣管鏡等新手段，被推薦用于周圍型肺部病變活檢，以提高診斷陽性率[3,33-35]。④ 彌漫性的肺部病變或外周型病變通過支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy,TBCB)可以獲取更多、質(zhì)量更好的標本，但同時氣胸及嚴重出血的風險會相應增加，并且需深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下經(jīng)硬鏡或氣管插管操作。TBCB是一種理想的肺活檢方式，尤其對于彌漫性及外周性病變，但是可能需要通過硬鏡等完成操作。近來，有醫(yī)生直接經(jīng)可彎曲支氣管鏡完成了冷凍活檢操作，為TBCB發(fā)展提供了新的思路[36]。⑤支氣管黏膜活檢、TBLB 聯(lián)合肺泡灌洗液CD4+/CD8+檢測可用于結(jié)節(jié)病的診斷，當伴有縱隔淋巴結(jié)腫大時，TBNA 或EBUS-TBNA可提高診斷率。新技術的應用，顯著提高了可彎曲支氣管鏡的操作范圍及精度，同時降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，2019版指南強調(diào)了支氣管鏡在肺部疾病特殊病原體檢測中作用，例如：使用刷片、肺泡灌洗等手段獲取標本以完成曲霉菌、軍團菌、結(jié)核桿菌、巨細胞病毒、肺孢子菌等特殊病原體的檢測。

6 在重癥監(jiān)護室實行的支氣管鏡檢查術更新解讀

以下兩點更新需要特別注意，①肺葉切除術后行機械通氣的患者，2019版指南強烈不推薦對其行常規(guī)氣管鏡檢查以及肺泡灌洗術預防肺不張。一項前瞻性隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)常規(guī)的肺葉切除術支氣管鏡檢查在預防術后肺不張方面并不比常規(guī)的物理治療更有效[37]。② 疑診VAP的患者，強烈建議優(yōu)先選擇其他非侵入性檢查手段獲取病原學證據(jù)，若無效后才應考慮行支氣管鏡檢查術。已有多項隨機對照研究表明，對于機械通氣患者的院內(nèi)感染，通過侵入性的檢查獲取病原學證據(jù)與無創(chuàng)方式相比，并沒有降低患者病死率，反而可能導致更頻繁地更換抗生素，因此，強烈建議優(yōu)選非侵入檢查手段[38-39]。另外，TBLB因為并發(fā)癥較多，新版指南建議呼吸機輔助通氣患者應謹慎評估后執(zhí)行。2019版指南在一些細節(jié)上同樣進行了更新，例如：氣管套管直徑<7.5 mm更新為氣管插管的內(nèi)徑與支氣管鏡外徑差值<2 mm被認為是操作風險較高。這些更新為ICU醫(yī)生在重癥患者救治過程中支氣管鏡使用選擇上提供了更有效的幫助，有助于減輕患者的痛苦和負擔。

7 術后處理的更新解讀

對于患者的術后處理，新版指南建議局部麻醉下支氣管鏡操作后至少應觀察30 min；而全身麻醉，建議至少觀察6 h，無明顯異常后方可離院，且全身麻醉6 h后方能進食水。

8 支氣管鏡的清洗和消毒以及防護更新解讀

支氣管操作人員的職業(yè)暴露問題也受到了重視[40]。由于部分操作需要透視或CT輔助進行，2019版指南對支氣管鏡操作人員職業(yè)暴露的預防、劑量限定以及操作環(huán)境等進行了詳細地說明及界定，以期減少暴露，保護醫(yī)護人員的健康。另外，2008版指南推薦已知或臨床考慮非典型分枝桿菌以及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽性患者，在完成操作后，支氣管鏡的浸泡時長需達到60 min。而2019版指南表示，對于臨床懷疑以及確診的分枝桿菌感染患者使用過的支氣管鏡和附件，按消毒產(chǎn)品的使用規(guī)定實施，而對于HIV，目前暫無特殊消毒規(guī)定。同時新版指南沒有再將操作人員接種結(jié)核分枝桿菌疫苗列入推薦。

9 結(jié) 語

成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南超過10年未更新，在此期間支氣管鏡檢查技術及應用發(fā)展迅速。不過由于著重于診斷，本指南并未對當前可彎曲支氣管鏡介入治療的應用做過多的介紹。2019版指南較2008版本進行了全方位的修訂，增加了很多新的內(nèi)容，并修改和刪除了部分條目。此次更新，對細節(jié)的描述更加嚴謹和完善，將條款更加具象化，對臨床醫(yī)生實施可彎曲氣管鏡檢查術提供了極高的參考價值。2019版指南將更加有效地規(guī)范了可彎曲支氣管鏡的應用，促進可彎曲支氣管鏡的發(fā)展，更好地為患者進行臨床診療。