李 婧，呂曉培，梁曉雪，習玉芳，盧海麗

(河北省石家莊市人民醫(yī)院神經內科三病區(qū)，河北 石家莊 050011)

急性腦梗死是大腦內的血管被血栓部分阻塞，血液不能順暢進出大腦而造成的部分腦組織損傷，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點，常伴隨癱瘓、進食困難等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至死亡[1]。目前，臨床上經常采用阿替普酶(alteplase，rt-PA)靜脈溶栓方式治療腦卒中，臨床效果與實施時間密切相關，如果能夠在發(fā)病4.5 h內進行血管再通，治療效果遠遠優(yōu)于后期治療，因此從患者發(fā)病到實施溶栓的時間(onset to treatment time,OTT)是影響預后療效的最主要因素[2]。因此，醫(yī)院迫切需要建立溶栓綠色通道，與院前“120”對接，并根據實際實施過程對其進行優(yōu)化調整，以更大程度地縮短OTT時間，使得溶栓取得更好的效果，患者獲得更多受益[3]。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年9月—2019年9月于我院就診的發(fā)病3 h內的通過卒中綠色通道進行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者118例，男性63位，女性55位；年齡45～70歲，平均(62.7±4.8)歲。納入標準：①符合第四屆腦血管病學術會議中定義的急性腦梗死的診斷標準[4]；②經頭顱CT檢查除外出血性卒中及明顯低密度灶；③發(fā)病時間3 h內的急性腦梗死患者，經評估符合rt-PA溶栓標準；④發(fā)病前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分≤1分；⑤無明顯意識障礙，發(fā)病時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≤25分；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①治療前臨床癥狀已趨于好轉者，NIHSS評分≤4分；②3 h內溶栓的相對禁忌證超過3個；③嚴重心臟病、肝腎疾病、肺病及腫瘤患者；④血液病患者。

本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1影響OTT因素研究 OTT由院前與院內組成(圖1)。院前包括從卒中癥狀發(fā)生、呼叫120急救及院前轉運。院前時間取決于患者的病情發(fā)病狀態(tài)，患者及家屬對疾病的認知度、醫(yī)學常識、來院方式，此類因素不能為醫(yī)院所控制，而院前急救體系可納入溶栓綠道之列[5]。院內溶栓時間(door to needle time，DNT)指患者到院至溶栓治療的時間，在診治病情、思索治療方案的同時進行神經系統(tǒng)體格檢查、抽血化驗、完善頭顱CT檢查、建立靜脈通路、溶栓知情同意告知，確保溶栓治療后DNT控制在60 min內[6]。

圖1 OTT流程

OTT主要包括幾個方面，①感知時間：這段時間尤為重要，是后面所有環(huán)節(jié)的基礎；②120反應時間：120接診后給予初步病情評估及治療，取決于急救系統(tǒng)的完善程度[7]；③患者到達醫(yī)院時間：取決于交通狀況、120是否提前啟動院內溶栓綠色通道；④院內病情評估：醫(yī)師問診及查體，初步確定病情，患者完成掛號、交費、檢查、入院手續(xù)等，該階段直接決定了治療方案的準確性及ONT；⑤溶栓準備時間：需迅速完成各項溶栓準備工作，必要時立即于介入手術室開展全腦顱內血管造影術及橋接介入治療[8]。

1.2.2縮短OTT實施方案 (1)院前完善急救系統(tǒng)及知識普及：強化患者感知，及時呼叫急救120系統(tǒng)，加強120系統(tǒng)能力，增大區(qū)域內車輛覆蓋數量，建立卒中網絡，在患者呼叫120系統(tǒng)后，能夠以最快的時間到達，給予初步治療并啟動院內卒中綠色通道[9]。(2)院內建立溶栓綠色通道：患者和醫(yī)護人員充分利用綠色通道可很大程度減少急診滯留時間、DNT、OTT，提升溶栓率，優(yōu)化溶栓預后，降低后遺癥及病死率[10]。(3)成立溶栓小組：為綠色通道專門成立溶栓小組，主要包括急診科醫(yī)生，神經內外科醫(yī)生、檢驗人員、影像人員、收費處、護理人員及辦公專員等，建立溶栓小組聯(lián)絡群，辦公專員與各科室及組內成員聯(lián)系，主治醫(yī)生負責調度各崗位責任人協(xié)同工作。(4)制定執(zhí)行流程：①疑似時間窗內腦卒中患者到達后，急診一線先詢問病史和查體，初步判斷是否急性腦卒中；②初步診斷為急性腦卒中，急診一線立即啟動綠色通道，30 min內到場，8 min內護士完成測血壓、抽血送檢，醫(yī)師完成詢問病史、查體、評估病情和開具頭顱CT或MRI檢查申請；③頭顱CT檢查要求在患者就診后20 min內完成掃描，頭顱CT檢查報告和血液檢驗報告要求在40 min內完成；④缺血性腦卒中且符合rt-PA靜脈溶栓指征，遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中步驟和事項進行溶栓治療[11]；⑤經過討論，需要進行動脈溶栓治療或動靜脈溶栓序貫治療方式，則在指定時間完成術前各種事項，立即行手術橋接溶栓治療[12]；⑥溶栓期間指定醫(yī)護人員時刻檢查是否有出血現(xiàn)象或發(fā)生顫抖等異常情況，在確保安全的前提下溶栓。(5)擬訂時間窗表：從患者進入急診開始，至rt-PA用藥的整個過程，在每個階段記錄所用時間。時間表主要包括發(fā)病時間、接診時間、醫(yī)護到達時間、病情檢查時間、初步卒中評估時間、CT及血液檢驗時間、到達病房時間、用藥時間等。各個環(huán)節(jié)做到數據可追蹤，有利于后續(xù)質量控制分析及不斷改進[13]。

1.3樣本分組 將118例患者按照就診時間，將2015年9月—2017年9月期間的患者作為對照組(57例)，2017年10月—2019年9月期間的患者作為觀察組(61例)。對照組男性30例，女性27例，年齡48～70歲，平均(61.8±5.1)歲；并發(fā)癥9例。觀察組男性33例，女性28例，年齡45～69歲，平均(62.3±4.1)歲；并發(fā)病癥5例。2組基本情況、慢性病史等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2組患者均給予調脂穩(wěn)斑、控制血壓、血糖、營養(yǎng)腦細胞、改善循環(huán)、建立側支循環(huán)開放等治療，溶栓24 h后參照《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》[14]給予抗血小板聚集治療。

1.4觀察指標 比較2組OTT、DNT、DNT≤60 min比例、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率、NIHSS評分、Barthel指數(Barthel index,BI)評分、mRS評分。溶栓效果臨床以腦血管病學術會議定義的14 d NIHSS評分變化為判定療效標準[15]，治愈：治療后NIHSS評分下降 91%以上；顯效：治療后NIHSS評分下降46%～90%；有效：治療后NIHSS評分下降18%～45%；無效：治療后NIHSS評分下降<18%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者發(fā)病72 h內發(fā)生腦再灌注損傷、腦出血、消化道出血、肺部感染及死亡情況。

于治療前及治療后1，7，14 d采用NIHSS評分評價神經功能缺損程度；于治療前及治療后7、14 d采用BI評分評測日常生活能力；治療3個月后應用mRS評分評價殘障程度。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組OTT、DNT、DNT≤60 min比例比較 觀察組OTT、DNT短于對照組，DNT≤60 min比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組OTT、DNT及DNT≤60 min比例比較

2.22組臨床療效比較 經過溶栓治療72 h后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異滿足統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 2組總并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組臨床療效比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

2.42組治療前后NIHSS評分比較 2組NIHSS評分均呈逐漸降低趨勢，觀察組NIHSS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組溶栓前后NIHSS評分比較

2.52組治療前后BI評分比較 2組BI評分均呈逐漸升高趨勢，觀察組BI評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組治療前后BI評分比較

2.62組 mRS評分比較 治療3個月，觀察組mRS評分明顯低于對照組，≤2分比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表6。

表6 2組mRS評分比較

3 討 論

腦梗死患者發(fā)病早期可采用rt-PA進行治療，其治療效果與時間相關性較大，治療間隔時間越短效果越佳，發(fā)病4.5 h為溶栓時間窗口，但目前臨床能達到的卻很少[16]。即使在美國，溶栓率也不到10%，我國僅為2.5%。盡早溶栓開通血管，使組織灌注可以保存腦梗死缺血地帶尚未死亡的腦組織，縮短OTT是保證溶栓治療時間窗內接受溶栓治療的關鍵，直接決定臨床預后[17]。

我院通過聯(lián)合急診科、神經內外科、檢驗科、放射科、收費處等科室，逐步建立并完善卒中溶栓綠色通道，力爭做到一站式診治流程，避免就診、收費、檢查、診斷等方面的延誤錯失溶栓時機，并不斷通過質控整改的方式對綠色通道進行建設。綠色通道的建立和不斷質控整改一方面縮短了OTT，能夠在最短的時間內完成各項檢查和準備工作，為溶栓治療提供時間基礎，另一方面提高醫(yī)護人員的整體技術水平，完善醫(yī)療服務質量[18]。卒中綠色通道的構建及整改能夠對溶栓整個治療過程最大程度地進行時間優(yōu)化，減小某些原因造成的時間浪費，提高工作效率，提高患者的治愈率。因此，卒中綠色通道建設已成為當前的研究熱點。

本研究結果顯示，通過溶栓綠色通道的不斷優(yōu)化、整改，觀察組OTT、DNT短于對照組，觀察組NIHSS評分更低，BI評分更高，3個月后mRS評分更低，提示溶栓安全有效，且溶栓時間越早，溶栓風險更低，溶栓并發(fā)癥更少，使腦梗死致殘致死率降低。除了患者身體收益外，還能減少醫(yī)療費用及護理費用，減輕家庭和社會負擔，取得良好的社會效益和經濟效益。加強卒中溶栓團隊建設，建立高效的卒中溶栓綠色通道是提高溶栓率的有效方法[19]。為提高患者溶栓率可采取以下舉措：①加強對易患人群進行多種途徑、多種形式強化宣教，主要包括卒中早期表現(xiàn)、發(fā)生疑似卒中及時撥打120及早期溶栓的重要性和時間緊迫性，以情景劇的方式更加通俗易懂，以提高群眾對卒中的認知能力，發(fā)病后盡早撥打120。②加強對急救人員的培訓，建立卒中急救網絡，一定將時間窗內將卒中患者送往具備溶栓資質的醫(yī)院[20]。③加強對臨床醫(yī)生、門診各科室醫(yī)務人員的溶栓知識培訓，及時開通卒中綠色通道。④綠色通道的建立可將溶栓治療提到急診，甚至救護車上進行[21]，進一步縮短OTT，最大程度的恢復神經功能。⑤定期派出相關人員進修學習，定期組織相關科室協(xié)調討論考核質控，盡量縮短OTT，提高溶栓率。⑥大眾傳媒、醫(yī)療行政部門和卒中協(xié)會的支持力度也不容忽視[22]。

開展靜脈溶栓治療、提高腦梗死療效是目前各醫(yī)療中心的工作重點，自2014年1月開通卒中綠色通道至今，并通過不斷整改，接診、治療了數百名腦卒中患者，并取得了較好效果。然而，與國外及國內一線城市相比，卒中患者的溶栓率仍有很大提升空間，DNT也存在一定壓縮空間，需要不斷總結經驗，優(yōu)化綠色通道，使更多患者受益。