楊永強(qiáng) 陳穩(wěn) 張國(guó)栓 楊月婷 智英輝 陳良

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,以老年人多發(fā)，逐年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，手術(shù)治療為其首選治療方法。傳統(tǒng)根治術(shù)治療雖可取得一定療效，但老年人免疫功能較差，同時(shí)存在較多合并癥，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此患者難以接受。全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)是2009年由德國(guó)外科醫(yī)師Hoheberger等基于胚胎學(xué)和解剖學(xué)理論提出的[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，CME能最大限度地切除區(qū)域淋巴結(jié)，從而降低局部復(fù)發(fā)率，且并發(fā)癥少，3年生存率高[2]。近年來(lái)，CME被認(rèn)為是更好地結(jié)腸癌根治手術(shù)。但任何手術(shù)都為一種應(yīng)激源，均可影響患者免疫功能，盡可能消除這一影響，對(duì)老年結(jié)腸癌患者來(lái)說(shuō)意義重大。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)，在結(jié)腸癌治療中也得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討腹腔鏡下CME與開(kāi)腹CME治療右半結(jié)腸癌的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院腫瘤科收治的100例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為腹腔鏡組和開(kāi)腔組，每組50例。腹腔鏡組中男26例，女24例；年齡43～70歲，平均年齡(55.3±6.8)歲；腫瘤直徑3.5～4.5 cm，平均直徑(3.7±0.5)cm；術(shù)前TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期24例；病理分型：高分化7例，中分化32例，低分化11例；腫瘤部位：盲腸12例，升結(jié)腸27例，結(jié)腸肝曲11例。開(kāi)腹組中男28例，女22例；年齡45～70歲，平均年齡(57.8±5.5)歲；腫瘤直徑3.3～4.8 cm，平均直徑(3.68±0.7)cm；術(shù)前TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲ期20例；病理分型：高分化6例，中分化34例，低分化10例；腫瘤部位：盲腸20例，升結(jié)腸30例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇 經(jīng)病理活檢確診為結(jié)腸癌，具備手術(shù)治療指征，均為首次手術(shù)治療；患者及其家屬對(duì)本研究治療方案及相關(guān)事項(xiàng)等了解知情同意，并簽署知情同意書(shū)；無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、精神疾病等；術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或二次手術(shù)者，術(shù)前接受放化療者，有開(kāi)腹術(shù)史者，合并腸梗阻、內(nèi)瘺、周?chē)K器浸潤(rùn)等并發(fā)癥者，因局部侵犯行聯(lián)合臟器切除者，合并其他惡性腫瘤者，凝血功能障礙者，因各種原因行急診手術(shù)者，孕產(chǎn)婦及哺乳期患者。

1.3 手術(shù)方法 2組患者均充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉下行CEM。

1.3.1 腹腔鏡組：患者取仰臥位，穿刺臍孔建立氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg，采用常規(guī)“五孔法”探查腹腔。①將橫結(jié)腸系膜提起，使整段腸系膜上靜脈右側(cè)壁顯露。于其左側(cè)打開(kāi)血管鞘，沿其右側(cè)游離回結(jié)腸及右結(jié)腸動(dòng)靜脈，根部離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、中結(jié)腸動(dòng)靜脈右側(cè)支、胃結(jié)腸干(Henle干)，并清掃周?chē)馨徒M織。②沿Toldt筋膜間隙銳性分離臟層、壁層間的筋膜，并向外側(cè)擴(kuò)展此間隙到“黃白交界線”(Toldt線)，由內(nèi)向外完整切除右半結(jié)腸系膜，使升結(jié)腸系膜后方完全游離，繼而分別向頭側(cè)擴(kuò)展此間隙至結(jié)腸肝曲、尾側(cè)擴(kuò)展至盲腸及盲腸后方。在胃大彎胃網(wǎng)膜血管弓上方的無(wú)血管區(qū)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，并離斷胃網(wǎng)膜右側(cè)血管，同時(shí)清除幽門(mén)下淋巴結(jié)。向尾端分離至病變的腸段對(duì)應(yīng)的肝結(jié)腸韌帶與膈結(jié)腸韌帶,切斷兩韌帶，繼續(xù)切開(kāi)升結(jié)腸右側(cè)腹膜，游離右半結(jié)腸及系膜。③取上腹正中切口5～8 cm，將右半結(jié)腸及系膜拖出腹腔外切除，然后完成回結(jié)腸吻合。

1.3.2 開(kāi)腹組：患者取仰臥位，右側(cè)旁正中切口，經(jīng)皮切開(kāi)，逐層進(jìn)入腹腔,嚴(yán)格按照CME技術(shù)完整切除右半結(jié)腸、部分大網(wǎng)膜、系膜血管及淋巴結(jié)，入路、手術(shù)操作及清掃范圍同腹腔鏡組，沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)前1 d及術(shù)后7 d分別抽血檢驗(yàn)前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞(LC)水平。術(shù)前1 d及術(shù)后7 d采用預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)評(píng)價(jià)2組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，PNI=10×血清白蛋白+5×淋巴細(xì)胞絕對(duì)值。(4)隨訪：隨訪1年統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及1年生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于開(kāi)腹組(P<0.05)，肛門(mén)排氣、排便時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早于開(kāi)腹組(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于開(kāi)腹組(P<0.05)，住院時(shí)間少于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)情況比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為12%，分別為腸梗阻2例、肺部感染1例、乳糜漏2例及腹腔膿腫1例。開(kāi)腹組并發(fā)癥發(fā)生率為30% (腸梗阻3例、切口感染3例、肺部感染1例、泌尿系統(tǒng)感染2例、吻合口瘺1例、乳糜漏3例、腹腔膿腫2例)。2組均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 2組患者術(shù)前1 d各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，2組Alb、PA 、Hb、LC及PNI水平均較術(shù)前有所下降，但腹腔鏡組與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，開(kāi)腹組Alb、PA 、Hb、LC及PNI水平較術(shù)前明顯下降，也均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n=50，例(%)

表3 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.4 2組1年隨訪結(jié)果 2組患者均獲得1年隨訪，無(wú)脫落病例。腹腔鏡組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移1例。開(kāi)腹組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例。2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者1年生存率分別是96%和94%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組1年隨訪結(jié)果 n=50,例(%)

3 討論

右半結(jié)腸癌發(fā)病率及病死率較高，同時(shí)由于病灶位置較隱匿，疾病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診為其他消化道病變，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期[3]。目前，外科手術(shù)仍為臨床治療右半結(jié)腸癌的主要手段，手術(shù)方式由D3根治逐漸轉(zhuǎn)為CME標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，結(jié)腸系膜后葉與腹膜后筋膜融合，在融合筋膜的臟層、壁層筋膜之間存在一個(gè)間隙，稱為T(mén)oldt間隙[4]。CME的本質(zhì)就是將結(jié)腸系膜沿著Toldt間隙從系膜床上分離出來(lái)，得到一個(gè)完整的結(jié)腸系膜封套，可確保腫瘤區(qū)域淋巴、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的完整性。其創(chuàng)新性體現(xiàn)在直視下完整銳性游離臟層筋膜，防止癌細(xì)胞腹腔內(nèi)種植；清掃腸系膜根部淋巴結(jié)、充分暴露并高位結(jié)扎結(jié)腸中央血管，可實(shí)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)的有效清掃，極大地減少殘留陽(yáng)性淋巴結(jié)的可能性,對(duì)患者預(yù)后有積極作用，手術(shù)理念更符合無(wú)瘤術(shù)的基本原則[5]。在CME操作中，臟、壁筋膜層的銳性分離極為重要，一定要保持結(jié)腸系膜的完整性，避免因結(jié)腸系膜破裂而導(dǎo)致術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，CME不但不會(huì)增加甚至能降低結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高對(duì)淋巴結(jié)的清掃率，有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高患者生存率,是更加安全有效、規(guī)范科學(xué)的一種手術(shù)方式[6-8]。

右半結(jié)腸癌多為隆起型，主要向腸腔內(nèi)緩慢生長(zhǎng)，加之右側(cè)結(jié)腸腸壁薄、腸腔大，故當(dāng)腫瘤較大，表面發(fā)生缺血、壞死、潰破而出現(xiàn)癥狀就診時(shí)，患者多伴有免疫功能下降和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重危及患者生命安全。采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，也不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而影響患者免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況[9]。研究證實(shí)，CME雖具有療效顯著及安全性高等優(yōu)勢(shì)，但仍會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成不同程度的損傷，使患者術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)[10]。還有研究顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，右半結(jié)腸CME易損傷小腸和腸系膜上靜脈等[11]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展為右半結(jié)腸癌的外科治療提供了新的途徑。腹腔鏡CME于2011年由Bertelsen等[12]首次報(bào)道，但由于該報(bào)道樣本量較少及不同醫(yī)生技術(shù)水平的差異，腹腔鏡下CME的適用性尚未得到充分明確。腹腔鏡輔助CME能全面探查腹腔，攝像頭具有放大效應(yīng)，可提供清晰、立體的術(shù)野，空間定位準(zhǔn)確，有利于術(shù)者對(duì)系膜間隙的判斷，更精細(xì)地辨認(rèn)血管，實(shí)施組織抓取、分離、解剖、止血和結(jié)扎等操作，保證結(jié)腸系膜完整，并減少術(shù)中損傷，確保淋巴結(jié)清掃更加徹底，具有創(chuàng)傷小、切口小、疼痛輕和出血量少、患者可耐受、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且與開(kāi)腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)[13,14]。曹金鵬等[15]研究顯示，腹腔鏡輔助CME治療高齡右半結(jié)腸癌也是安全、可行的，術(shù)后患者疼痛輕，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，近期根治療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，不會(huì)增加高齡患者的病死率。陶磊[16]研究顯示，腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間、失血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間比對(duì)照組(開(kāi)腹CME)少，并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0.05)。李立偉[17]回顧性分析顯示，右半結(jié)腸癌患者無(wú)論是開(kāi)腹CME還是腹腔鏡下CME治療，患者術(shù)后各項(xiàng)免疫球蛋白水平均有所降低，但腹腔鏡組降低的幅度更小，而且各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)LC、ALB、PA水平均高于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡下CME有利于改善右半結(jié)腸CME術(shù)后患者免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組(P<0.05)，肛門(mén)排氣、排便時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早于開(kāi)腹組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組(P<0.05)。

血漿Alb、PA、Hb濃度是臨床評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較為敏感的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，與結(jié)腸癌患者預(yù)后顯著相關(guān)。PNI最早被用來(lái)評(píng)估手術(shù)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，近年來(lái)被用于預(yù)測(cè)肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤預(yù)后，具有可靠性高、重復(fù)性高和成本低等多種優(yōu)勢(shì)。結(jié)腸癌更易導(dǎo)致貧血、消瘦等，因此結(jié)腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差。研究證實(shí)，術(shù)前PNI評(píng)估是Ⅲ期結(jié)腸癌患者接受根治性腫瘤切除術(shù)后生存結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，低PNI患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高[18]。PNI是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，高PNI總生存率顯著高于低PNI患者[19]。本研究證實(shí)，腹腔鏡組術(shù)后Alb、PA 及Hb、LC、PNI水平均高于開(kāi)腹組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)了腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌有良好的效果，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)減少，降低患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后。

淋巴結(jié)清掃總數(shù)中，陽(yáng)性淋巴結(jié)所占的比例是結(jié)腸癌臨床分期的重要指標(biāo)。結(jié)腸癌患者常出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是腸旁淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍常距離腫瘤10 cm以內(nèi)，第2、3站淋巴結(jié)沿著所供應(yīng)腸管的血管行走分布。因此，盡可能多地清掃淋巴結(jié)獲得最多的淋巴結(jié)檢出數(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者意義重大。Shin等[20]研究顯示,Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)中所獲取的淋巴結(jié)與患者5年生存率具有正相關(guān)性。吳溪[21]通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)陽(yáng)性率無(wú)變化但增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目可提高結(jié)腸癌患者的存活率，可作為改善患者愈后的重要指標(biāo)。張定成[22]研究顯示，腹腔鏡下CME清掃淋巴結(jié)數(shù)目高于開(kāi)腹CME，但2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、2年生存率無(wú)差異(P>0.05)。趙然楚[23]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹CME術(shù)治療結(jié)腸癌清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但腹腔鏡下CME 組3年生存率稍高于開(kāi)腹組。萬(wàn)焱華等[24]研究證實(shí)，腹腔鏡下CME術(shù)后結(jié)腸癌患者1年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與傳統(tǒng)開(kāi)腹CME比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于傳統(tǒng)開(kāi)腹CME術(shù)(P<0.05)。本研究顯示，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于開(kāi)腹組(P<0.05)，但隨訪1年2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述報(bào)道不同，可能與樣本量少、隨訪時(shí)間短、納入病例標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等有關(guān)，有待進(jìn)一步的大樣本的、長(zhǎng)期觀察。

綜上所述，本研究認(rèn)為腹腔鏡下CME治療結(jié)腸癌是安全有效的，具有廣闊的應(yīng)用前景，在清掃更多淋巴結(jié)的同時(shí)，并不增加術(shù)中處理難度，且創(chuàng)傷小、可減少臟器組織暴露時(shí)間、減少術(shù)中出血量，從而縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了現(xiàn)代精細(xì)外科及腫瘤外科治療原則。