邢妃中

（雷州市人民醫(yī)院，廣東雷州524200）

冠心病等缺血性疾病是心力衰竭的主要基礎(chǔ)病因，同時(shí)高齡患者基礎(chǔ)疾病多，冠心病合并心力衰竭發(fā)病率更高，70歲以上人群患病率超過(guò)10%，目前β受體拮抗劑、RAS抑制劑和醛固酮受體抑制劑是慢性心力衰竭的治療基礎(chǔ)，但仍有接近50%患者出現(xiàn)反復(fù)再住院和心衰急性發(fā)作[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦屬于腦啡肽酶抑制劑-血管緊張素受體拮抗劑，能夠減少擴(kuò)血管物質(zhì)的降解同時(shí)阻斷縮血管物質(zhì)的作用，可能會(huì)強(qiáng)化高齡冠心病慢性心力衰竭患者的治療效果，基于此進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年1月于我院治療的高齡冠心病慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[2]對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且基礎(chǔ)病因經(jīng)冠脈CTA或造影證實(shí)為冠心??；（2）年齡≥70歲；（3）既往未應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療；（4）無(wú)用藥禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其它病因引起的心力衰竭；（2）慢性腎臟病或血鉀＞5.4mmol/L或其它嚴(yán)重合并癥；（3）既往機(jī)械輔助治療；（4）病例脫落或失訪。最終納入56例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組28例，男性17例，女性11例，平均年齡（74.3±2.2）歲，心衰平均病程（3.6±1.2）年，NYAH 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組28例，男性 15例，女性 13例，平均年齡（74.0±2.1）歲，心衰平均病程（3.5±1.3）年，NYAH心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例。兩組在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者基礎(chǔ)病因進(jìn)行治療，采用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、β受體拮抗藥（心率＞60次/min）、他汀類藥物、硝酸酯類等；慢性心力衰竭嚴(yán)重水鈉潴留者靜脈用藥利尿劑，后可改為口服呋塞米，根據(jù)水鈉潴留情況和離子加用螺內(nèi)酯或托伐普坦。在此基礎(chǔ)上，RAS抑制劑選擇纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，規(guī)格80mg，批準(zhǔn)文號(hào) H20040217），80mg/次，每日一次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，選擇沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Schweiz AG，規(guī)格50mg，批準(zhǔn)文號(hào)：J2019001），50mg/次，每日兩次，根據(jù)患者耐受程度可增加至100mg/次，每日兩次。

兩組患者均持續(xù)藥物治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、心功能指標(biāo)以及不良反應(yīng)。（1）治療效果：顯效，心衰癥狀得到控制，心功能提高2級(jí)；有效，心衰癥狀基本控制，心功能提高1級(jí)；無(wú)效，心衰癥狀持續(xù)存在，心功能無(wú)明顯改善[3]。（2）心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF），抽取靜脈血檢測(cè)NTproBNP水平，采用6min步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)心功能及運(yùn)動(dòng)能力水平。（3）收集患者治療過(guò)程中腎功能下降、血壓下降、高鉀血癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

治療3個(gè)月后，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組心功能指標(biāo)的比較

治療3個(gè)月后，觀察組LVEDD、NTproBNP低于對(duì)照組（P＞0.05），LVEF和6MWT高于對(duì)照組（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

治療期間，觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表2 兩組心功能指標(biāo)的比較（）/(n=28)

組別LVEDD（mm） LVEF（%） NTproBNP（ng/L）6MWT（m）觀察組對(duì)照組t值P值治療前61.26±2.38 61.35±2.40 0.141 0.888治療后56.47±2.15*58.25±2.02*3.193 0.002治療前35.48±1.03 35.60±0.94 0.455 0.651治療后45.48±1.27*42.03±1.24*10.285＜0.001治療前3493.26±200.37 3507.36±214.40 0.254 0.8治療后1738.26±213.55*2403.30±209.84*11.754＜0.001治療前109.37±10.27 110.22±10.56 0.305 0.761治療后193.47±11.57*140.95±10.58*17.726＜0.001

表3 兩組不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討 論

高齡冠心病導(dǎo)致慢性心力衰竭需要多種藥物聯(lián)合治療才能逐漸控制癥狀，改善預(yù)后。根據(jù)中國(guó)住院心力衰竭患者流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病占慢性心力衰竭病因的54.6%，而RAS抑制劑應(yīng)用不足70%，需要進(jìn)一步強(qiáng)化藥物治療策略[4]。RAS抑制劑中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑能夠抑制RAS系統(tǒng)的激活，減少縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生，但是對(duì)于利鈉肽等擴(kuò)血管物質(zhì)無(wú)明顯升高作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是兩種成分等摩爾結(jié)合的鈉鹽復(fù)合物，可以同時(shí)抑制RAS系統(tǒng)和腦啡肽酶，減少利鈉肽的降解，達(dá)到排鈉、利尿等作用，可能進(jìn)一步改善高齡心衰患者的預(yù)后[5]。

在本研究中，治療3個(gè)月后，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明了應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠進(jìn)一步改善高齡冠心病慢性心衰患者的治療效果，且不增加不良反應(yīng)，主要在于沙庫(kù)巴曲纈沙坦減少了ANP、BNP的降解，抑制醛固酮分泌，利尿作用顯著優(yōu)于纈沙坦，降低水鈉潴留，緩解心衰的效果更快，促進(jìn)癥狀的穩(wěn)定[6]。

心功能的提升不僅可以通過(guò)NYAH心功能分級(jí)體現(xiàn)，心臟超聲、運(yùn)動(dòng)能力、生物學(xué)指標(biāo)對(duì)心功能提升、心衰預(yù)后有重要意義。在本研究中，治療3個(gè)月后，觀察組LVEDD、NTproBNP低于對(duì)照組（P＞0.05），LVEF 和 6MWT 高于對(duì)照組（P＞0.05），說(shuō)明了與纈沙坦相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠降低LVEDD，促進(jìn)前負(fù)荷的減輕，提高射血功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，NTproBNP的改善主要來(lái)自于LVEDD降低，舒張末期左心室受牽拉程度減小，導(dǎo)致利鈉肽分泌減少。戴雯莉等[7]研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以提高慢性心力衰竭患者的心臟功能，改善心臟彩超指標(biāo)和NTproBNP，與本研究具有一致性。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片通過(guò)改善高齡冠心病慢性心力衰竭患者心功能提高治療效果，并不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。