陳 斌，林 潤，唐可禺，陳 偉，楊建勇，黃勇慧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科，廣東廣州 510080）

非腹主動(dòng)脈夾層延伸所導(dǎo)致的單純性的腸系膜上動(dòng)脈夾層（superior mesenteric artery dissec?tion，SMAD）是非常少見的［1-2］，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率僅為0.09%［3］。腸系膜上動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)由無癥狀至劇烈腹痛均可出現(xiàn)。隨著多層螺旋CT檢查的廣泛開展，無癥狀的腸系膜上動(dòng)脈夾層的發(fā)現(xiàn)率也逐漸提高［4］。目前，對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層，主要的確診手段是多層螺旋CT 血管成像（multiple slice computed tomography，MSCTA）。腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療主要目的就是預(yù)防腸缺血或者動(dòng)脈破裂出血［1］。治療手段非常廣泛，從保守觀察至血管介入或者開放手術(shù)。血管介入治療主要以血管內(nèi)支架置入為主，目前國內(nèi)相關(guān)的報(bào)道較少。本文總結(jié)了我院采用支架治療的單純性腸系膜上動(dòng)脈夾層病例的經(jīng)驗(yàn)，分析了支架治療腸系膜上動(dòng)脈夾層的近期臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009 年1 月至2018 年12 月之間，診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層并行腸系膜上動(dòng)脈支架置入的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸系膜上動(dòng)脈夾層行內(nèi)科治療，癥狀無改善后行支架置入治療；②術(shù)前術(shù)后均行MSCTA檢查；③隨訪至少1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹主動(dòng)脈夾層延伸導(dǎo)致的腸系膜上動(dòng)脈夾層；②未行支架置入治療的腸系膜上動(dòng)脈夾層。

1.2 支架置入手術(shù)方法

患者取仰臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻后，選擇同側(cè)或者對(duì)側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger 穿刺，置入8F 血管鞘管后置入5F Cobra導(dǎo)管行多角度造影，明確腸系膜上動(dòng)脈夾層類型、破口位置、夾層長度以及真腔內(nèi)徑等。導(dǎo)絲進(jìn)入血管真腔后，造影明確腸系膜上動(dòng)脈末梢動(dòng)脈顯影。后沿導(dǎo)絲（0.035 inch）置入相適應(yīng)的裸支架或者覆膜支架，覆蓋整個(gè)夾層血管段。釋放支架后多角度造影，明確有無覆蓋腸系膜上動(dòng)脈分支、內(nèi)漏以及急性血栓等。如出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈急性血栓形成，術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管注射尿激酶20 萬U 進(jìn)行緊急溶栓處理。

術(shù)中依據(jù)夾層的長度以及腸系膜上動(dòng)脈真腔的真實(shí)內(nèi)徑選用大小合適的裸支架或者覆膜支架。術(shù)中予以患者行肝素化充分抗凝。術(shù)后予以患者氯吡格雷（75 mg/次，口服，每日一次）以及拜阿司匹林（100 mg/次，口服，每日一次）抗血小板治療至少6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪方法

1.3.1 主要觀察指標(biāo)為 術(shù)前后腹痛的疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric rating scales，NRS）、腸系膜上動(dòng)脈真腔內(nèi)徑。次要觀察指標(biāo)包括：支架置入技術(shù)成功率、1 年內(nèi)的支架初級(jí)通暢率。定義如下：①支架置入技術(shù)成功率：定義為支架置入后無對(duì)比劑外溢或內(nèi)漏以及解剖性腸系膜上動(dòng)脈殘留狹窄<25%。②支架初級(jí)通暢時(shí)間：定義為支架置入至支架首次出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈主干內(nèi)徑再狹窄> 75%以上的時(shí)間。③術(shù)前術(shù)后依據(jù)多層螺旋CT 血管成像，使用軟件測量腸系膜上動(dòng)脈夾層的真腔內(nèi)徑、夾層長度以及夾層的分型等。

1.3.2 分型方法 腸系膜上動(dòng)脈夾層的分型依據(jù)夾層真假腔的開口以及腔內(nèi)血流情況，使用Saka?moto 分型［4］和Yun 分型［5］進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 隨訪方法 患者門診或者電話隨訪，通過規(guī)律的腸系膜上動(dòng)脈CTA 復(fù)查結(jié)果，了解腸系膜上動(dòng)脈血流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，NRS評(píng)分、腸系膜上動(dòng)脈真腔內(nèi)徑等計(jì)量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25～P75）表示。用配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前后相關(guān)資料，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究回顧分析了本中心符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)的14 例單純性腸系膜上動(dòng)脈夾層并行支架置入的患者（表1，2）。其中男性患者占大部分，為92.9%（13/14），平均年齡為58.2歲。14例患者術(shù)前MSCTA 均顯示SMAD 真腔狹窄度大于50%以上，診斷及治療圖像如（圖1）所示。支架置入的技術(shù)成功率為100%，手術(shù)過程中并未出現(xiàn)急性血栓、血管破裂等并發(fā)癥。在本研究中，NRS 評(píng)分的前后平均差值是-3.93 mm［95%置信區(qū)間為（-4.71，-3.21）］，血管真腔內(nèi)徑前后的平均差值是3.93 mm［95%置信區(qū)間為（3.29，4.50）］，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z檢驗(yàn)值分別為3.316、3.336，P< 0.001；表3）。術(shù)后隨訪時(shí)間13～40 個(gè)月，隨訪中位時(shí)間21 個(gè)月，術(shù)后12 個(gè)月時(shí)均復(fù)查多層螺旋CT 血管成像，支架12 個(gè)月時(shí)的初次通暢率為100%。隨訪過程中未出現(xiàn)與支架相關(guān)的不良事件。

3 討論

對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療，目前國內(nèi)外均出現(xiàn)多種推薦的策略［4，6-10］，但是由于對(duì)分型、病情轉(zhuǎn)歸以及治療指征上的看法不同，因此治療策略也尚未達(dá)成一致。單純性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療方式多樣，包括有保守治療、介入治療以及外科開放手術(shù)3 種方式。目前并沒有指南推薦首選的治療方式，但是對(duì)于無癥狀的單純性或者孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療策略都是先進(jìn)行保守治療。有研究對(duì)保守失敗的患者進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)Sakamoto 分型的Ⅱ型和血管內(nèi)徑狹窄大于90%是保守治療失敗的影響因素［11］。腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)病率目前尚未明確，限于病例數(shù)量原因，目前缺乏對(duì)這種疾病干預(yù)的前瞻性的研究，亦沒有推薦的最佳治療方式。但是，國內(nèi)人群中，單純性SMAD 的治療選擇主要是采取保守治療，約為63%。保守治療失敗或者出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤時(shí)才考慮血管介入治療，約為34%，最終采取開放手術(shù)的僅為3%［12］。外科手術(shù)治療主要是進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流術(shù)及人工血管置換。血管介入治療的方式是直接裸支架或者覆膜支架置入治療，不推薦單純的球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)。國內(nèi)有研究指出，介入治療的指征不是依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度或者是管腔的狹窄程度，而是依據(jù)影像學(xué)分級(jí)以及側(cè)支循環(huán)的情況而定［12-13］。也有研究提出對(duì)于出現(xiàn)癥狀的腸系膜上動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)予以保守治療加抗凝10 d，如癥狀未緩解或者加重，方考慮介入治療［8］。介入治療的指征為腸系膜上動(dòng)脈或者夾層的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。韓國的治療策略也指出，只有在腹痛癥狀加重后才考慮血管介入或者外科手術(shù)治療［7］。但是歐洲的治療策略認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈夾層的解剖學(xué)改變才是血管介入治療需要考慮的指征［1］。也有研究直接將影像學(xué)（解剖學(xué)）特征和癥狀相結(jié)合，在真腔壓縮大于80%導(dǎo)致可疑腸缺血、腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤直徑大于2 cm 或者癥狀加重、夾層持續(xù)進(jìn)展的情況下考慮血管支架治療［10，14］。因此，目前對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層的介入治療指征，更多的是依據(jù)患者癥狀的加重，以及結(jié)合了影像學(xué)的分型。在本研究中，進(jìn)行支架置入的患者均出現(xiàn)不同程度的腹痛，并且都是夾層出現(xiàn)明顯破口的類型（Yun 分型Ⅱ型）。因此，選擇進(jìn)行血管介入治療，更需要將患者癥狀與影像學(xué)分型相結(jié)合，選擇癥狀明顯的患者進(jìn)行支架置入，患者腹痛癥狀都能獲得明顯的改善。因此，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)或者惡化是需要介入干預(yù)的一個(gè)重要因素。因此建議對(duì)Sakamoto Ⅱ型和血管內(nèi)徑狹窄大于90%的患者進(jìn)行更積極的治療。血管介入治療患者的禁食時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短治療［14］。

表1 腸系膜上動(dòng)脈夾層患者臨床資料Table 1 Clinical data of patients with superior mesenteric artery dissection

表2 腸系膜上動(dòng)脈夾層患者治療情況Table 2 Treatment of patients with superior mesenteric artery dissection

圖1 腸系膜上動(dòng)脈夾層行支架置入術(shù)Fig.1 Stent placement for superior mesenteric artery dissection

表3 支架置入術(shù)前后療效指標(biāo)比較Table 3 Evaluationforeffect of pre-and post-procedure

如果支架置入的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率可以接受，對(duì)于出現(xiàn)癥狀的腸系膜上動(dòng)脈夾層，有研究建議將支架置入作為首選的治療方式，因其可以盡早緩解癥狀，縮短禁食時(shí)間，迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)以及減少腸壞死和二次手術(shù)干預(yù)［4］。由于腸系膜上動(dòng)脈夾層多發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈主干，因此支架置入的部位也在腸系膜上動(dòng)脈的主干。手術(shù)操作的難度在于支架經(jīng)過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的彎曲輸送至病變部位，并且需要完全覆蓋夾層而不能覆蓋重要側(cè)枝。

腸系膜上動(dòng)脈夾層的患者約91%出現(xiàn)腹痛癥狀，少部分會(huì)合并消化道出血［12］。據(jù)報(bào)道［6］，夾層的類型與腹痛的嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)性，但是腹痛的嚴(yán)重程度與夾層的撕裂長度之間存在正相關(guān)性，大部分的腹痛并不能歸因于腸缺血。因此在血管介入治療中，支架治療腸系膜上動(dòng)脈夾層，主要的目的是閉合夾層破口，避免血流進(jìn)一步撕裂血管內(nèi)膜，促進(jìn)夾層內(nèi)形成血栓。在類似的內(nèi)臟動(dòng)脈夾層治療中，支架治療腎動(dòng)脈夾層的安全性和有效性也是非常好的［15］。

支架置入可以為腸系膜上動(dòng)脈的血管重建提供非常好的中短期療效［16］。在腸缺血疾病的治療中，覆膜支架的初次通暢時(shí)間也優(yōu)于裸支架［17］。同時(shí)，覆膜支架可以減少再次介入的次數(shù)［18］。但是類似的腸系膜上動(dòng)脈支架置入方法，有研究提出多層重疊裸露支架在部分腸系膜上動(dòng)脈瘤患者中是安全有效的，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用覆膜支架，以免覆蓋近端分支［19］。在本研究中，術(shù)前CT 和術(shù)中造影均可明確，雖然存在主干真腔的狹窄，但腸系膜上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端供血都尚未受到影響。因此，選擇進(jìn)行支架置入治療的首要目的是覆蓋腸系膜上動(dòng)脈的破口，預(yù)防夾層的進(jìn)一步撕裂。因此在腸系膜上動(dòng)脈支架置入治療中，優(yōu)先選擇覆膜支架還是裸支架治療腸系膜上動(dòng)脈夾層仍然存在爭議。裸支架的優(yōu)勢在于對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的分支具有保護(hù)作用，對(duì)于治療非?？拷种У膴A層是一個(gè)很好的選擇。其缺點(diǎn)可能是裸支架容易出現(xiàn)內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究的病例中，裸支架置入沒有出現(xiàn)內(nèi)漏的情況，因此裸支架仍然是腸系膜上動(dòng)脈夾層治療的可選擇支架的選擇之一。在本研究中，4 例患者置入覆膜支架，其中一例患者為1 枚覆膜支架聯(lián)合2 枚裸支架共同置入。覆膜支架的優(yōu)勢是可以封閉夾層的破口以及伴隨的腸系膜上動(dòng)脈瘤［20］，缺點(diǎn)是對(duì)近端的分支可能形成覆蓋，導(dǎo)致部分腸段缺血。并且，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角較小時(shí)，覆膜支架進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈具有一定難度。因此，在選擇支架治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)造影的具體情況，選擇裸支架、覆膜支架或者二者聯(lián)合進(jìn)行治療。

本研究中，4 例患者進(jìn)行了2 枚以上支架的置入，主要的考慮因素有單個(gè)支架覆蓋的夾層長度不足、覆蓋夾層破口以及覆蓋伴隨的腸系膜上動(dòng)脈瘤。在胸腹主動(dòng)脈B 型夾層的治療中，多層裸支架亦能達(dá)到接近覆膜支架的的治療效果［21］。使用雙層裸支架進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈夾層治療的效果是否優(yōu)于單層裸支架，目前尚未有明確的定論和研究。但由于裸支架推送釋放對(duì)血管要求較低，在很多覆膜支架無法釋放的部位，雙層裸支架仍然可以處理。另一方面，使用覆膜支架和裸支架聯(lián)合，主要的目的是為了在保證覆蓋伴隨的腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上，又達(dá)到保護(hù)重要腸供血?jiǎng)用}分支和恢復(fù)動(dòng)脈真腔的內(nèi)徑的目的。目前，鑒于治療病例數(shù)量原因，使用雙/多層裸支架或裸支架結(jié)合覆膜支架結(jié)合治療的腸系膜上動(dòng)脈夾層尚未得到各種治療指南推薦。但是隨著MSCT 對(duì)疾病發(fā)現(xiàn)率的提升以及疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)加深，越來越多的證據(jù)支持更多無癥狀且部位復(fù)雜的內(nèi)臟供血?jiǎng)用}夾層使用雙/多層裸支架或裸支架結(jié)合覆膜支架結(jié)合技術(shù)來進(jìn)行早期微創(chuàng)干預(yù)。

除了支架置入治療之外，腸系膜上動(dòng)脈的血管介入方式還包括血管內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥物。有研究在置入裸支架后，在腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥物，目的是有助于緩解血管痙攣并增加腸管的血流灌注。部分文獻(xiàn)認(rèn)為血管擴(kuò)張藥物治療可能已經(jīng)緩解癥狀，此時(shí)可以暫時(shí)不考慮放置支架。但在大多數(shù)患者中，血管擴(kuò)張藥物治療動(dòng)脈內(nèi)灌注可能只是支架置入后的有效輔助治療手段［22］。

綜上所述，支架置入治療單純性腸系膜上動(dòng)脈夾層是一種安全、有效的方法，可以改善腹痛癥狀及腸缺血癥狀，近期治療效果較好。