曹麗平 ，馬曉宇，吳遠華，王婧琪，舒崖清，孫曉渤，李小晶，邱 偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405//貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病內科貴州貴陽 550001；2.中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科，廣東廣州 510630；3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經內科，廣東廣州 510000）

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D as?partate，NMDAR）腦炎是自身免疫性腦炎（autoim?mune encephalitis，AE）中最常見類型，約占AE 患者的80%［1-2］。通常由自身免疫介導而引起腦實質彌漫性或多發(fā)性炎性病變，臨床表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、認知障礙、言語及運動障礙等一系列復雜的神經精神綜合征［3］。髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是表達于中樞神經系統(tǒng)少突膠質細胞膜和髓鞘表面的一種糖蛋白，具有高度免疫原性。近年來，MOG 抗體作為一種新的脫髓鞘疾病診斷的血清學生物標志物而被報道［4］，認為是中樞神經系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾?。ˋDS）中的重要自身免疫抗體和細胞免疫反應的靶點［5］，在急性播散性腦脊髓炎（ADEM）、視神經脊髓炎（NMO）、多發(fā)性硬化（MS）、視神經炎（ON）等疾病中均有發(fā)現(xiàn)?？顾枨噬偻荒z質細胞糖蛋白免疫球蛋白G 抗體（antimyelin oligodendrocyte glycoprotein，IgG MOG-IgG）相關疾?。∕OG-IgG associated disorders，MOGAD）被認為是一種免疫介導的中樞神經系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，抗MOG-IgG 可能是MOGAD 的致病性抗體［6］。近年國內外開始報道，臨床上患者同時合并抗NMDAR 腦炎與MOGAD 的病例［7-9］，然而報道樣本量少。本文通過回顧性分析抗NMDAR腦炎與MOG 抗體相關疾病并存患者與單純抗NMDAR 腦炎患者的臨床資料特點，探討其并存的可能免疫機制，以期為臨床早期診治該病提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015 年2 月至2019 年8 月廣東省中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經內科共同收治的36 例抗NMDAR腦炎患者，其中17 例為與MOG 抗體相關疾病同時存在的并存組，19 例為單純抗NMDAR 腦炎的對照組?？筃MDAR 腦炎的診斷，參照2016 年Graus 與Dalmau 提出的診斷標準和2017 年中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》［10-11］。MOGAD 參考Jarius 診斷標準［12］和2020年中國免疫學會神經免疫分會發(fā)布的《抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白免疫球蛋白G 抗體相關疾病診斷和治療中國專家共識》［6］。本研究取得中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會同意及患者知情同意。

1.2 研究方法

收集研究對象的臨床資料，具體包括一般資料、首發(fā)癥狀、實驗室檢查、影像學特征、治療和預后情況。通過門診復診及電話途徑進行隨訪。應用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分進行生活能力及預后評估，mRS 評分≤2 分視為預后較好，>2 分者視為預后不良。

所有患者的腦脊液抗NMDAR 抗體滴度和血清MOG 抗體滴度的檢測均在廣東省中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科實驗室采用基于細胞的免疫熒光檢測（cell based assay，CBA），此方法使用轉染全長人MOG 或NMDAR 的活細胞測定患者血清中的MOG-IgG 或NMDAR-IgG。將全長人MOG或NMDAR 亞克隆到pIRES2-EGFP 質粒中。使用Lipofectamine2000 試劑將它們用于瞬時轉染HEK293T 細胞。轉染后36 h，將細胞用40 g/L 多聚甲醛固定20 min 后，在室溫下與來自患者和對照組的離心血清（1∶20，用含10%山羊血清的PBS稀釋）孵育30 min。除去孔內液體，并用PBS 洗滌3次后。然后用抗人IgG（1∶1 000；Thermo Scientific）的AlexaFluor 546 二抗在室溫下對細胞進行免疫標記1 h。使用Zeiss Axiovert A1 熒光顯微鏡獲得圖像（圖1）。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，對于符合正態(tài)分布及方差齊性要求的數(shù)據，用表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25～P75）描述。兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗進行比較，兩組分類資料比較采用Fisher 確切概率法，統(tǒng)計學檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料中，從發(fā)病性別方面分析，并存組男性多于女性，而對照組女性多于男性；從發(fā)病年齡方面分析，兩組患者均趨于年青化，但兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；表1）。

圖1 腦脊液NMDAR-IgG 及血清MOG-IgG 檢測情況Fig.1 Detection of NMDAR-IGG and serum MOG-IGG in cerebrospinal fluid

表1 兩組患者一般臨床資料特征Table 1 General clinical data characteristics of patients in both groups ［n，M（P25～P75）］

2.2 首發(fā)癥狀

并存組17例患者中，頭痛、發(fā)熱者4例（4/17），癲癇發(fā)作者3 例（3/17），精神行為異常者3 例（3/17），復視者2 例（2/17），言語障礙者1 例（1/17），不自主運動者1 例（1/17），面部麻木者1 例（1/17），視物模糊者1 例（1/17），視物旋轉者1 例（1/17）。對照組19例患者中，頭痛、發(fā)熱者5例（5/19），癲癇發(fā)作者4 例（4/19），精神行為異常者5 例（5/19），失眠1 例（1/19），認知障礙2 例（2/19），不自主運動者1 例（1/19），肢體麻木者1 例（1/19）。兩組患者的首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為抗NMDAR 腦炎典型臨床表現(xiàn)，如頭痛、發(fā)熱，癲癇發(fā)作和精神行為異常，但并存組部分患者表現(xiàn)為不常見的脫髓鞘癥狀，如復視、面部麻木和視物模糊，兩組患者在首發(fā)癥狀表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；表2）。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血清學檢測 兩組患者均接受過甲狀腺功能及抗體、結締組織病相關抗體和腫瘤標志物的檢測，其中并存組2 例患者（2/17）和對照組13 例患者（13/19）甲狀腺功能及抗體異常，余檢測結果未見明顯異常。兩組患者血清學檢測結果的異常多表現(xiàn)為甲狀腺功能及抗體異常，其中對照組患者例數(shù)多于并存組（13>2）。

2.3.2 腦脊液檢查 兩組患者均接受過腰椎穿刺術取腦脊液檢查，其中并存組13 例患者（13/17）完成了壓力檢測，3 例（3/17）壓力升高，分別為220、250 和250 mmH2O；14 例（14/17）腦脊液白細胞計數(shù)升高，為（6～473）×106/L，細胞學分類以淋巴細胞為主；5 例（5/17）腦脊液蛋白水平升高，為0.46～2.24 g/L；17例患者腦脊液糖、氯水平基本正常。對照組15例患者（15/19）完成了壓力檢測，6例（6/19）壓力升高，波動在185～330 mmH2O；11 例（11/19）腦脊液白細胞計數(shù)升高，為（6～210）×106/L，細胞學分類以淋巴細胞為主；18例（18/19）腦脊液蛋白、糖、氯水平基本正常。兩組患者腦脊液檢查中，部分表現(xiàn)為腦脊液壓力、白細胞數(shù)升高，但兩組患者的腦脊液蛋白、糖、氯水平基本正常。

2.3.3 神經元抗體滴度檢測 兩組患者均完成了腦脊液抗NMDAR 抗體滴度、血清MOG 抗體滴度檢測，其中并存組腦脊液抗NMDAR 抗體滴度波動在（1∶1～1∶100），血清MOG 抗體滴度波動在（1∶25～1∶1 280）；對照組腦脊液抗NMDAR 抗體滴度波動在（1∶1～1∶320），血清MOG 抗體滴度陰性。兩組患者神經元抗體滴度檢測中，針對腦脊液抗NMDAR 抗體滴度（1∶1）患者中，并存組有1 例，對照組有2 例；抗體滴度（1∶10）患者中，并存組和對照組各有1 例；抗體滴度（1∶32）患者中，并存組有6 例，對照組有5 例；抗體滴度（1∶100）患者中，并存組有9 例，對照組有10 例；抗體滴度（1∶320）患者中，僅對照組有1 例；經統(tǒng)計分析兩組患者在腦脊液抗NMDAR 抗體滴度方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；表2）。

2.4 腦電圖檢查

并存組17 例患者中有16 例接受過腦電圖檢查，其中2 例患者（2/16）提示癲癇樣放電，另14 例表現(xiàn)為非特異性慢波。對照組19例患者中有11例接受過腦電圖檢查，其中1 例患者（1/11）提示癲癇樣放電，另10 例（10/11）表現(xiàn)為非特異性慢波。兩組患者腦電圖檢查表現(xiàn)為非特異性慢波患者居多，癲癇樣放電見于少部分患者。

2.5 影像學檢查

2.5.1 MRI 檢查 并存組17 例患者均接受過頭顱MRI 檢查，其中15 例（15/17）出現(xiàn)顱內病灶，病灶累及皮質、皮質下15 例（15/17），腦干5 例（5/17），基底節(jié)區(qū)6 例（6/17），丘腦2 例（2/17），小腦2 例（2/17），胼胝體1 例（1/17），腦膜1 例（1/17）。病灶表現(xiàn)為斑點、斑片狀長T2WI 及FLAIR 異常信號；4例（4/17）病灶表現(xiàn)為點狀、斑片狀異常強化；部分病例詳見圖2。5 例患者（5/17）接受過頸胸髓MRI檢查，其中2 例（2/5）發(fā)現(xiàn)異常病灶，表現(xiàn)為受累脊髓腫脹，病灶呈斑片T2WI 及FLAIR 異常信號，且>3 個椎體節(jié)段，未見強化；部分病例詳見圖3。1 例以視物模糊為首發(fā)癥狀的患者接受過視神經MRI 檢查，表現(xiàn)為雙側視神經內斑片狀稍長T2WI異常信號，增強見輕度強化。

對照組19 例患者均接受過頭顱MRI 檢查，其中11 例（11/19）出現(xiàn)顱內病灶，病灶累及皮質、皮質下11 例（11/19），腦干1 例（1/19），基底節(jié)區(qū)1 例（1/19），丘腦2 例（2/19），胼胝體1 例（1/19）。病灶表現(xiàn)為斑點、斑片狀長T2WI 及FLAIR 異常信號；19例患者均未見病灶異常強化。1例患者（1/19）接受過頸胸髓MRI 檢查，表現(xiàn)為受累脊髓腫脹，病灶呈斑片T2WI 及FLAIR 異常信號，且> 3 個椎體節(jié)段，未見強化。

兩組患者MRI 病灶均表現(xiàn)為累及皮質及皮質下，但并存組患者還表現(xiàn)為皮質下白質病灶，可累及脊髓。兩組患者在病灶區(qū)域分布方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；表2）。

2.5.218F-FDG PET/CT檢查 并存組17例患者中，3 例（3/17）患者接受過此項檢查，其中2 例（2/3）異常，1 例提示顳葉、枕葉及丘腦代謝低；另1 例提示腦橋、延髓代謝高。同時均未提示合并有其他系統(tǒng)腫瘤病變。對照組19 例患者中7 例（7/19）患者接受過此項檢查，6 例（6/7）異常，5 例分別提示頂葉、顳葉、枕葉代謝低；另1 例提示額葉、基底節(jié)代謝高。同時均未提示合并有其他系統(tǒng)腫瘤病變。兩組患者中部分完成了18F-FDG PET/CT檢查，病灶區(qū)域表現(xiàn)為顳葉、枕葉代謝低的特異性表現(xiàn)。

表2 兩組患者首發(fā)癥狀、抗NMDAR 抗體滴度及頭顱MRI 病灶區(qū)域比較Table 2 Comparison of initial symptoms，Anti-NMDAR antibody titer and cranial MRI lesion area between the two groups ［n（%）］

圖2 并存組病例8 患者MRI-FLAIRFig.2 MRI-FLAIR images of case 8 in the coexisting group

圖3 并存組病例11 患者頭顱MRI-T2 FLAIRFig.3 MRI-T2 FLAIR images of case 11 in the coexistence group

2.6 治療及預后情況

兩組患者均應用了甲潑尼龍靜脈治療后小劑量口服維持，部分聯(lián)合使用了免疫球蛋白、利妥昔單抗注射液、硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯。所有患者的癥狀均有所改善，mRS 評分均下降1～2 分。經3～50 個月的隨訪，并存組3 例有復發(fā)，對照組1 例有復發(fā)，4 例患者復發(fā)癥狀的嚴重程度均較首次發(fā)作為輕，經再次免疫治療后癥狀改善，后續(xù)隨訪期內未再見復發(fā)。

3 討論

抗NMDAR 腦炎是一類由抗NMDA 受體Glu N1 亞基抗體作用于中樞神經系統(tǒng)（CNS）引起的腦部異常炎癥反應疾病，其發(fā)病以青年女性為多見，常合并卵巢畸胎瘤，與顱內病毒感染存在可能的聯(lián)系［13-15］。MOG 抗體是免疫球蛋白IgG1 的一種亞型，參與維持CNS 髓鞘的完整性及相關免疫調節(jié)［16］，可介導自身免疫性脫髓鞘病。近年來，隨著抗NMDAR 腦炎合并多重神經元自身抗體疊加綜合征的報道逐漸增多，初步表明臨床客觀存在抗NMDAR 腦炎與MOGAD 并存的情況，兩者存在共同的免疫致病機制。一方面，可能是針對少突膠質細胞的靶向免疫致病，NMDAR 和MOG 這兩種抗原同時存在于少突膠質細胞表面，當受到異常免疫攻擊時，這兩種抗原可能同時或相繼受累，從而產生抗體共同致病。另一方面，可能歸因于免疫重建，在減少劑量或停止免疫治療后，免疫系統(tǒng)將從免疫抑制中逐漸恢復，這就導致免疫細胞攻擊自身抗原［17］，可能誘發(fā)抗NM?DAR 抗體和MOG 抗體共同引起中樞神經系統(tǒng)炎癥病變。

本研究發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎與MOGAD并存患者具有相對特異的臨床特征。此類患者發(fā)病年齡趨向青年化22（15～32）歲，男性多于女性（10∶7）。除此外，并存患者中僅有1 例合并卵巢畸胎瘤，這與單純的抗NMDAR 腦炎以青年女性多見，常合并畸胎瘤有所不同，提示畸胎瘤可能不直接參與并存患者的致病過程，與Titulaer 等［18］報道的結果一致。本研究中并存組和對照組患者均以抗NMDAR 腦炎典型表現(xiàn)多見，首發(fā)癥狀以頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作和精神行為異常為主；但并存組部分患者中出現(xiàn)了抗NMDAR 腦炎不常見的與MOGAD相關癥狀，如復視、視物模糊、面部麻木，而未出現(xiàn)失眠、認知障礙此類抗NMDAR 腦炎常見的癥狀。因此，當抗NMDAR腦炎患者臨床合并有其他癥狀時，需及時對抗MOG 抗體等指標進行檢測。

抗NMDAR 腦炎頭顱MRI 可表現(xiàn)為無明顯異常，或僅有散在的皮質、皮質下點片狀病灶，部分可累及邊緣系統(tǒng)；少數(shù)病例兼有MOGAD 的影像學特點，大腦白質或者腦干受累［14］。而18F-FDG PET/CT 敏感度高于MRI，表現(xiàn)為雙側枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底節(jié)代謝升高［19］。本研究中并存組和對照組患者的頭顱MRI 主要表現(xiàn)與既往報道相符，此外，2 例并存組患者的頸胸髓MRI 提示脊髓受累；1 例視神經MRI 提示雙側視神經受累，表明當抗NMDAR 腦炎患者出現(xiàn)脫髓鞘相關臨床癥狀時，進行必要的脊髓、視神經MRI 檢查有助于并存患者的早期診斷。腦脊液抗NMDAR 抗體滴度和血清MOG 抗體滴度可作為并存患者的診斷性輔助指標，但兩者對病情的評價作用尚未明確［20-22］。本研究表明，在并存患者中，兩種抗體滴度與病情預后尚無明顯直接關系。治療方面，并存組和對照組所有患者經免疫抑制治療后，mRS評分均下降1～2 分，臨床癥狀均有所改善，提示并存患者對免疫治療反應仍然良好，可以得到較好的轉歸，且持續(xù)免疫抑制治療有減少并存患者復發(fā)可能。

綜上分析，臨床上抗NMDAR 腦炎與MOG 抗體相關疾病并存的患者在發(fā)病性別上以男性居多，成人多于兒童，合并腫瘤的情況少見，對免疫治療反應良好，推測此類患者在免疫致病機制上具有相對的特異性。后續(xù)尚需擴大樣本量的研究。