俞銀賢 齊鑫 沈嘉康 易誠(chéng)青

在老齡化社會(huì)，肩關(guān)節(jié)巨大肩袖損傷的發(fā)病率 較高。雖然肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷提高，但是老年巨大肩袖損傷的治療仍然充滿(mǎn)挑戰(zhàn)，且術(shù)后再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較高［1］，尤其是老年糖尿病病人，肩袖損傷修復(fù)術(shù)后再次撕裂率更高［2］。

目前尚缺乏對(duì)巨大不可修復(fù)性肩袖損傷治療的國(guó)際公認(rèn)指南或共識(shí)［3］，常用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法有肩袖完全修復(fù)術(shù)（完全將撕裂肩袖組織縫合回原處）、肩袖部分修復(fù)術(shù)（僅修復(fù)肩胛下肌腱上部和岡下肌腱）、同種異體或異體肌腱修復(fù)術(shù)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷/固定術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)等［4］，對(duì)于一些特殊病例也可以采用反肩置換等技術(shù)［5］。這些治療方法需要醫(yī)生根據(jù)病人的功能需求、手術(shù)期望值、康復(fù)配合程度等綜合判斷選擇，但由于撕裂肌腱的回縮，往往使得完全修復(fù)變得困難；同時(shí)因?yàn)槔夏瓴∪穗y以承受異體肌腱增強(qiáng)修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)位等復(fù)雜手術(shù)，反肩置換亦存在假體昂貴等不足，導(dǎo)致部分老年病人不得不采取保守治療，從而造成肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。

最新研究顯示，對(duì)于70歲以上巨大肩袖損傷病人行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)可以取得較好療效［6］，但對(duì)老年糖尿病病人的巨大肩袖損傷治療的研究尚不多。本文回顧性研究了采用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖損傷的40 例70 歲以上2 型糖尿病病人的臨床資料，探討該手術(shù)方法治療老年糖尿病病人巨大肩袖損傷的2年臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70 歲；②2 型糖尿病病人；③術(shù)前MRI顯示肩袖肌腱撕裂≥兩根或單根肌腱撕裂超過(guò)5 cm，并在術(shù)中證實(shí)術(shù)前MRI 診斷；④均行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)；⑤隨訪時(shí)間＞2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等肩關(guān)節(jié)周?chē)±砀淖儯虎诨紓?cè)肩關(guān)節(jié)有手術(shù)史；③患側(cè)肩關(guān)節(jié)感染；④病人存在精神障礙，術(shù)后康復(fù)效果受到影響。

二、一般資料

納入2016年1月至2018年6月在我院骨科入院行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖損傷的糖尿病病人40 例，其中，男16 例，女24 例，年齡為（72.05±2.01）歲（70～78歲）。左肩19例，右肩21例。由同一位醫(yī)生采用側(cè)臥位關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療（所用產(chǎn)品及手術(shù)器械由Arthrex公司提供）。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

三、手術(shù)技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)手術(shù)采用Burkhart描述的技術(shù)［7］。病人均采用全身麻醉，側(cè)臥體位，常規(guī)消毒鋪巾。病人牽引5 kg。建立標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡后方、前方和側(cè)方入路，必要時(shí)加用輔助入路。探查肩關(guān)節(jié)，評(píng)估肩袖損傷程度及可能并存的盂唇或軟骨損傷，評(píng)估肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷情況，必要時(shí)予以切斷，對(duì)肌腱質(zhì)量較好的予以固定，但均不作肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)位。清理肩峰下滑囊，廣泛松解肩袖組織，結(jié)合連續(xù)前方間隙滑移松解及后方滑移技術(shù)，再仔細(xì)評(píng)估肩袖質(zhì)量和脂肪浸潤(rùn)程度，評(píng)估肩袖無(wú)張力下修復(fù)于足印區(qū)的可能性，如發(fā)現(xiàn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全修復(fù)則改部分修復(fù)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前方和后方的肩袖線纜附著。然后，對(duì)于肩胛下肌上方肌腱損傷和后方肩袖（岡下肌或?qū)霞『蟀氩糠郑p傷的病例采用帶線錨釘（Arthrex 公司，美國(guó)）縫合修復(fù)，以恢復(fù)前后力偶平衡。

四、術(shù)后康復(fù)

所有病人佩戴30°外展支具4 周。肩胛下肌腱修復(fù)的病人需要保持上肢中立位，4 周內(nèi)僅允許被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4周去除支具，開(kāi)始進(jìn)行4周的無(wú)阻力主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后8周，開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月可以進(jìn)行抗阻力和負(fù)重訓(xùn)練。

五、觀察方法與指標(biāo)

術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年門(mén)診隨訪復(fù)查，以后每年復(fù)查1 次。根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議嚴(yán)格控制血糖，40 例隨訪期間的血糖水平均在正常范圍內(nèi)。由同一位骨科醫(yī)生完成所有病人的隨訪，記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及不良事件發(fā)生情況。部分病人進(jìn)行了術(shù)后MRI 檢查。觀察指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分及活動(dòng)度，肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分（滿(mǎn)分為35分，≥28分為優(yōu)良，21～27分為可，≤20分為差；28分以上為滿(mǎn)意）及Constant?Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較病人術(shù)前及術(shù)后的UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

40例均手術(shù)順利，未出現(xiàn)腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷等重要神經(jīng)血管并發(fā)癥，未出現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

本組隨訪（2.53±0.75）年（2～4年）。末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分、Constant?Murley 評(píng)分、UCLA 評(píng)分分別為（0.72±0.68）分、（72.98±10.17）分、（30.48±1.66）分，與術(shù)前的（5.83±1.13）分、（44.18±6.34）分、（10.83±1.60）分比較，均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。末次隨訪時(shí)的被動(dòng)前舉、主動(dòng)前舉、被動(dòng)外展、主動(dòng)外展活動(dòng)度分別為158.70°±5.82°、139.90°±4.12°、147.60°±12.02°、131.90°±19.89°，與術(shù)前的143.48°±8.86°、91.95°±1.96°、132.13°±3.99°、72.43°±7.34°相比，改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。根據(jù)UCLA評(píng)分，33例病人為優(yōu)良，7例為可，總體滿(mǎn)意率為82.5%。

部分病人術(shù)后進(jìn)行MRI 檢查，顯示肩胛下肌腱和岡下肌肌腱愈合，肱骨頭明顯下移，前后方力偶平衡。典型病例見(jiàn)圖1、2。

討 論

雖然既往研究顯示糖尿病病人肩袖修復(fù)術(shù)后存在較高風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制與修復(fù)術(shù)后再次撕裂密切相關(guān)［2］，但本研究顯示如果嚴(yán)格控制好血糖，老年糖尿病病人肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)仍能明顯提高病人術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能，整體滿(mǎn)意率為82.5%。

一、關(guān)節(jié)鏡下部分肩袖修復(fù)術(shù)在老年巨大肩袖撕裂中的治療價(jià)值

保守治療或單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)往往不能緩解老年巨大肩袖撕裂病人的肩關(guān)節(jié)疼痛，造成明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙［8］。對(duì)這部分病人采用肩關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)可以取得較好的效果，其肩關(guān)節(jié)Constant?Murley功能評(píng)分可比手術(shù)前有明顯提高［1，9］，長(zhǎng)期隨訪的臨床效果仍然比術(shù)前有顯著提高［10］。Berth等［11］和Arrigoni 等［12］發(fā)現(xiàn)部分修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖損傷，術(shù)后2～3年的療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，而且并發(fā)癥和再次手術(shù)率都很低［1］。我們的研究也顯示關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)可以明顯減輕老年巨大肩袖損傷病人的術(shù)后疼痛并改善其關(guān)節(jié)功能。研究認(rèn)為其機(jī)制在于：雖然部分修復(fù)技術(shù)不能完整解剖重建肩袖組織，但通過(guò)修復(fù)肩袖前方和后方恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)前后方的力學(xué)平衡［7］。因此，對(duì)于不能耐受大手術(shù)的老年巨大肩袖損傷病人行關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)是一個(gè)很好的治療選擇。

圖1 病人，女，74歲，因反復(fù)右肩疼痛8個(gè)月入院，行肩關(guān)節(jié)鏡下部分肩袖修復(fù)手術(shù)，病人疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能得到明顯改善 a～c：術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI平掃冠狀位、斜矢狀位和橫斷位的T2WI脂肪抑制像可見(jiàn)岡上肌、岡下肌及肩胛下肌肌腱全部撕裂的巨大肩袖損傷，合并有關(guān)節(jié)腔明顯的積液，另可見(jiàn)明顯的肱骨頭上移（a）；d～f：關(guān)節(jié)鏡下行部分肩袖修復(fù)，其中岡上肌肌腱術(shù)中無(wú)法修復(fù)，僅修復(fù)肩胛下肌肌腱和岡下肌肌腱，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查的肩關(guān)節(jié)MRI平掃冠狀位、斜矢狀位和橫斷位的T2WI脂肪抑制像，可見(jiàn)肱骨頭上移得到明顯改善（d），岡下肌肌腱和肩胛下肌肌腱得到修復(fù)（e、f），關(guān)節(jié)腔積液較術(shù)前減少

圖2 病人，女，73歲，因反復(fù)右肩疼痛11個(gè)月入院，行肩關(guān)節(jié)鏡下部分肩袖修復(fù)手術(shù) a：關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)肩胛下肌肌腱全層撕裂；b：岡上肌及岡下肌肌腱止點(diǎn)處全層撕裂，殘留少許棉絮狀物；c：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱明顯撕裂；d：兩枚內(nèi)排錨釘修復(fù)后的肩胛下肌肌腱，恢復(fù)了肌腱張力；e：縫線橋技術(shù)縫合后的岡下肌肌腱，肌腱張力尚可

二、關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)治療老年糖尿病病人肩袖損傷的治療作用探討

糖尿病與肌腱病的關(guān)系目前正受到越來(lái)越多的關(guān)注，研究顯示糖尿病病人發(fā)生肌腱病的概率是正常人的3倍，在肌腱病病人中糖尿病病人也占有較高比例［13］。臺(tái)灣的一項(xiàng)病例對(duì)照研究［14］發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)隨訪7 年時(shí)間內(nèi)，糖尿病組和非糖尿病組肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的年發(fā)生率分別為41/100 000和26/100 000，校正協(xié)變量后，糖尿病病人肩袖修復(fù)術(shù)的校正風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.33，因此作者認(rèn)為糖尿病是肩袖撕裂修復(fù)術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lin等［15］對(duì)498 678例受試者進(jìn)行了為期11年的隨訪，包含糖尿病病人28 391例，高脂血癥病人25 621 例，其中26 664 例發(fā)展為肩袖病。與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)展為肩袖病的HR 為2.11，多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，除了年齡和女性外，糖尿病和高脂血癥都增加了肩袖病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，作者認(rèn)為單純糖尿病或高脂血癥是肩袖病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

最新的一篇納入10 項(xiàng)研究的Meta 分析［2］結(jié)果顯示，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人術(shù)前的美國(guó)肩肘外科學(xué)會(huì)（American Shoulder and Elbow Sur?geons, ASES）評(píng)分、UCLA 評(píng)分更低；血糖控制不佳病人的術(shù)后再次撕裂率高達(dá)40%，血糖控制較好病人的再次撕裂率是22.7%，而非糖尿病組的再次撕裂率僅為14.6%。Cho 等［16］的研究也顯示持續(xù)高血糖會(huì)增加肩袖損傷修復(fù)術(shù)后再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后嚴(yán)格控制血糖可以降低術(shù)后再次撕裂發(fā)生率。但以上研究都沒(méi)有比較不同治療方法對(duì)糖尿病病人肩袖損傷修復(fù)術(shù)后再次撕裂的影響。我們的研究顯示關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)治療70 歲以上糖尿病病人巨大肩袖損傷能夠顯著提高病人的肩關(guān)節(jié)功能，可能原因一方面是由于部分修復(fù)手術(shù)恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)前后方的力偶平衡，一方面也和本地居民能?chē)?yán)格按照內(nèi)分泌科醫(yī)生醫(yī)囑控制血糖有關(guān)。

本研究存在一些局限性：①隨訪時(shí)間過(guò)短，部分修復(fù)技術(shù)在長(zhǎng)期隨訪中是否會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥有待長(zhǎng)期的療效觀察；②本研究并非隨機(jī)對(duì)照研究，沒(méi)有比較糖尿病和非糖尿病病人的肩袖損傷區(qū)別，病人的選取以及合并有其他損傷等情況都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚影響；③本研究納入的病例數(shù)量較少，需要更大樣本甚至多中心的隨訪研究。這些不足都有賴(lài)于以后研究中進(jìn)一步的完善。盡管如此，本研究仍然通過(guò)對(duì)這些病人的隨訪，得到了較為滿(mǎn)意的短期臨床效果，為這一類(lèi)病患的治療提供了一種安全、有效的治療方法。