鄒龍飛 郭江 薛浩 鄭舒凌 張建華 呂輝 黃鄧華 譚美云

肌肉骨骼原發(fā)性腫瘤很罕見，在所有腫瘤疾病中的占比不到0.2%［1］，可分為良性、局部侵襲性和惡性腫瘤［2］；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤比原發(fā)性骨腫瘤更常見，占所有惡性骨病變的70%～80%［3］。最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤是骨肉瘤（35%）、軟骨肉瘤（25%）、尤因肉瘤（16%），脊索瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和骨纖維肉瘤較少見（＜5%）［4］。原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤均可引起骨破壞［5］。對(duì)于惡性腫瘤骨破壞的病人，除少數(shù)病例外，手術(shù)治療被認(rèn)為是病人長(zhǎng)期生存的先決條件［2］。以往對(duì)于惡性腫瘤骨破壞的病人，常選擇截肢手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，惡性腫瘤骨破壞的治療取得了顯著進(jìn)展，病人生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，接受保肢治療的病人比例也大大提高［6］。

肘關(guān)節(jié)由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)組成，是上肢功能的重要組成部分。肘關(guān)節(jié)置換始于上世紀(jì)七十年代，常用于肘關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，但其用于肘關(guān)節(jié)類腫瘤病變的治療較少［7］。本研究回顧性分析我院2014 年6 月至2019 年10 月行定制型限制性肘關(guān)節(jié)假體治療肘部惡性腫瘤骨破壞病人的臨床資料，評(píng)估肘關(guān)節(jié)置換治療肘關(guān)節(jié)惡性腫瘤骨破壞的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘部腫瘤穿刺活檢結(jié)果為惡性，且有骨破壞；②病人身體狀況良好，無(wú)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③其他臟器功能良好；④行定制型限制性肘關(guān)節(jié)假體置換。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肘部病變穿刺活檢結(jié)果為良性腫瘤；②有腫瘤局部及全身轉(zhuǎn)移；③有重要血管或神經(jīng)累及。

二、一般資料

按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，7例病人納入本研究，其中男3例，女4例，左肘關(guān)節(jié)3例，右肘關(guān)節(jié)4例，年齡為（61.7±16.7）歲（28～79 歲），病程為（5.4±2.8）個(gè)月（2～10 個(gè)月）。肱骨5 例，尺骨2 例；骨肉瘤2 例，平滑肌肉瘤1 例，軟骨肉瘤2 例，骨巨細(xì)胞瘤2 例；Enneking 分期ⅠA 1 例，ⅠB 2 例，ⅡA 2 例，ⅡB 2 例（表1）。

三、手術(shù)方式

以右肱骨遠(yuǎn)端骨腫瘤手術(shù)為例。根據(jù)病人術(shù)前影像學(xué)資料，確定截骨長(zhǎng)度及假體尺寸，定制人工肘關(guān)節(jié)假體（春立正達(dá)）。Enneking分期為ⅡB期的病人術(shù)前進(jìn)行化療縮小腫瘤至間室后再行手術(shù)治療。手術(shù)步驟為病人取仰臥位，肘關(guān)節(jié)置于胸前。取右肘關(guān)節(jié)后正中偏內(nèi)側(cè)行一長(zhǎng)約15 cm 切口，逐層切開皮膚及皮下、皮下筋膜，沿肌間溝鈍性分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)頭及肱三頭肌肌腱，切開肘關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，見肱骨遠(yuǎn)端及肱三頭肌遠(yuǎn)端異性增生組織，繼續(xù)分離肘關(guān)節(jié)周圍軟組織，離斷肘關(guān)節(jié)，于肘關(guān)節(jié)上方10 cm處分離暴露肱骨，保護(hù)周圍軟組織，用擺鋸橫向截骨，肱骨遠(yuǎn)端送病檢，滅菌用水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，肱骨逐級(jí)擴(kuò)髓，直至假體肱骨端能牢固安放，于尺骨鷹嘴處沿骨髓腔方向擴(kuò)髓，直至假體尺骨端能牢固安放，用咬骨鉗咬除多余骨組織，安裝假體見肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肱骨及尺骨髓腔填充骨水泥，安放假體，骨水泥硬化之前，伸直肘關(guān)節(jié)，檢查假體固定牢靠，切口置負(fù)壓引流管一根。對(duì)于尺骨側(cè)的腫瘤，手術(shù)切口下移，肱骨側(cè)切口長(zhǎng)度適當(dāng)縮短，可減少肱骨側(cè)的截骨，充分暴露尺骨病灶部位。

表1 病人的一般資料

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，予以陣痛、消腫等對(duì)癥治療，術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，白蛋白低于30 g/L可予以輸入人血白蛋白，血紅蛋白低于70 g/L可行輸血治療。病人術(shù)后第一天可下床活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎及壓力性損傷等并發(fā)癥。石膏固定患側(cè)肘關(guān)節(jié)于屈肘60°，2 周后拆除石膏開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，主被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，持續(xù)4 周，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月門診隨訪，之后每年隨訪一次，行X線片檢查?；紓?cè)肢體終身禁止?fàn)俊⒗?、提超過(guò)5 kg的重物。

五、觀察指標(biāo)

對(duì)病人術(shù)前、出院及末次隨訪時(shí)的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score,MEPS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Sur?gery, HSS）肘關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)分析。MEPS 包括疼痛（45分）、屈伸活動(dòng)（20分）、穩(wěn)定性（10分）及日?；顒?dòng)（25分）［8］。HSS評(píng)分包括疼痛（30分）、肌力（10分）、上肢功能（20分）、矢狀面活動(dòng)度（20分）及屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度（20分）［9］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、出院及末次隨訪的MEPS、HSS、VAS 評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸和旋前旋后范圍的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組7 例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（119.7±18.3）min（95～150 min），術(shù)中出血量為（205.7±62.7）ml（120～300 ml），隨訪時(shí)間為（33.4±21.4）個(gè)月（6～70 個(gè)月）。2 例病人術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，隨著腫脹消退及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，在3個(gè)月的隨訪中，尺神經(jīng)麻痹消失。1 例病人出現(xiàn)肱三頭肌肌力減弱。2 例因術(shù)后腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移死亡，1 例腫瘤局部復(fù)發(fā)截肢。病人術(shù)前、出院及末次隨訪的MEPS、HSS、VAS 評(píng)分及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

典型病例1 為73 歲老年女性，右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2 個(gè)月。術(shù)前右肘關(guān)節(jié)X 線片及CT 三維重建示右肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，穿刺活檢診斷為惡性骨巨細(xì)胞瘤（圖1 a～h）。Enneking 分期為ⅡA 期。入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌，在全麻下行定制型限制性肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病人恢復(fù)情況良好，切口一期愈合，術(shù)后2周入腫瘤科輔以化療，隨訪4年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移（圖1 i～l）。

典型病例2為57歲中老年男性，左肘部隱痛4個(gè)月，近來(lái)覺疼痛加重并出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，X 線片、CT 及MRI 檢查示左肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞（圖2 a～f），穿刺活檢診斷為惡性骨巨細(xì)胞瘤。入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌，在全麻下行定制型限制性肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病人恢復(fù)情況良好，切口一期愈合，術(shù)后2周入腫瘤科輔以化療，隨訪3 年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移（圖2 g～i）。

討 論

一、肘關(guān)節(jié)惡性腫瘤治療

骨原發(fā)性惡性腫瘤是一種全身性疾病，目前的治療模式包括誘導(dǎo)化療、手術(shù)切除、肢體重建或截肢［1，10］。截肢雖然能實(shí)現(xiàn)切除腫瘤、防止復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間，但是對(duì)病人的生活和心理造成極大的影響［11］?；煹囊胩岣吡藧盒怨悄[瘤病人的生存率，此外，化療的發(fā)展使得腫瘤局限于原發(fā)灶，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，90%的病人采用保留肢體的手術(shù)［12］。保肢手術(shù)包括假體植入、同種異體骨移植、自體骨移植、牽張成骨或人工骨移植，以重建腫瘤切除后的骨缺損［13?14］。

表2 7例病人術(shù)前、出院及末次隨訪時(shí)MEPS、HSS、VAS評(píng)分及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后范圍（±s）

表2 7例病人術(shù)前、出院及末次隨訪時(shí)MEPS、HSS、VAS評(píng)分及肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后范圍（±s）

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前出院末次隨訪F值P值MEPS（分）45.29±12.91 73.43±8.32 85.29±4.82 80.236＜0.001 HSS（分）47.29±12.58 74.14±8.80 85.71±5.44 95.434＜0.001 VAS（分）6.86±1.35 2.57±0.98 1.71±0.95 76.091＜0.001屈伸范圍53.29°±14.74°76.00°±8.77°101.14°±12.28°144.827＜0.001旋前旋后范圍102.14°±16.55°112.86°±14.10°124.29°±12.05°41.200＜0.001

圖1 典型病例1 影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞；c～f：術(shù)前CT 掃描及三維重建示肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹，腫瘤局限于肱骨遠(yuǎn)端；g、h：術(shù)前MRI 示肱骨下段骨質(zhì)破壞，肱骨遠(yuǎn)端少許骨髓水腫，周圍軟組織腫脹；i、j：術(shù)后1個(gè)月X 線片見肘關(guān)節(jié)假體位置良好，未見明顯移位或松動(dòng)；k、l：術(shù)后4年X線片見肘關(guān)節(jié)假體位置良好，未見明顯移位松動(dòng)，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)

圖2 典型病例2影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞；c、d：術(shù)前CT示肱骨遠(yuǎn)端骨折廣泛破壞，內(nèi)上髁嚴(yán)重侵蝕；e、f：術(shù)前MRI示左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，周圍軟組織稍腫脹；g、h：術(shù)后第2天X線片示肘關(guān)節(jié)假體位置良好，周圍軟組織稍腫脹；i：術(shù)后3年X線片見假體位置良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)

對(duì)于肘關(guān)節(jié)惡性腫瘤的治療，燕太強(qiáng)等［7］報(bào)道了11 例全肘關(guān)節(jié)置換治療肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重類腫瘤病變的病人，有效恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能。全肘關(guān)節(jié)置換始于上世紀(jì)七十年代，Dee［15］報(bào)道了第一例全肘關(guān)節(jié)置換治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過(guò)四十年的發(fā)展，肘關(guān)節(jié)置換技術(shù)日趨成熟。肘關(guān)節(jié)置換最常應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（70%）［16］，其適應(yīng)證包括骨關(guān)節(jié)炎、急性不可重建的肱骨遠(yuǎn)端骨折、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和其他形式的終末期肘關(guān)節(jié)病變者［17］。肘關(guān)節(jié)假體分為鉸鏈?zhǔn)郊袤w和非鉸鏈?zhǔn)郊袤w，鉸鏈?zhǔn)郊袤w有完全限制性和半限制性之分，半限制性肘關(guān)節(jié)假體可以內(nèi)外翻和內(nèi)外旋7°，更接近肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)。非鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換又稱表面置換，其對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍骨組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊和骨質(zhì)等要求較高。本研究病人全部使用完全限制型假體。相對(duì)而言，鉸鏈?zhǔn)郊袤w具有更高的松動(dòng)率，在穩(wěn)定性方面，非鉸鏈?zhǔn)郊袤w則較好［18］。臨床上現(xiàn)在使用比較廣泛的是鉸鏈?zhǔn)郊袤w［19］。

二、肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥

相對(duì)于負(fù)重關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié)置換而言，肘關(guān)節(jié)置換在臨床上應(yīng)用較少［20］。其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他大型關(guān)節(jié)置換。Gschwend 等［21］在文獻(xiàn)中報(bào)道了肘關(guān)節(jié)置換的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43%，包括無(wú)菌性松動(dòng)、感染、尺神經(jīng)麻痹、假體分離、脫位、半脫位、假體周圍骨折和異位骨的形成等。隨著假體的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。Welsink等［16］納入的70 篇文獻(xiàn)9 379 例全肘關(guān)節(jié)置換的報(bào)道中，并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～35%。從開始肘關(guān)節(jié)置換以來(lái)，無(wú)菌性松動(dòng)是肘關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因，其可能是由于骨與骨水泥界面失效造成的，或者由聚乙烯或水泥顆粒碎片引起的骨溶解導(dǎo)致骨水泥界面的破壞。有文獻(xiàn)表明，無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率為5.1%±3.4%［18］。本研究病人全部使用完全限制型假體，術(shù)后2周內(nèi)采用石膏固定患側(cè)肘關(guān)節(jié)于屈肘60°，終身嚴(yán)格禁止患側(cè)肢體牽、拉、提超過(guò)5 kg 重物，隨訪期間沒有出現(xiàn)假體松動(dòng)，但遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)還有待進(jìn)一步隨訪觀察。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定常導(dǎo)致明顯的功能缺陷，并加速假體松動(dòng)。非限制性假體更多地依賴于軟組織包裹來(lái)提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，具有很高的不穩(wěn)定性及脫位的風(fēng)險(xiǎn)。然而，半限制性的肘關(guān)節(jié)假體減少了鏈接處接觸的面積，使得松弛的鏈接對(duì)于聚乙烯襯墊的磨損增加，Voloshin 等［18］認(rèn)為臨床上因?yàn)榫垡蚁┮r墊磨損而需要再次手術(shù)的比例為2.3%±4.0%。與其他關(guān)節(jié)置換相比，肘關(guān)節(jié)置換發(fā)生深部感染的概率較高，早期的文獻(xiàn)報(bào)道中，深部感染的發(fā)生概率為9%［22］。影響其深部感染的因素有很多，其一因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)是一個(gè)皮下關(guān)節(jié)，周圍軟組織較薄弱，其二是由于一些肘關(guān)節(jié)置換的病人存在一些免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，需長(zhǎng)期口服激素治療，造成免疫系統(tǒng)受損，增加感染概率。近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間的減少，入路選擇的改進(jìn)，骨水泥中加入抗生素的應(yīng)用等，感染的概率有所下降。

尺神經(jīng)受損也是肘關(guān)節(jié)置換常見的并發(fā)癥，關(guān)于其發(fā)病率，各文獻(xiàn)報(bào)道均存在差異，最近報(bào)道顯示約為3%［16］，平均而言，9%～18%的病人尺神經(jīng)癥狀可能是暫時(shí)的，4%～8%可能是尺神經(jīng)永久性損傷［23］。止血帶的使用、手術(shù)暴露、術(shù)中牽拉、假體安放、周圍組織腫脹壓迫及骨水泥凝固時(shí)釋放的熱量等均是損失尺神經(jīng)的重要因素。對(duì)于術(shù)中尺神經(jīng)是否前置的問(wèn)題存在較大爭(zhēng)議。Dachs等［24］回顧性分析了82例全肘關(guān)節(jié)置換的病例，其中78例在術(shù)后將尺神經(jīng)放回原位，5%（5/78）的病人出現(xiàn)尺神經(jīng)并發(fā)癥，另外4例尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位的病人中，2例（50%）病人出現(xiàn)尺神經(jīng)并發(fā)癥。Gill等［25］在78例肘關(guān)節(jié)置換尺神經(jīng)前置的病例中，未出現(xiàn)尺神經(jīng)永久性損傷。本研究所有病人術(shù)中尺神經(jīng)均未轉(zhuǎn)位，術(shù)后2例病人出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，隨著腫脹的消退及使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，在3個(gè)月的隨訪中，尺神經(jīng)麻痹癥狀消失，未出現(xiàn)永久性尺神經(jīng)損傷?？偟膩?lái)說(shuō)，術(shù)中減少神經(jīng)的牽拉，避免尺神經(jīng)血供的損害以及一些機(jī)械性損傷，避免神經(jīng)直接與肘關(guān)節(jié)假體接觸，在使用骨水泥時(shí)，予以生理鹽水浸泡，降低因骨水泥發(fā)熱產(chǎn)生的高溫等，就能最大程度的保護(hù)尺神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。但是如果在預(yù)先就確定了尺神經(jīng)損傷或在植入假體后尺神經(jīng)路徑受到損害，則尺神經(jīng)應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)位。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性尺神經(jīng)麻痹，行尺神經(jīng)探查手術(shù)是必要的，如果初次手術(shù)尺神經(jīng)未轉(zhuǎn)位的病人，可以考慮將尺神經(jīng)前置。對(duì)于一些急性的明顯的尺神經(jīng)麻痹，運(yùn)動(dòng)功能減退的病人，應(yīng)進(jìn)行早期探查，避免壓迫或卡壓造成神經(jīng)永久性損傷。肱三頭肌并發(fā)癥也是造成肘關(guān)節(jié)置換失敗的重要因素，其發(fā)病率為0.56%～11%不等［26］，主要包括肱三頭肌撕裂和無(wú)力。本研究1 例病人出現(xiàn)肱三頭肌肌力減弱，其原因在于腫瘤侵及肱三頭肌，術(shù)中切除了被侵蝕的肱三頭肌。大多數(shù)肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路均會(huì)對(duì)肱三頭肌進(jìn)行解剖，以便暴露更加清晰，方便假體植入。造成肱三頭肌撕裂和無(wú)力的原因包括：手術(shù)或病因造成肱三頭肌力臂、血運(yùn)及肌腱質(zhì)量的改變；肘部皮膚薄弱，易出現(xiàn)壞死或感染，影響肱三頭肌功能；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服用激素阻礙肱三頭肌修復(fù)以及術(shù)中肱三頭肌修復(fù)不牢或方式不正確等［27］。

三、手術(shù)技巧

肘部被許多支配手部、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)和感覺的肌腱、血管、神經(jīng)包繞，包括一些重要的神經(jīng)如正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及其各自分支均在關(guān)節(jié)附近，所以術(shù)者須對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖有詳盡的認(rèn)識(shí)，減少意外的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)切口的選擇，一般為肘關(guān)節(jié)后部作一長(zhǎng)約15 cm 直切口，肘關(guān)節(jié)近端10 cm，遠(yuǎn)端5 cm，直線切口優(yōu)于曲線切口，有利于皮膚對(duì)齊愈合，避免帶血管蒂的皮瓣覆蓋在鷹嘴上方。手術(shù)切口要繞過(guò)鷹嘴，以避免傷口并發(fā)癥，具體在鷹嘴內(nèi)側(cè)或外側(cè)，取決于術(shù)者的熟悉程度及偏好［26］。暴露尺神經(jīng)，將神經(jīng)從周圍包裹的筋膜中仔細(xì)分離出來(lái)，遠(yuǎn)端延伸至尺側(cè)腕屈肌筋膜隆起的部位，注意避免過(guò)度的牽拉神經(jīng)，對(duì)于神經(jīng)的血供盡可能的加以保護(hù)。在關(guān)節(jié)和稍靠近近端側(cè)，尺神經(jīng)被肱三頭肌筋膜和神經(jīng)鞘膜所包裹，在關(guān)閉手術(shù)切口的時(shí)候，應(yīng)該將神經(jīng)鞘膜連同神經(jīng)一起縫合回肱三頭肌邊緣，從而使神經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前位置［24］。在神經(jīng)暴露后，不建議用手套制成橡膠圈將神經(jīng)包繞起來(lái)，以免術(shù)中無(wú)意的牽拉損傷神經(jīng)。對(duì)于肱三頭肌的處理，盡量選擇保留肱三頭肌入路或肱三頭肌旁入路，減小術(shù)后肱三頭肌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)［28］。在假體安裝時(shí)，骨水泥硬化之前，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)處于一個(gè)伸直的狀態(tài)，避免術(shù)后因假體安放的原因?qū)е轮怅P(guān)節(jié)伸直功能障礙。在關(guān)閉切口前，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，若在屈曲到極限位置前10°～20°時(shí)，尺神經(jīng)是松弛的，則可以將尺神經(jīng)放在原來(lái)的位置。但是，若在肘關(guān)節(jié)屈曲到極限位置前大于20°時(shí)，尺神經(jīng)表現(xiàn)出明顯的張力增加或者存在半脫位的情況，則應(yīng)該將尺神經(jīng)前置，以減少術(shù)后尺神經(jīng)并發(fā)癥的概率［24］。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，定制型限制性假體聯(lián)合化療對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤骨破壞是一個(gè)較好的保肢治療手段，但也應(yīng)該嚴(yán)格掌握肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)指征及原則，術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)及肱三頭肌，仔細(xì)完整切除腫瘤，術(shù)后嚴(yán)格化療控制腫瘤復(fù)發(fā)。本次研究也存在一些不足之處，納入的樣本量較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效不明確，術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹和肱三頭肌無(wú)力。后期應(yīng)該納入更多樣本，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)手術(shù)技術(shù)也應(yīng)作更多的學(xué)習(xí)和改進(jìn)。