陳路 吳添龍 何丁文 程細(xì)高

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，病人具有腰背部疼痛，合并單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀，或有間歇性跛行表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查提示單節(jié)段退行性腰椎滑脫，合并腰椎管狹窄；③經(jīng)保守治療超過(guò)3個(gè)月無(wú)效的病人；④手術(shù)方式為內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，由同一組醫(yī)師完成；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎弓根峽部裂，滑脫程度超過(guò)2 度；②合并顯著的腰椎側(cè)凸畸形（Cobb 角＞20°）；③椎體間骨橋形成；④既往腰椎手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥（骨密度T 值≤-2.5 SD）；⑥合并惡性腫瘤、感染。

二、一般資料

按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有78例病人納入本研究，其中男22例、女56例，年齡為（61.7±5.4）歲（49～72歲）。L3滑脫并L3～4椎管狹窄5例，L4滑脫并L4～5椎管狹窄41 例，L5滑脫并L5～S1椎管狹窄32 例。單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀56例，雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀22例。伴有高血壓病33 例，伴有2 型糖尿病21 例，伴有冠心病2例。

三、手術(shù)方法

病人全麻滿意后，取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)透視定位標(biāo)記后正中棘突連線、椎間隙及椎弓根，目標(biāo)椎間隙水平、棘突連線旁開5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒及鋪巾后，于進(jìn)針點(diǎn)作長(zhǎng)約2 cm 切口，套筒逐級(jí)擴(kuò)張后，直視下切除患側(cè)（若病人雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，選擇癥狀較重側(cè)）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，如有對(duì)側(cè)癥狀，切除椎板，留取骨備融合用。安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)并固定，連接光源，鏡下咬除黃韌帶，并可根據(jù)病人神經(jīng)受累情況，移除對(duì)側(cè)黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行減壓操作。于目標(biāo)椎間隙上下椎弓根體表投影處旁開2 cm 作長(zhǎng)約3 cm 切口，“C”型臂X 線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根直達(dá)椎體，插入導(dǎo)針，逐級(jí)插入擴(kuò)張通道，沿導(dǎo)針擰入共4枚椎弓根螺釘，確認(rèn)螺釘位置正確后，退出導(dǎo)針及通道，經(jīng)皮插入連接棒，作撐開、提拉進(jìn)行復(fù)位，透視確認(rèn)滑脫椎復(fù)位滿意后進(jìn)行固定。于減壓操作窗口套入直徑為18 mm或20 mm的大工作通道，旋轉(zhuǎn)通道保護(hù)神經(jīng)根后，切開纖維環(huán)，逐級(jí)插入鉸刀切除髓核，插入刮匙刮除上下終板軟骨，鏡下取出髓核及終板軟骨，并觀察椎間植骨面，插入融合器試模后透視確認(rèn)位置，將自體骨顆粒置入融合器內(nèi)，剩余的骨顆粒在鏡下填塞入椎間隙內(nèi)，再將融合器打入椎間隙，檢查壓配程度良好，透視見融合器位置正確，鏡下再次探查硬膜囊及目標(biāo)神經(jīng)根受壓解除，無(wú)活動(dòng)性出血，退出工作套筒及內(nèi)鏡。放置引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，并給予甘露醇等藥物緩解神經(jīng)根水腫以及鎮(zhèn)痛等治療措施，觀察傷口及術(shù)區(qū)引流情況，術(shù)后48 h或引流量＜30 ml拔除引流管，術(shù)后第2 天鼓勵(lì)病人進(jìn)行下地行走等康復(fù)訓(xùn)練措施，術(shù)后6周內(nèi)行走時(shí)佩戴腰圍保護(hù)。

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，于術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月隨訪，記錄功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，記錄影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況等。功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）［6］評(píng)估腰椎功能，以及疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）［7］評(píng)估疼痛情況。影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)均由2名研究者獨(dú)立完成，測(cè)量手術(shù)前后腰椎側(cè)位片上滑脫椎向前滑移的距離以及MRI 最狹窄處的硬膜囊橫截面面積［8］，并基于Bridwell 椎間融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［9］術(shù)后12 個(gè)月的腰椎CT 片手術(shù)節(jié)段的融合情況（表1），Ⅰ、Ⅱ級(jí)為融合成功，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為非融合。

表1 Bridwell椎間融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，VAS評(píng)分、ODI、椎體滑移距離、硬膜囊橫斷面積等計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)評(píng)價(jià)

78例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（118.2±17.3）min（105～185 min）；術(shù)中出血量為（47.4±13.8）ml（30～100 ml）；住院時(shí)間為（5.2±2.4）d（2～11 d）。

二、功能評(píng)價(jià)

隨訪時(shí)間為（15.3±3.6）個(gè)月。VAS 評(píng)分由術(shù)前的（6.8±1.4）分降低至術(shù)后12 個(gè)月隨訪的（1.4±1.1）分，ODI 由術(shù)前的60.3%±11.5%降低至術(shù)后12 個(gè)月隨訪的19.6%±6.7%，術(shù)后1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI與術(shù)前數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

我愣愣地著眼前笑意盈盈的男子，是劉佳，這么多年過(guò)去了，他果然成長(zhǎng)了翩翩美男子，我摸摸自己的心臟，跳得怦怦的，我小時(shí)候的眼光果然不錯(cuò)。許飛在一旁不滿地抗議。

三、影像學(xué)評(píng)價(jià)

椎體滑移距離由術(shù)前的（4.7±1.6）mm降低至術(shù)后12 個(gè)月隨訪的（0.7±0.2）mm，硬膜囊橫斷面積由術(shù)前的（75.9±18.2）mm2增加至術(shù)后12 個(gè)月隨訪的（159.9±18.4）mm2，術(shù)后1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月的椎體滑移距離、硬膜囊橫斷面積與術(shù)前數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

術(shù)后12 個(gè)月行CT 檢查判斷融合情況，根據(jù)Bridwell 椎間融合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到Ⅰ級(jí)融合者71 例（91.0%），Ⅱ級(jí)融合7例（9.0%）。

四、并發(fā)癥情況

術(shù)中發(fā)生硬脊膜損傷2 例，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，適當(dāng)延長(zhǎng)留置引流管時(shí)間，未發(fā)生腦脊液漏等不良后果。所有病人內(nèi)固定及椎間融合器位置良好，無(wú)感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

討 論

一、退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的治療方式選擇

退行性腰椎滑脫常發(fā)生于50歲以上的女性，滑脫距離一般不超過(guò)椎體前后徑的30%，治療應(yīng)首先考慮給予非甾體鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、限制活動(dòng)等非手術(shù)治療方式［10］。北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）的循證醫(yī)學(xué)指南建議退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，PLIF、TLIF等腰椎椎間融合技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸成為臨床治療該疾病的最常用術(shù)式［11］。但腰椎后路手術(shù)因?yàn)樾g(shù)中進(jìn)行廣泛的椎旁肌肉剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，導(dǎo)致椎旁肌去神經(jīng)、血管化，病人術(shù)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的腰部疼痛。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的蓬勃發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（minimally invasive surgery?transforam?inal lumbar interbody fusion,MIS?TLIF）、極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（extreme lateral lumbar interbody fu?sion,XLIF）、側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)（direct lateral interbody fusion, DLIF）、斜前方腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）等技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［12］。Fan等［13］通過(guò)MRI觀察MIS?TLIF術(shù)后多裂肌的萎縮程度后得出結(jié)論，與傳統(tǒng)椎間融合技術(shù)相比，MIS?TLIF 技術(shù)并沒有更好地起到保護(hù)多裂肌的作用。而XLIF、DLIF、OLIF 通過(guò)側(cè)方撐開椎間隙高度，利用黃韌帶和后縱韌帶回彈，起到間接減壓的作用，但對(duì)于骨性椎管狹窄，間接減壓往往無(wú)效，且存在造成前方大血管破裂、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能［14］。

表2 功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）

表2 功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)后12個(gè)月1.4±1.1*19.6±6.7*0.7±0.2*159.9±18.4*評(píng)價(jià)指標(biāo)VAS評(píng)分（分）ODI（%）椎體滑移距離（mm）硬膜囊橫斷面積（mm2）術(shù)前6.8±1.4 60.3±11.5 4.7±1.6 75.9±18.2術(shù)后1周3.1±1.2*25.4±9.7*0.6±0.1*161.5±17.3*術(shù)后3個(gè)月1.9±1.2*22.8±7.4*0.7±0.1*160.3±19.6*

圖1 病人，女，64歲，L4退行性滑脫并L4～5椎管狹窄，行內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片提示L4向前滑脫；b：術(shù)前腰椎MRI提示L4～5椎管狹窄；c：內(nèi)鏡下進(jìn)行椎管減壓；d：完成神經(jīng)根松解；e：經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)針；f、g：順導(dǎo)針置入螺釘進(jìn)行復(fù)位、固定，并更換大工作通道進(jìn)行刮除終板軟骨；h：終板軟骨刮除后，可見骨面滲血良好；i：置入椎間融合器，內(nèi)鏡下探查融合器位置良好；j：術(shù)后復(fù)查X線片提示滑脫復(fù)位滿意，內(nèi)固定及椎間融合器位置正確；k：術(shù)后復(fù)查MRI提示椎管已徹底減壓，硬膜囊及神經(jīng)根無(wú)明顯受壓；l：術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT提示椎間有骨小梁通過(guò)，融合效果良好

目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，不僅可實(shí)現(xiàn)在內(nèi)鏡下完成單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大及神經(jīng)根減壓，亦可在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行椎間融合等更復(fù)雜的操作［15］。本研究中，病人術(shù)后的ODI 和腰腿痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善，影像學(xué)提示椎體滑脫以及椎管狹窄均得到明顯的糾正，而且所有病例均取得了1 年以上的隨訪，腰腿痛癥狀明顯改善，臨床治療效果滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此與傳統(tǒng)的椎間融合技術(shù)比較，內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)避免了多裂肌的損傷，最大限度地保護(hù)了后方韌帶復(fù)合體等組織功能，并且聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)后，在增加脊柱穩(wěn)定、促進(jìn)融合的同時(shí)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)周期快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

二、手術(shù)注意事項(xiàng)

腰椎滑脫的手術(shù)成敗取決于融合是否成功，這與終板處理情況、植骨量及融合器大小等因素相關(guān)。早期的內(nèi)鏡下融合受到手術(shù)器械的制約，終板處理不徹底，而且椎間融合器需進(jìn)行特別設(shè)計(jì)，以便能通過(guò)工作通道，然而這種椎間融合器較小，植骨量不足，融合效果往往不盡如人意［16］。本組病例中，在使用傳統(tǒng)的小工作通道進(jìn)行椎管減壓操作后，再套入大工作通道，用大號(hào)的刮匙對(duì)終板軟骨做到可視化處理，并能夠?qū)㈤_放手術(shù)中常用規(guī)格的椎間融合器穿過(guò)工作通道植入于目標(biāo)椎間，為融合成功提供了良好的保障。此外，本研究中所使用的內(nèi)鏡下椎間融合技術(shù)相當(dāng)于在內(nèi)鏡下復(fù)制了開放的TLIF 技術(shù)，對(duì)于兼具鏡下椎管減壓及開放椎間融合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線并不陡峭，然而還是需要醫(yī)師術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)及所擅長(zhǎng)的手術(shù)方式選擇合適的治療方法。

絕大部分退行性腰椎滑脫的程度為1～2 度［17］，經(jīng)皮植入椎弓根螺釘后，進(jìn)行體位變化、撐開椎間隙及適度提拉椎弓根螺釘，一般可得到良好的復(fù)位。但是應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，因?yàn)槭艿轿?chuàng)手術(shù)工具的限制，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)于滑脫椎的復(fù)位能力不如傳統(tǒng)技術(shù)，并且如果病人合并骨質(zhì)疏松癥，釘-骨界面的固定強(qiáng)度不足，過(guò)度的提拉復(fù)位可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)。所以對(duì)于2 度以上的滑脫病例，不建議使用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。

綜上所述，對(duì)于退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的病例，內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方式，是未來(lái)脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展方向。但本研究仍存在僅為單中心回顧研究、病例相對(duì)較少、隨訪時(shí)間短等不足，今后隨著研究的深入，可納入更多病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析，并觀察其遠(yuǎn)期治療效果。