張亮 趙贊棟 康鑫 任博 張憲 鄭江

肩關(guān)節(jié)脫位與肩袖撕裂被確定為相伴隨的病理改變［1?2］，研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位后的肩袖撕裂率與病人年齡相關(guān)，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)增加了肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)肩袖損傷的忽視治療又會(huì)導(dǎo)致肩部功能受損和骨關(guān)節(jié)炎，大大增加復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。岡上肌止點(diǎn)撕脫作為一種特殊的肩袖損傷，在肩關(guān)節(jié)脫位病人中常有發(fā)生。

雖然目前人們對(duì)于Bankart 修復(fù)及肩袖修復(fù)已有了一定的研究基礎(chǔ)［3?4］，但關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位后岡上肌止點(diǎn)撕脫的研究很少，同時(shí)其受到異質(zhì)性研究人群（原發(fā)性和復(fù)發(fā)性脫位、處理措施的多樣化，特別是慢性不穩(wěn)定病人）的限制，可能會(huì)影響岡上肌止點(diǎn)撕脫手術(shù)的療效。

本研究通過(guò)回顧性分析21 例肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的老年病人的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的功能轉(zhuǎn)歸和復(fù)發(fā)性脫位率。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為65 歲以上；②經(jīng)X 線片及CT 證實(shí)合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位病人；③經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI 檢查明確無(wú)肩袖腱性部分及肌肉撕裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肱骨近端、肩胛盂骨折及盂唇撕脫傷；②伴上肢損傷；③肩部復(fù)發(fā)性脫位或其他肩部問(wèn)題；④大結(jié)節(jié)撕脫骨折復(fù)位困難轉(zhuǎn)位切開復(fù)位病人；⑤合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。虎薨d、肌肉神經(jīng)源性損害所致肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑦全身性及肩關(guān)節(jié)局部感染；⑧未完成隨訪的病人。

二、一般資料

2015年1月至2018年12月，在我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心就診的21 例肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的老年病人納入研究，其中男13 例（61.9%），女8例（38.1%），年齡為（53.7±2.3）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為（2.8±1.3）d，撕脫骨折部位均為岡上肌止點(diǎn)。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)由兩名肩部專家實(shí)施。病人采用全身麻醉，肩關(guān)節(jié)復(fù)位，取斜側(cè)臥位，標(biāo)準(zhǔn)的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后，評(píng)估肱盂關(guān)節(jié)，檢查盂唇復(fù)合體，如盂唇撕裂＞10 mm 則采用錨釘進(jìn)行Bankart 修復(fù)。本組病人中有8 例病人接受了Bankart 修復(fù)術(shù)。清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術(shù)，清理岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折床，在骨折床近端置入直徑為4.5 或5.0 mm 的內(nèi)排帶線錨釘。使用過(guò)線器穿過(guò)肩袖與骨塊結(jié)合部，將各線尾端穿入直徑為4.5 mm的外排錨釘，復(fù)位岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折，拉緊后外排錨釘置入骨折床外緣0.5～1.0 cm處，檢查骨折復(fù)位及固定情況。

四、術(shù)后康復(fù)方案

患肢采用肩關(guān)節(jié)抱枕固定于外展30°，內(nèi)旋10°位，為期4周。無(wú)疼痛者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍可達(dá)90°外展和屈曲，術(shù)后第1 天開始被動(dòng)40°內(nèi)/外旋轉(zhuǎn)（IR/ER）。避免主動(dòng)外展活動(dòng)。術(shù)后6周根據(jù)病人的恢復(fù)情況，逐步加大上述肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。手術(shù)后3 個(gè)月，允許持重和非接觸運(yùn)動(dòng)；6個(gè)月后，允許不受限制地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

五、療效評(píng)價(jià)

收集所有病人的手術(shù)時(shí)間，隨訪時(shí)采用改良Constant?Murley 評(píng)分（%）、上肢功能障礙評(píng)分量表（Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH）評(píng)分、Rowe評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能；采用測(cè)角儀評(píng)估病人術(shù)后的運(yùn)動(dòng)范圍（前傾、外展、外旋）。術(shù)后復(fù)查X線評(píng)估骨折愈合情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類數(shù)據(jù)采用頻率和百分比表示。Constant?Murley 評(píng)分、DASH 評(píng)分等計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，使用χ2檢驗(yàn)或秩檢驗(yàn)對(duì)分類數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（90.1±12.5）min。隨訪時(shí)間為（23.4±7.1）個(gè)月。本組21 例病人中，未見(jiàn)骨折不愈合及肩袖再撕裂病人，2 例（9.5%）由于肩關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行了松解，1 例病人出現(xiàn)一次創(chuàng)傷性再脫位（4.8%）。末次隨訪時(shí)，患側(cè)的改良Constant?Murley評(píng)分為84.3%±11.2%，DASH 評(píng)分為（12.7±7.3）分，Rowe評(píng)分為（81.8±9.2）分，與健側(cè)相比，各評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。運(yùn)動(dòng)范圍方面，患側(cè)和健側(cè)在前屈、外展和內(nèi)旋時(shí)的角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但兩者主動(dòng)外旋時(shí)的角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.904，P=0.018）。詳見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1。

討 論

臨床上，肩關(guān)節(jié)脫位伴岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的數(shù)據(jù)有限，本研究旨在評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折的功能轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)性脫位率，發(fā)現(xiàn)縫線橋技術(shù)固定岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折后，患側(cè)可以取得與健側(cè)相當(dāng)?shù)呐R床功能結(jié)果。

表1 21例病人雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能及運(yùn)動(dòng)范圍對(duì)比（±s）

表1 21例病人雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能及運(yùn)動(dòng)范圍對(duì)比（±s）

側(cè)別患側(cè)健側(cè)t值P值功能評(píng)估Constant?Murley評(píng)分（%）84.3±11.2 88.7±15.2-6.356 0.096運(yùn)動(dòng)范圍DASH評(píng)分（分）12.7±7.3 15.1±6.5-4.895 0.360 Rowe評(píng)分（分）81.8±9.2 84.3±7.8-7.962 0.489前屈152.0°±10.0°164.0°±7.6°12.465 0.193外展154.1°±11.4°160.2°±9.4°19.576 0.288內(nèi)旋37.9°±2.8°39.1°±4.4°9.752 0.218外旋32.9°±2.8°45.4°±2.7°-8.904 0.018

圖1 病人，女，56歲，確診為肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折 a：術(shù)前X線片顯示肩關(guān)節(jié)前脫位及岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折移位；b：復(fù)位后肩關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系；c：MRI顯示岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折移位大于5 mm；d：關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)前方盂唇撕裂大于10 mm；e：關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)后表現(xiàn)；f：關(guān)節(jié)鏡下骨折端清理后可顯示岡上肌撕脫骨折塊；g：關(guān)節(jié)鏡下骨折床近端置入內(nèi)排Peek錨釘，以PDS線將內(nèi)排錨釘縫線穿出至骨折塊近端的岡上肌腱上表面；h：關(guān)節(jié)鏡下以外排錨釘使用縫線橋技術(shù)復(fù)位骨折塊后表現(xiàn)；i：關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)固定后X線表現(xiàn)

目前，肩關(guān)節(jié)脫位后伴發(fā)肩袖撕裂已經(jīng)得到學(xué)者們的關(guān)注［1?5］，肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)脫位相互影響?，F(xiàn)有證據(jù)表明，高齡和反復(fù)的脫位顯著增加了肩關(guān)節(jié)脫位后肩袖缺損的風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)脫位后肩袖功能缺損會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限，增加骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。很多研究已經(jīng)證明了肩袖結(jié)構(gòu)的完整對(duì)于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。Robinson 等［6］報(bào)告首次肩關(guān)節(jié)脫位伴肩袖缺損相對(duì)再脫位的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)會(huì)明顯增加。這一發(fā)現(xiàn)得到Pouliart 等［7］的生物力學(xué)研究的支持，肩袖缺損會(huì)被動(dòng)地影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因而，恢復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)的完整成為共識(shí)。

岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折作為一種特殊類型的肩袖損傷，目前研究相對(duì)較少。對(duì)于老年人群，由于年齡的增加，以及骨質(zhì)疏松癥等影響，大結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生率一直在增加［8］。

岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折如處理不當(dāng)，可能引起肩袖撕裂以及由于附著肩袖肌腱的牽引力引起的畸形，這可能是骨折愈合后持續(xù)疼痛的原因［9?11］。目前，大結(jié)節(jié)撕脫骨折的手術(shù)指征已被報(bào)道為任何平面＞5 mm的移位［12］。一般來(lái)說(shuō)，骨塊向上位移會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，而后位移會(huì)限制外部旋轉(zhuǎn)。糾正上位移是獲得良好臨床結(jié)果的一個(gè)重要前提，因?yàn)榧词故巧倭康纳衔灰埔矔?huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊和肩部功能障礙，并限制外展和外旋［13］。

手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定技術(shù)。固定技術(shù)包括肱骨近端鋼板、空心螺釘、可吸收螺釘以及錨釘技術(shù)［14?15］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下固定岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折成為可能，并逐步在臨床得到推廣。關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩袖撕裂的縫合固定。縫線橋技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有3 點(diǎn)：①可以有效固定撕脫骨折，形成面狀固定，增加愈合面積，促進(jìn)腱骨愈合，生物力學(xué)試驗(yàn)已證實(shí)縫線橋技術(shù)可以降低錨釘拔出和縫線斷裂的概率；②縫線橋技術(shù)采用錨釘固定，無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，避免了二次損傷，減少了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力；③關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可以一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，同時(shí)將病人損傷降到最低，有利于病人早期行功能鍛煉的要求。

目前對(duì)于初次脫位病人是否一期進(jìn)行Bankart修復(fù)仍然有一定爭(zhēng)議［16?17］。Voos等［16］分析了一組16例肩袖重建聯(lián)合Bankart修復(fù)的病人，發(fā)現(xiàn)其美國(guó)肩肘外科學(xué)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評(píng)分為95.8 分，沒(méi)有復(fù)發(fā)脫位，臨床結(jié)果良好；也有報(bào)道初次脫位病人經(jīng)保守治療取得較滿意的臨床結(jié)果。聯(lián)合Bankart 修復(fù)與否的病人之間的功能恢復(fù)情況沒(méi)有差異，分析主要原因可能為年齡因素和適應(yīng)證的選擇。本研究中，8 例接受了Bankart 修復(fù)，13 例沒(méi)有進(jìn)行額外的盂唇復(fù)合體處理，未見(jiàn)其對(duì)復(fù)發(fā)性脫位或功能結(jié)局、翻修率產(chǎn)生顯著影響；其中1例手術(shù)后兩周因跌倒出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位，關(guān)節(jié)復(fù)位后予保守治療，到2 年隨訪結(jié)束沒(méi)有再次脫位。從年齡因素上分析，本研究中病人年齡為（53.7±2.3）歲，運(yùn)動(dòng)要求及能力相對(duì)較低；而適應(yīng)證的選擇方面，我們認(rèn)為小的盂唇撕裂（＜10 mm）在岡上肌止點(diǎn)撕脫固定后，病人采用抱枕固定4 周是可以達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)的，無(wú)需Bankart修復(fù)；然而，盂唇撕裂＞10 mm 時(shí)，是需要進(jìn)行Bankart 修復(fù)的，伴有Hill?Sachs 損傷的病人需要考慮岡下肌填塞處理。而且，我們對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握，只納入原發(fā)性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位病例，相關(guān)的混雜因素，如復(fù)發(fā)性脫位或Hill?Sachs損傷病人被排除在外。

肩關(guān)節(jié)功能障礙是這類病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是外旋功能受限更為常見(jiàn)。在文獻(xiàn)中，肩袖術(shù)后肩部僵硬率為1.5%～32.7%［18］，目前尚缺乏肩關(guān)節(jié)脫位聯(lián)合岡上肌止點(diǎn)撕脫修復(fù)的數(shù)據(jù)，但聯(lián)合手術(shù)可能增加術(shù)后僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后外旋32.9°±2.8°，健側(cè)外旋45.4°±2.7°，雙側(cè)有明顯差異，外展及內(nèi)旋功能較健側(cè)沒(méi)有明顯差異。1 例病人因?yàn)榧绮拷┯策M(jìn)行麻醉下松解，松解后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至外展105°，外旋30°，內(nèi)旋35°。

本術(shù)式對(duì)于兩部分骨折塊以內(nèi)的岡上肌撕脫骨折有較好的關(guān)節(jié)鏡下操作可行性，對(duì)于復(fù)雜粉碎性岡上肌撕脫骨折，使用縫線橋技術(shù)固定難度較大，往往需要行切開手術(shù)。另外本研究具有一定的局限性：首先本研究是回顧性研究，對(duì)伴有肩關(guān)節(jié)脫位的岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折病人進(jìn)行了隨訪，雖然限定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能產(chǎn)生一定的偏倚；其次，本研究樣本量較小，本組共納入21 例病人，樣本量并不充足；最后，隨訪時(shí)間并不長(zhǎng)，需要進(jìn)一步更長(zhǎng)隨訪的研究。

關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點(diǎn)撕脫骨折可獲得良好的功能效果，復(fù)發(fā)脫位率低，是一種值得臨床推廣的微創(chuàng)診療技術(shù)。