何學(xué)軍 金鑫 胡全文 范朝銘 王勁樂 孫勇偉 陳軻

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折（osteoporotic spinal frac?ture,OSF）是常見的骨骼相關(guān)疾?。?］。抗骨質(zhì)疏松藥物治療能夠積極干預(yù)骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，增加骨密度和降低骨折風(fēng)險［2］。目前臨床上常用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要有雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH），兩者作用機制不同。有研究認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松藥物能夠在急性骨折期間促進(jìn)骨愈合，但是否促進(jìn)OSF 的骨折愈合，目前仍有爭議［3］。

本研究是一項前瞻性研究，擬通過觀察比較雙膦酸鹽、特立帕肽治療前后的數(shù)字分級法（numeri?cal rating scale,NRS）疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）、椎骨隱裂（intra?vertebral cleft,IVC）、骨折椎體高度丟失比和后凸角等指標(biāo)，并設(shè)置對照組，探討不同類型的抗骨質(zhì)疏松藥物對OSF的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

前瞻性納入2017 年1 月至2018 年12 月我科接診的基線OSF病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60 歲；②經(jīng)病史和影像學(xué)檢查確診為OSF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并惡性腫瘤或全身性感染；③藥物過敏；④不愿入組。

二、一般資料及分組干預(yù)

共120例納入本研究，其中男32例，女88例；年齡為（72.0±8.8）歲（61～86 歲）。據(jù)隨機數(shù)字表將病人分為對照組、骨吸收抑制劑組和PTH 組，各40例。其中，對照組僅在術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)的保守治療方案，包括臥床1周、使用非甾體類消炎藥和肌肉松弛劑以控制疼痛。骨吸收抑制組病人在保守治療方案基礎(chǔ)上，進(jìn)行骨吸收抑制劑治療，具體為：唑來膦酸注射液（5 ml∶4 mg，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，中國）4 mg 溶于100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，滴注時間大于15 min，每月1 次，維持3 個月。PTH 組病人在保守治療方案基礎(chǔ)上，每日皮下注射PTH治療，具體為：特立帕肽注射液（20 μg∶0.8 ml，禮來公司，美國）0.2 μg/d皮下注射，持續(xù)3個月。

三、評估方案

通過治療前后的脊柱X線片檢查和MRI檢查進(jìn)行評估，記錄骨折椎體的位置、椎骨局部后凸情況、MRI 影像學(xué)分型、骨密度、IVC 等影像學(xué)特征。MRI影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型（終板型）為在終板區(qū)域發(fā)現(xiàn)的椎體皮質(zhì)破壞，或在X 線片上發(fā)現(xiàn)與終板相鄰的前皮質(zhì)破壞，并且在MRI 的T1 加權(quán)像（T1WI）和T2加權(quán)像（T2WI）上發(fā)現(xiàn)終板周圍局部信號改變（圖1）；②Ⅱ型（中央型），在X線片上發(fā)現(xiàn)椎體中央出現(xiàn)皮質(zhì)破壞，并伴有T1WI和T2WI信號減弱（圖2）。

通過NRS 評估病人的疼痛程度，采用ODI 評估病人的脊柱功能。

OSF病人治療后骨折愈合不良的判定標(biāo)準(zhǔn)是基于放射學(xué)特征，通常將骨折后3 個月時骨折椎體高度丟失比大于15%、或后凸角超過10°、或合并IVC定義為骨折愈合不良［4］。本研究基于治療后3 個月放射學(xué)特征判斷各組病人發(fā)生骨折愈合不良的情況。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、骨密度T 值、BMI 等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間的兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗；性別、MRI 分型等計數(shù)資料以例和率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。先后通過單因素及多因素Logis?tic 回歸分析確定影響骨折愈合不良的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料比較

如表1所示，對照組、骨吸收抑制劑組和PTH組的年齡、性別、骨密度T 值、BMI、基線NRS 評分、基線ODI、治療前椎體高度丟失比、后凸角、MRI 分型和骨折椎體類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、臨床結(jié)果比較

如表2 所示，經(jīng)3 個月治療后，PTH 組的NRS 評分及其與基線差值、ODI 及其與基線差值均明顯低于對照組和骨吸收抑制劑組，骨吸收抑制劑組的上述指標(biāo)也顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

三、治療后的放射學(xué)特征比較

如表3 所示，經(jīng)3 個月治療后，PTH 組和骨吸收抑制劑組的椎體高度丟失比低于對照組，且椎體高度丟失比與基線差值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）；但骨吸收抑制劑組和PTH 組之間的上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組病人治療后的后凸角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PTH 組的IVC 發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），但骨吸收抑制劑組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組病人的基線資料比較

表2 三組病人的臨床結(jié)局比較

表3 治療后放射學(xué)特征比較

圖1 病人，女，78歲，診斷為L1骨折 a：X線片顯示L1骨折；b：MRI顯示L1終板型骨折；c：接受特立帕肽治療3個月后，骨折椎體高度恢復(fù)，后凸角小于10°，無IVC形成

圖2 病人，女，67歲，診斷為T12骨折 a：X線片顯示T12骨折；b：MRI顯示T12中央型骨折；c：接受雙膦酸鹽治療3個月后，骨折椎體高度恢復(fù)，后凸角小于10°，無IVC形成

四、骨折愈合不良的影響因素分析

治療后3 個月，三組共有20 例病人被判斷為骨折愈合不良，其中對照組、骨吸收抑制劑組、PTH 組發(fā)生骨折愈合不良的病人數(shù)量分別為13 例、5 例、2例。骨折愈合與愈合不良病人之間的一般情況統(tǒng)計詳見表4。

經(jīng)單因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲、骨密度T值＜-3.5 SD、MRI分型Ⅱ型、骨吸收抑制劑和PTH 治療與骨折愈合不良相關(guān)（P＜0.05，表5）。將單因素Logistic 回歸分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示MRI Ⅱ型［OR=3.531，95%CI（2.300，5.628），P＜0.001］是導(dǎo)致骨折愈合不良的獨立危險因素，而PTH［OR=0.826，95%CI（0.703，0.966），P=0.018］和骨吸收抑制劑［OR=0.853，95%CI（0.768，0.962），P=0.006］是骨折愈合不良的獨立保護(hù)性因素。（P＜0.05，表6）。

討 論

老年OSF病人因合并癥或手術(shù)禁忌證等原因多采取保守治療，但保守治療存在較高的致殘率和致死率。有研究表明抗骨質(zhì)疏松藥物能夠有效預(yù)防OSF 的發(fā)生，并促進(jìn)骨折愈合［2］。但是由于骨吸收抑制劑容易出現(xiàn)過度抑制生理性骨重塑，可能對骨折愈合有不良影響，如非典型股骨骨折和頜骨壞死等［5］。合成代謝藥物，如PTH等，可通過改善成骨細(xì)胞功能和細(xì)胞壽命來增加骨形成［6］。Seki 等［7］報道在骨質(zhì)疏松癥病人的脊柱畸形矯正手術(shù)中，每天使用PTH 可增加脊柱融合并減少相鄰椎體的節(jié)段性骨折發(fā)生。盡管有臨床研究表明PTH 可以增加骨愈合，但PTH對骨折愈合的影響目前仍不確定。Ha等［8］報道，PTH用藥組在骨盆創(chuàng)傷后8周的骨折愈合率高于對照組。Aspenberg 等［9］也報道了PTH 用藥組病人在骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的骨愈合率和愈合時間明顯優(yōu)于對照組。

表4 骨折愈合不良病人的情況統(tǒng)計［例（%）］

表5 影響骨折愈合不良的單因素Logistic回歸分析

表6 影響骨折愈合不良的多因素Logistic回歸分析

OSF 的愈合不良易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如頑固性疼痛、脊柱后凸畸形和神經(jīng)系統(tǒng)損害等［10］。我們的研究發(fā)現(xiàn)服用PTH 能夠顯著降低骨折愈合不良的發(fā)生風(fēng)險，是預(yù)防骨折愈合不良的獨立保護(hù)性因素。Tsuchie 等［11］發(fā)現(xiàn)PTH 用藥組病人的IVC發(fā)生率顯著低于利塞膦酸鈉用藥組病人。Fabbri?ciani等［12］發(fā)現(xiàn)OSF病人經(jīng)PTH治療后，其背痛程度顯著改善。Iwata 等［13］也發(fā)現(xiàn)了PTH 連續(xù)用藥6 個月后的骨折椎體的融合率顯著高于骨吸收抑制劑組病人。這些研究均提示了PTH 在OSF 的愈合中起到積極的治療性作用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)PTH 組病人治療后的椎體高度丟失比明顯低于對照組和骨吸收抑制劑組，并且經(jīng)多因素分析證實PTH 用藥可以顯著降低OSF病人椎體高度縮小的風(fēng)險；但對照組、骨吸收抑制劑組和PTH組病人治療后的脊柱后凸角變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，多因素分析也未發(fā)現(xiàn)PTH用藥與脊柱后凸角增加的相關(guān)性。在Tsuchie 等［11］的研究中，PTH 用藥組病人在治療后第8 周和第12 周時的椎體高度丟失比也顯著低于對照組和利塞膦酸鈉用藥組病人。而在Iwata等［13］的研究中，也發(fā)現(xiàn)了PTH用藥組病人和阿倫磷酸鹽用藥組病人的身高和局部后凸角的變化無統(tǒng)計學(xué)差異。以上結(jié)果提示了PTH能夠有效預(yù)防OSF后的椎體塌陷。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)PTH 組病人和骨吸收抑制劑組病人的ODI 和NRS 評分均顯著優(yōu)于對照組，并且PTH組病人的疼痛減輕和脊柱功能恢復(fù)情況優(yōu)于骨吸收抑制劑組病人，可能是由于特立帕肽的合成代謝作用促進(jìn)骨折愈合，從而減輕椎骨骨折病人的背部疼痛［14］。此外，特立帕肽具有潛在的止痛作用，有動物研究表明，特立帕肽能夠抑制炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)從而減輕炎癥反應(yīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［15］。

老年急性O(shè)SF病人接受不同類型的抗骨質(zhì)疏松性藥物呈現(xiàn)出不同的臨床和影像學(xué)結(jié)果，PTH 類的合成代謝藥物可以有效增強骨折愈合、減少骨折椎體的塌陷，并有效緩解疼痛。因此對于老年病人而言，在無用藥禁忌證的前提下可選擇PTH類抗骨質(zhì)疏松藥物來增強OSF的保守治療效果。