王超慶，李 琦，史沛艷，高文曉，李 娜

0引言

溢淚是眼科門診常見疾病，主要原因包括淚道狹窄或閉鎖。淚點(diǎn)位置表淺，受損傷、炎癥、局部藥物、年齡增長等因素影響易發(fā)生狹窄或者閉鎖，在溢淚病因中占有較高比例[1-2]。通過治療恢復(fù)淚點(diǎn)的引流功能，保持淚點(diǎn)有效的開放和淚點(diǎn)括約肌相對(duì)正常的形態(tài)是治療的關(guān)鍵。目前臨床治療淚點(diǎn)狹窄的手術(shù)方法很多,各種治療方法均有優(yōu)缺點(diǎn)。我院自2018-03/2019-07對(duì)56例88眼因淚點(diǎn)狹窄或者閉鎖導(dǎo)致溢淚患者采取淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管阻芯置入術(shù)治療，取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2018-03/2019-07收治的由于淚點(diǎn)狹窄、閉鎖導(dǎo)致溢淚的患者56例88眼,其中男14例23眼,女42例65眼，年齡20～71(平均52.6±9)歲,病程4mo～3a，其中淚點(diǎn)狹窄25例46眼，淚點(diǎn)閉鎖31例42眼。術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Munk溢淚癥狀評(píng)分[3]：0分：無溢淚；1分：偶爾溢淚，需要擦拭次數(shù)<2次/d；2分：需要擦拭次數(shù)2～4次/d；3分：需要擦拭次數(shù)5～10次/d；4分：擦拭次數(shù)>10次/d。(2)淚點(diǎn)分級(jí)，根據(jù)Kashkouli方法[4],裂隙燈下將淚點(diǎn)開放程度分級(jí)：0級(jí)：淚點(diǎn)閉鎖；1級(jí)：淚點(diǎn)膜狀物覆蓋；2級(jí)：可辨認(rèn)，比正常?。?級(jí)：正常大??；4級(jí)：<2mm(窄裂隙)；5級(jí)：≥2mm(寬裂隙)。(3)熒光素染色消失試驗(yàn)[5]，用于評(píng)估淚液引流功能。將1滴2%熒光素鈉滴入雙眼結(jié)膜囊下穹窿，5mo后鈷藍(lán)光下觀察淚湖及淚河高度，如熒光素殘留則試驗(yàn)為陽性。試驗(yàn)分級(jí)：0級(jí)：結(jié)膜囊內(nèi)無熒光素；1級(jí)：細(xì)的熒光素淚河線；2級(jí)：殘留的熒光素量介于1級(jí)和3級(jí)之間；3級(jí)：可見寬的、明顯的熒光素淚河線。入選患者標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者主訴室內(nèi)有明顯溢淚癥狀，室外癥狀加重，Munk溢淚癥狀評(píng)分3～4分；(2)裂隙燈檢查：淚點(diǎn)環(huán)形、裂隙樣狹窄或者閉鎖，淚點(diǎn)開放程度分級(jí)0～2級(jí)；(3)熒光素染色消失試驗(yàn)：2～3級(jí)；(4)淚道沖洗：經(jīng)上下淚點(diǎn)沖洗淚道通暢，且無分泌物，淚點(diǎn)閉鎖者先給予淚點(diǎn)穿刺后行淚道沖洗；(5)無淚道手術(shù)、外傷史；(6)無影響手術(shù)的其他全身疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼瞼形態(tài)異?；蛘嘉唬?2)瞼緣炎；(3)淚阜腫大；(4)結(jié)膜角膜增生性病變；(5)球結(jié)膜松弛≤Ⅰ級(jí)[6]；(6)眼表感染性疾?。?7)淚道阻塞、感染患者；(8)對(duì)硅膠過敏者；(9)瘢痕體質(zhì)。治療方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),每位患者均簽署手術(shù)知情同意書。所有手術(shù)均由同一名手術(shù)者完成。手術(shù)器械及材料：眼科手術(shù)顯微鏡,小梁咬切器，咬切頭直徑0.8mm，淚小管阻芯(型號(hào)BC-0.9-0.6T，圖1)。

圖1 淚小管阻芯示意圖。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液棉片表面麻醉下淚點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾,20g/L利多卡因注射液0.5mL術(shù)眼淚點(diǎn)下方浸潤麻醉，手術(shù)顯微鏡下用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn),用直徑0.8mm小梁咬切器垂直對(duì)淚點(diǎn)增生部分咬切,使下淚點(diǎn)恢復(fù)至圓形，孔徑接近正常大小,避免過度咬切損傷淚點(diǎn)周圍環(huán)形結(jié)締組織，棉簽壓迫止血。將淚小管阻芯自下淚點(diǎn)插入淚小管,頭部適當(dāng)高出淚點(diǎn)表面，用10-0尼龍線于淚點(diǎn)下方5mm處做經(jīng)皮膚、淚小管阻芯、皮膚褥式縫線，結(jié)扎于皮膚外。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)眼左氧氟沙星滴眼液每天4次,妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，共2wk，用藥期間要注意觀察眼壓變化，對(duì)眼壓在正常范圍內(nèi)但升高幅度較大者要減少使用時(shí)間，對(duì)眼壓超過21mmHg及時(shí)停用，并注意觀察眼壓;術(shù)后1mo內(nèi)每周復(fù)診1次，注意觀察淚小管阻芯位置、淚點(diǎn)大小及形狀、創(chuàng)緣是否愈合。術(shù)后1wk復(fù)診時(shí)患者淚點(diǎn)切口創(chuàng)緣未完全愈合，術(shù)后2wk復(fù)診完全愈合，給予拆線并拆除淚小管阻芯，并根據(jù)淚點(diǎn)水腫程度和眼壓情況酌情給予妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，1wk后復(fù)診時(shí)視情況停藥，于拆除淚小管阻芯后1、3mo定期隨訪，并進(jìn)行療效評(píng)估，觀察并記錄溢淚癥狀改善情況，裂隙燈檢查淚點(diǎn)大小及形狀，淚道沖洗及熒光素染色消失情況，隨訪滿3mo。

1.2.3療效評(píng)價(jià)術(shù)后3mo從溢淚癥狀評(píng)分、淚點(diǎn)分級(jí)、熒光素染色消失試驗(yàn)3個(gè)方面進(jìn)行療效評(píng)估：(1)治愈：患者溢淚癥狀基本消失，Munk評(píng)分0～1分,淚點(diǎn)開口3級(jí)，熒光素染色消失試驗(yàn)0～1級(jí)；(2)好轉(zhuǎn)：患者溢淚較術(shù)前明顯減輕,Munk評(píng)分2分，淚點(diǎn)開口2級(jí)，熒光素染色消失試驗(yàn)2級(jí)；(3)無效：患者溢淚癥狀無緩解,Munk評(píng)分>3分，淚點(diǎn)1級(jí)以上，熒光素染色消失試驗(yàn)3級(jí)?？傆行?(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1術(shù)后效果所有患者手術(shù)順利，術(shù)中僅有少許出血，經(jīng)棉簽按壓后止血，均未出現(xiàn)淚點(diǎn)過度損傷等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)感染，見圖2～4。術(shù)后隨訪3mo,隨訪期間淚道通暢。1例患者取出阻芯時(shí)淚點(diǎn)周圍結(jié)膜輕度充血，檢查眼壓正常范圍，淚點(diǎn)擴(kuò)張后繼續(xù)給予妥布霉素地塞米松眼膏睡前一次點(diǎn)眼，1wk后淚點(diǎn)出現(xiàn)邊緣開始膜樣增生，檢查眼壓正常范圍，給予1g/L氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏睡前1次，用藥1wk后檢查淚點(diǎn)繼續(xù)縮小，經(jīng)再次淚點(diǎn)擴(kuò)張治療無效,術(shù)后1mo淚點(diǎn)再次閉鎖，患者拒絕再次手術(shù)。本方法治愈率92%(81/88)，好轉(zhuǎn)6%(5/88)，無效2%(2/88)，總有效率98%(86/88)。術(shù)后3mo溢淚癥狀評(píng)分0.00(0.00,1.00)分，明顯低于術(shù)前溢淚癥狀評(píng)分4.00(4.00,4.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.577，P<0.01)。術(shù)后3mo淚點(diǎn)分級(jí)3.00(2.00,3.00)級(jí)，明顯高于術(shù)前淚點(diǎn)分級(jí)1.00(1.00,2.00)級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.554，P<0.01)。術(shù)后3mo熒光素染色消失試驗(yàn)評(píng)級(jí)0.00(0.00,0.75)級(jí)，低于術(shù)前熒光素染色消失試驗(yàn)評(píng)級(jí)3.00(3.00,3.00)級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.789，P<0.01)。

圖2 術(shù)前左右眼淚點(diǎn)圖 A 右眼；B：左眼。

圖3 術(shù)后2wk左右眼淚點(diǎn)圖 A：右眼；B：左眼。

圖4 術(shù)后1mo左右眼淚點(diǎn)圖 A：右眼；B：左眼。

2.2術(shù)后并發(fā)癥有5例6眼術(shù)后出現(xiàn)較輕并發(fā)癥，并發(fā)癥率7%。其中4例5眼為阻芯頭部進(jìn)入淚點(diǎn)內(nèi)，詢問患者，其中2例3眼有擦拭眼角的行為，拆線時(shí)阻芯順利取出。1例1眼在術(shù)后7d毛巾擦臉時(shí)將固定縫線拉斷，阻芯脫落。上述患者后期溢淚癥狀均有不同程度改善，效果滿意。

3討論

淚點(diǎn)位于瞼緣鼻側(cè)，緊貼淚湖，正常情況下外觀為圓形，直徑0.2～0.3mm，其周圍環(huán)繞富有彈性纖維的致密結(jié)締組織，起到括約肌的作用，以維持淚點(diǎn)形態(tài)和功能。諸多因素均能引起淚點(diǎn)及周圍組織變性導(dǎo)致變形、狹窄、甚至閉瑣。針對(duì)此類病變，臨床上常采取淚點(diǎn)切開、咬切、激光或者聯(lián)合淚道插管、淚點(diǎn)填塞、局部抗代謝藥物等治療方法[7-12]，以擴(kuò)大淚點(diǎn)，阻止由于創(chuàng)面愈合瘢痕增生導(dǎo)致的病情復(fù)發(fā)。但各種手術(shù)均有不足之處，顯微剪手術(shù)操作相對(duì)簡單，但是會(huì)對(duì)淚點(diǎn)括約肌產(chǎn)生損傷，術(shù)后存在功能性溢淚的風(fēng)險(xiǎn)，多孔材質(zhì)易出現(xiàn)病原微生物聚集，導(dǎo)致感染的發(fā)生；人工裁剪的置入物形狀不能很好的控制，對(duì)淚點(diǎn)形狀重塑不能達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；淚道穿線或者插管對(duì)淚總管、淚囊、鼻淚管及鼻黏膜均會(huì)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)意外損傷、肉芽腫和逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，抗代謝藥物會(huì)產(chǎn)生一定的眼表組織損害。

淚小管阻芯材料為醫(yī)用硅膠，呈直角圓柱體，與淚小管走行一致，由頭部和桿狀體組成。該產(chǎn)品規(guī)格分別為直徑0.5～0.6mm，長度10mm，阻芯頭端呈半球狀，可以減輕刺激癥狀，減少對(duì)眼表細(xì)胞的損傷。阻芯桿部有防滑裝置，可以防止非外力因素脫出，臨床上用來治療干眼、預(yù)防燒傷后的淚道變窄、作為留置管治療近淚點(diǎn)端淚道外傷斷裂。對(duì)于淚點(diǎn)狹窄或閉鎖患者,淚小管阻芯能夠?qū)I點(diǎn)進(jìn)行支撐并具備引流功能，以利于結(jié)構(gòu)和功能重建，預(yù)防淚點(diǎn)由于瘢痕收縮產(chǎn)生的再次狹窄。該產(chǎn)品的特性對(duì)黏膜刺激小，對(duì)淚道無外力影響，不會(huì)出現(xiàn)因外力導(dǎo)致淚點(diǎn)豁開、位置偏移、持續(xù)性擴(kuò)大等情況。選擇0.8mm的小梁咬切器對(duì)淚點(diǎn)進(jìn)行垂直咬切，可以很好地控制咬切部位和范圍，恢復(fù)淚點(diǎn)正常形態(tài)，減少了對(duì)淚點(diǎn)周圍環(huán)形致密結(jié)締組織的損傷，有效避免了術(shù)中淚點(diǎn)豁開，以盡可能避免阻芯移位完全進(jìn)入淚道。此手術(shù)方式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為阻芯的脫落和移位。如果在早期發(fā)生脫落，阻芯的屏障作用消失，淚點(diǎn)可能會(huì)由于創(chuàng)面愈合、瘢痕增生出現(xiàn)再次狹窄或者閉鎖而導(dǎo)致手術(shù)失敗。如果淚小管阻芯發(fā)生移位進(jìn)入淚道，則有可能出現(xiàn)淚道阻塞、繼發(fā)感染、肉芽腫等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本組病例中，有效率達(dá)98%，手術(shù)早期患者溢淚癥狀即明顯改善。所出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥部分與患者自身保護(hù)不當(dāng)有關(guān)，且影響較小。淚小管阻芯脫出患者后期雖然淚點(diǎn)輕度狹窄，并未出現(xiàn)明顯溢淚癥狀，說明阻芯對(duì)組織愈合起到了干預(yù)作用。淚小管阻芯移位進(jìn)入淚小管患者分析原因與揉眼或者縫線固定阻芯桿部位置有關(guān)，后期病例我們將縫合部位適當(dāng)遠(yuǎn)離阻芯頭部，以減少向下的拉力，同時(shí)囑患者避免揉眼或者按壓內(nèi)眼角，避免了同類情況的發(fā)生。提示我們今后工作中對(duì)手術(shù)后患者要加強(qiáng)宣教及護(hù)理指導(dǎo)，以降低淚小管阻芯脫出的情況。

綜上所述，淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚小管阻芯置入術(shù)治療淚點(diǎn)狹窄或者閉鎖具有操作簡單、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)淚道干擾輕、手術(shù)成功率高、患者花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法。