毛文豪 陳世玖(通訊作者)

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 (珠海) 醫(yī)院整形燒傷手外科，廣東 珠海 519100)

手部高壓注射傷(High-Pressure Injection Injuries of the Hand，HPIIH)是各類手部外傷中較為少見的特殊急癥,據(jù)早期相關(guān)學(xué)者報(bào)道，手部高壓注射傷的發(fā)病率約占全部手部外傷的1/600[1]，常因工人使用高壓噴槍施工時(shí)不慎將油漆、熱塑膠、工業(yè)用油或松節(jié)油等液態(tài)或氣態(tài)物質(zhì)[2]注入手掌(指)所致，是一種致傷機(jī)制復(fù)雜的復(fù)合性創(chuàng)傷，注射瞬間可產(chǎn)生極高能量，高壓注射傷具有極其鮮明的臨床特點(diǎn)。(1)由于高壓噴槍的噴嘴橫截面極小，且液態(tài)或氣態(tài)物質(zhì)經(jīng)高壓噴嘴噴射瞬間的速度快，壓力大，在此壓力下，即使高壓噴槍的噴嘴與肢體皮膚沒有直接接觸，亦可穿透手套等護(hù)具造成高壓注射傷[3]。(2)由于高壓噴槍噴嘴橫截面小，壓力大，因此高壓注射傷后肢體所對(duì)應(yīng)的受傷部位極不明顯，往往僅形成一個(gè)圓點(diǎn)狀或米粒大小的皮膚創(chuàng)口[4]。(3)在受傷極早期患者疼痛、腫脹等臨床癥狀體征不明顯，常表現(xiàn)為患處輕微的燒灼樣感，且癥狀呈間斷性發(fā)作，尤其是當(dāng)工人處于室外低溫環(huán)境中施工時(shí)，手部敏感性下降，早期癥狀更加隱匿，極易引起患者忽視，從而延誤治療[5-6]。(4)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生常因患指(肢)局部癥狀、體征不明顯而引起漏診、誤診，待傷情發(fā)展，患指(肢)腫脹加重，影響到患指(肢)的末梢血運(yùn)時(shí)，通常會(huì)導(dǎo)致截指(肢)等嚴(yán)重后果，據(jù)相關(guān)外文報(bào)道，手部高壓注射傷的截指(肢)率高達(dá)48%[7]。盡管目前顯微外科技術(shù)、皮瓣移植技術(shù)、負(fù)壓封閉式引流技術(shù)已經(jīng)成熟，但高壓注射傷患者的臨床預(yù)后依然較差，部分患者最終仍難免截指(肢)[8-9]。即使免于截指(肢)的患者，大部分患者最終仍存在較大程度的患指(肢)不美觀、感覺喪失、關(guān)節(jié)僵硬、功能不全，甚至喪失勞動(dòng)能力等相關(guān)并發(fā)癥[10-14]，且隨著近年來工業(yè)的高速化發(fā)展，國內(nèi)外高壓注射傷的發(fā)病率較前有所上升，相關(guān)病例報(bào)道也較前有所增多，但目前對(duì)于高壓注射傷患者病情輕重程度的判定、治療方式的選擇等方面暫無系統(tǒng)性標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者預(yù)后差別較大。本文將進(jìn)一步分析高壓注射傷的發(fā)病特點(diǎn)、致傷機(jī)制，整合手部高壓注射傷的診治方法，提高對(duì)該類創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)，并為臨床提供系統(tǒng)有效的診療方案，以期改善患者預(yù)后情況。現(xiàn)就此研究綜述如下。

1 致病機(jī)制：手部高壓注射傷的致傷機(jī)制較為復(fù)雜，損傷程度受注射物性質(zhì)、溫度、注射壓力大小、到院就診時(shí)間等多方面因素影響，不同HPIIH患者傷情差別極大，且極早期HPIIH傷情隱匿，如醫(yī)師未及早準(zhǔn)確判斷患者患指(肢)傷情，極有可能因處理不當(dāng)而導(dǎo)致截指(肢)等嚴(yán)重后果，影響患者預(yù)后。筆者認(rèn)為，高壓注射傷的致病機(jī)制主要可歸納為兩個(gè)方面：(1)高壓噴射時(shí)注射物在高壓下的機(jī)械暴力作用首先對(duì)皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管直接造成損害，甚至造成肢體貫通傷，破壞組織完整性與連續(xù)性；(2)注射物經(jīng)高壓注入軟組織后向周圍組織間隙低壓區(qū)廣泛擴(kuò)散[15-17]，造成清創(chuàng)難、愈合難、易感染，從而導(dǎo)致患者臨床預(yù)后極差的結(jié)局。高壓注射傷中常見注射物為油漆、工業(yè)油、松節(jié)油等，該類物質(zhì)毒性作用較強(qiáng)，注射物將血管外膜、神經(jīng)外膜等包裹后造成血管痙攣、閉塞及急性炎癥反應(yīng)，神經(jīng)纖維連續(xù)性破壞，完整性消失，且血管損傷可以導(dǎo)致神經(jīng)缺血，繼而神經(jīng)組織水腫逐漸加重。肢體腫脹進(jìn)一步加重后形成骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)，繼而動(dòng)脈受壓，引起遠(yuǎn)端缺血，靜脈受壓，回流受阻，遠(yuǎn)端肢體淤紫、冰涼，甚至肢體壞死。

2 損傷程度的界定：目前國內(nèi)對(duì)于急診入院的HPIIH患者肢體損傷嚴(yán)重程度暫無系統(tǒng)性評(píng)價(jià)量表，國外Wong[18]等學(xué)者根據(jù)高壓注射傷時(shí)注射物的性質(zhì)、有無延誤治療、高壓注射槍壓力的高低、局部感覺情況及局部循環(huán)情況等多方面指標(biāo)將高壓注射傷分為輕、中、重3度，對(duì)于高壓注射傷輕度損傷的患者可考慮積極保守對(duì)癥支持治療，對(duì)于高壓注射傷中、重度損傷的患者主張?jiān)缙诩痹\減壓及徹底清創(chuàng)治療，后期可根據(jù)患指(肢)創(chuàng)面缺損情況行I期或Ⅱ期植皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，患指(肢)嚴(yán)重毀損無法修復(fù)時(shí)才考慮行截指(肢)手術(shù)。Blankstein等學(xué)者認(rèn)為潔凈水、氣體注人體內(nèi)，可采用保守治療[19]，但無大量、可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，且臨床中有學(xué)者報(bào)道1例高壓氧注射傷患者，傷情情況及診治情況均有較大出入，因此單純根據(jù)注射物性質(zhì)決定診療方案尚無可靠依據(jù)。手部高壓注射傷是手外科發(fā)病率較低的急危重癥,目前國內(nèi)外多數(shù)手外科?？漆t(yī)師能夠認(rèn)識(shí)到手部高壓注射傷的危重程度并盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于早期手術(shù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)，Stark等學(xué)者認(rèn)為高壓注射傷的患指減壓時(shí)機(jī)不能超過10小時(shí)[20]。徐進(jìn)等學(xué)者[19]通過構(gòu)建高壓油漆注射傷新西蘭兔動(dòng)物模型，觀察新西蘭兔于高壓油漆注射傷后不同時(shí)相的神經(jīng)、血管在大體觀和光鏡下新西蘭兔肢體血液循環(huán)變化情況及神經(jīng)、血管病理組織學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)新西蘭兔在高壓油漆注射傷后8小時(shí)，神經(jīng)和血管組織即出現(xiàn)了早期急性炎癥反應(yīng)，見部分細(xì)胞核發(fā)生溶解而壞死，血管在油漆毒性作用下發(fā)生痙攣、閉塞，在高壓注射的直接機(jī)械暴力與油漆順組織間隙向肢體遠(yuǎn)端流注的聯(lián)合作用下血管內(nèi)膜完整性被破壞，管腔狹窄，管腔中可見血栓形成；神經(jīng)外膜的連續(xù)性遭到破壞，完整性消失，見神經(jīng)纖維外膜存在有較多炎性細(xì)胞。以上病理提示高壓油漆注射傷時(shí)神經(jīng)和血管發(fā)生了嚴(yán)重的不可逆損傷，因此建議盡早進(jìn)行急診清創(chuàng)，避免損傷進(jìn)一步加重，最大限度的將損傷降至最低。

3 治療方式的選擇：手部高壓注射傷的傷情程度受多機(jī)制多因素影響，臨床病人的病情差別極大，故目前臨床上手部高壓注射傷的治療方式較為多樣，病人預(yù)后也有較大差別。

3.1 顯微外科技術(shù)的應(yīng)用：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，700kpa的壓力即可破壞正常皮膚的完整性，而目前市面上使用的工業(yè)用高壓噴槍工作壓力極高，可達(dá)70000kpa，注射物可輕易穿透皮膚及筋膜，順組織間隙向肢體周圍低壓區(qū)域軟組織廣泛擴(kuò)散。傷道如位于指根部掌側(cè)，注射物可向手指遠(yuǎn)端流注，進(jìn)入血管及神經(jīng)鞘內(nèi)沿血管神經(jīng)束走行，導(dǎo)致血管、神經(jīng)外膜被高壓注射物包裹，注射物毒性作用對(duì)血管、神經(jīng)造成進(jìn)一步繼發(fā)性損害。由于手部筋膜腔相對(duì)完整，內(nèi)容物增加后骨筋膜腔內(nèi)的壓力增加，導(dǎo)致血管痙攣栓塞。且高壓注射傷的致傷機(jī)制較為特殊，高壓注射傷造成的主要危害之一是異物異位殘留，如清創(chuàng)時(shí)未將注入物質(zhì)徹底清除，則注入物可能導(dǎo)致周圍軟組織感染壞死，需多次手術(shù)清創(chuàng)，嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)，故能否徹底清創(chuàng)與患者預(yù)后水平及肢體功能恢復(fù)密切相關(guān)。手部神經(jīng)、血管及肌腱相對(duì)機(jī)體其他組織較為精細(xì)，加之高壓注射傷的致傷機(jī)制復(fù)雜多樣，注射物流注無明顯規(guī)律，且高壓注射物的瞬間機(jī)械暴力作用對(duì)傷處組織損害嚴(yán)重，加之早期急性炎癥反應(yīng)，術(shù)區(qū)視野極差，肉眼下難以1次性徹底清創(chuàng)，后期仍需多次手術(shù)清創(chuàng)、控制感染、修復(fù)創(chuàng)面，導(dǎo)致患者預(yù)后極差嚴(yán)重，影響手功能恢復(fù)。因此建議利用顯微外科技術(shù)可以對(duì)患指(肢)進(jìn)行較為徹底的清創(chuàng)，盡可能減少清創(chuàng)次數(shù)，但不必追求1次性徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)認(rèn)真梳理血管及神經(jīng)的主干，盡可能保護(hù)。李桂石等學(xué)者[21](累及手指血管鞘的高壓注射傷的顯微外科治療)利用顯微外科技術(shù)對(duì)累及神經(jīng)血管鞘的高壓注射傷進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)可以理清神經(jīng)、血管的主干部分，且能夠保護(hù)相對(duì)較大的皮支、指動(dòng)脈尺橈側(cè)交通支及指神經(jīng)背側(cè)支，對(duì)手部精細(xì)結(jié)構(gòu)中異物進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并最大限度上避免損傷正常的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，可以取得較為滿意的療效。

3.2 VSD的使用：高壓噴槍注射時(shí)所造成的創(chuàng)口小，壓力高，注射物穿破皮膚后可在高壓下沿破口處皮下組織、鞘管及筋膜的間隙廣泛擴(kuò)散，即便患者傷后及時(shí)就診，并急診行手術(shù)清創(chuàng)(傷后6-8小時(shí)內(nèi))治療，但多數(shù)患者術(shù)后局部的急性炎癥反應(yīng)仍非常明顯，創(chuàng)面滲液較多，患指(肢)極易發(fā)生化膿感染，后期需多次手術(shù)清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，不僅患者換藥痛苦，費(fèi)用增加，后期會(huì)導(dǎo)致肢體僵硬，更影響患指(肢)功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。封閉式負(fù)壓引流(VSD)可以將傳統(tǒng)的引流條點(diǎn)狀引流變?yōu)檎麄€(gè)創(chuàng)面的面狀引流，大大提高了引流效率，可于手術(shù)清創(chuàng)后及時(shí)引流出創(chuàng)面的血性滲液、炎性滲出及壞死組織，保持創(chuàng)面干潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且使用負(fù)壓時(shí)對(duì)創(chuàng)口內(nèi)注射物的持續(xù)引流有積極作用，利于新生肉芽組織生長(zhǎng)，為后期組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面的封閉創(chuàng)造基礎(chǔ)，同時(shí)可減少頻繁換藥對(duì)患者造成的巨大痛苦[22-23]。尹夢(mèng)帆等學(xué)者為其實(shí)驗(yàn)組中21例手部高壓注射傷患者進(jìn)行顯微外科精細(xì)清創(chuàng)，但發(fā)現(xiàn)依舊無法保證清創(chuàng)徹底，因此其認(rèn)為術(shù)后的充分引流也同樣重要[24]。且HPIIH的注射物多為油漆、松節(jié)油、塑膠等工業(yè)材料，注射物毒性較大，極易造成廣泛的繼發(fā)性化學(xué)損害，其中又以高壓油漆注射傷較為多見，油漆的溶劑是多種芳香烷基化合物，其能夠溶解并破壞細(xì)胞膜，引起嚴(yán)重的急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織化學(xué)腐蝕而壞死[25]。關(guān)于VSD使用的時(shí)機(jī)，Hopf等學(xué)者[23]認(rèn)為應(yīng)待創(chuàng)面再血管化以后使用VSD，其認(rèn)為早期使用VSD裝置可能因負(fù)壓吸引造成局部軟組織壓迫，使已受損害的創(chuàng)面進(jìn)一步缺血，導(dǎo)致組織缺血加重，肢體壞死風(fēng)險(xiǎn)增高。但吳昊、王增濤等學(xué)者(封閉式負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣治療手部高壓注射傷)認(rèn)為早期使用VSD裝置的確會(huì)因負(fù)壓對(duì)肢體軟組織造成壓迫性缺血缺氧，但VSD裝置加重的是不健康組織和尚未壞死組織的缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)于正常或相對(duì)正常的軟組織無明顯影響，因此提倡手術(shù)清創(chuàng)后盡早使用VSD裝置，為創(chuàng)面封閉打下基礎(chǔ)。對(duì)于VSD的使用方法，由于HPIIH多由油漆、工業(yè)用油或松節(jié)油等化工材料注射進(jìn)入肢體致傷，油污較重，傷后壞死組織較多，粘連嚴(yán)重，急性炎性滲出較明顯，故使用傳統(tǒng)方法安裝VSD裝置時(shí)可能出現(xiàn)引流不暢或負(fù)壓引流管阻塞，導(dǎo)致患者需2次或多次清創(chuàng)，并更換VSD敷料。除了傳統(tǒng)VSD的使用方法外，為避免負(fù)壓引流管堵塞，可以將VSD材料填塞入徹底清創(chuàng)后組織缺損所形成的腔隙，再用輸液器制備成多孔引流裝置，最后用生物透性膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面。從而達(dá)到一邊灌洗一邊負(fù)壓引流，從而更利于高壓注射物、滲出液及壞死組織的排出，并解決了單純負(fù)壓吸引裝置易被注入的異物、引流液堵塞的問題。

3.3 皮瓣技術(shù)的應(yīng)用：高壓注射傷患者病情危重，治療較為棘手，多數(shù)患者需經(jīng)數(shù)次手術(shù)才能將患指(肢)徹底清創(chuàng)，此時(shí)患指(肢)創(chuàng)面較大，直接縫合時(shí)張力較大，可能會(huì)造成肢體缺血壞死等并發(fā)癥，因此后期需行皮瓣修復(fù)。關(guān)于皮瓣選擇，有多種設(shè)計(jì)方式，各有利弊，可根據(jù)患者具體情況具體設(shè)計(jì)，選擇方式不必單一，但需注意以下關(guān)鍵點(diǎn)：(1)注重手功能恢復(fù)，盡量避免損傷指背橫紋，以免影響指間關(guān)節(jié)活動(dòng)；(2)皮瓣設(shè)計(jì)大小應(yīng)合適，避免影響皮瓣外觀；(3)取材時(shí)建議于顯微鏡下仔細(xì)操作，避免損傷肌腱、血管，以防影響局部血運(yùn)及術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連；(4)建議保留背側(cè)支指固有神經(jīng)，利于患指感覺恢復(fù)；(5)早期康復(fù)對(duì)HPIIH患者極為重要，為避免術(shù)后靜脈回流不暢，建議設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)留有部分筋膜于蒂部；(6)常規(guī)打包加壓植皮區(qū)，密切關(guān)注局部血運(yùn)情況。

3.4 激素的使用：手部高壓注射傷后早期即可發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，急性炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度是影響患者手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)及感染風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大而迅速的抗炎作用，在急性炎癥初期糖皮質(zhì)激素可以通過對(duì)毛細(xì)血管的擴(kuò)張產(chǎn)生抑制性作用，從而減輕組織液滲出和肢體組織水腫，同時(shí)可抑制白細(xì)胞反應(yīng)和吞噬作用，從而減輕組織炎癥癥狀。在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素可有效抑制纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管的增生，從而改善因肉芽組織的增生而產(chǎn)生的疤痕、粘連等HPIIH常見并發(fā)癥，對(duì)病人有一定的積極作用。但使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)亦會(huì)抑制機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，增加了細(xì)菌、真菌感染的幾率。部分學(xué)者認(rèn)為激素的使用會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)增高，不建議在高壓注射傷中使用激素治療[22]。但根據(jù)我科既往手部高壓注射傷診治經(jīng)驗(yàn)，高壓注射傷患者早期使用大劑量激素沖擊治療可明顯減輕急性炎癥反應(yīng)，具有一定的積極作用，并聯(lián)合廣譜抗生素使用，可降低繼發(fā)性感染機(jī)會(huì)，但使用糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)導(dǎo)致血白細(xì)胞升高，需臨床醫(yī)生認(rèn)真鑒別，以免延誤治療。綜上所述，目前國內(nèi)外對(duì)于激素使用與否、使用時(shí)相及使用劑量等諸多方面仍有較大爭(zhēng)議。

4 小結(jié)：工業(yè)用高壓噴槍注射壓力極高，其作用于人體后可瞬間穿透衣物、手套等護(hù)具造成高壓注射傷。隨著工業(yè)發(fā)展，高壓注射傷發(fā)病率有所增加，高壓注射傷致傷機(jī)制復(fù)雜，受注射壓力、注射物性質(zhì)、有無遠(yuǎn)端流注等多方面因素影響[26,27]。對(duì)高壓注射傷，臨床治療非常棘手，注射物經(jīng)高壓注入軟組織后向周圍組織間隙低壓區(qū)廣泛擴(kuò)散造成清創(chuàng)難、愈合難、易感染，因此預(yù)后極差。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查情況，首先應(yīng)準(zhǔn)確判斷患者患指(肢)損害輕重，非輕癥患者均應(yīng)爭(zhēng)取盡早切開減壓，同時(shí)結(jié)合顯微外科技術(shù)，對(duì)高壓注射物徹底清創(chuàng)，避免注射物的毒性作用對(duì)肢體造成繼發(fā)性損害，同時(shí)減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)。徹底清創(chuàng)后開放高壓注射傷創(chuàng)口引流也是治療HPIIH的關(guān)鍵，清創(chuàng)后視肢體損害情況早期應(yīng)用VSD裝置持續(xù)引流，不僅可以將注射物、肢體炎性滲出及壞死組織加速派出，更能夠減少病人多次換藥所造成的痛苦。術(shù)后可酌情予以預(yù)防感染等積極對(duì)癥支持治療，術(shù)后嚴(yán)禁使用熱療等理療，避免注射物擴(kuò)散。待創(chuàng)口炎性滲出及感染完全控制后視情況關(guān)閉創(chuàng)口，一部分創(chuàng)口可直接拉攏后直接縫合，另一部分可根據(jù)軟組織缺損情況和患者及其家屬意愿選擇局部轉(zhuǎn)移、帶蒂皮瓣或游離皮瓣等方式對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行修復(fù)。