聶麗娟

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

膀胱尿路上皮癌（bladder urothelial carcinoma）是占膀胱腫瘤的90%，具有多灶性發(fā)生和易復發(fā)的特點。我國膀胱癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。長期血液透析患者合并惡性腫瘤復發(fā)率高，其中以泌尿系腫瘤最多發(fā)[2]。2019年9月8日，我院收治一例慢性腎功能衰竭透析期膀胱占位性病變，間斷血尿3月患者，術后效果及恢復較好，于2019年10月11日出院，報道如下。

1 病例簡介

女，55歲，于3月前間斷無痛肉眼血尿，行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)膀胱占位，行膀胱鏡提示：膀胱占位性病變，未做特殊治療，為求進一步治療來我院，門診以“膀胱占位性病變”收入。起病以來，患者神清，精神可，飲食睡眠可，小便無痛肉眼血尿，無尿頻、尿急，大便基本正常，體力、體重未見明顯變化。既往史：類風濕性關節(jié)炎、慢性腎功能衰竭透析期、上肢動靜脈瘺手術史，無藥物、食物過敏史。入科后完善各相關檢查，9月10日及12日各行一次血液透析治療，于2019年9月12日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱病損電切術，術后病理：高級別乳頭狀尿路上皮癌，行術前準備，于2019年9月20日在全麻機器人輔助腹腔鏡下膀胱根治性切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術，術后效果及恢復較好，于2019年10月11日出院。

2 護理措施

2.1 腎衰竭透析治療的管理

2.1.1 心理護理

長時間的透析治療對患者的心理會造成極大的壓力，阻礙患者治療效果[3]。該患者長時間承受透析治療帶來的壓力，還要面臨對膀胱癌未知的恐懼心理，多進行有效的溝通，讓患者明白治療的必要性及重要性，避免出現(xiàn)抵觸情緒。

2.1.2 動靜脈瘺血液透析的護理

血管通路有效是血液透析的關鍵，自體動靜脈內(nèi)瘺為建立透析通路的首要選擇[4]。指導患者保護內(nèi)瘺，床頭掛動靜脈瘺標識，每班交班。教會患者定期檢測內(nèi)瘺的通暢程度，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處靜脈無震顫，立即通知醫(yī)師處理。日常穿寬松衣服，以免壓迫內(nèi)瘺。

2.1.3 單次透析結束后的護理

單次透析結束后，由透析室返回病房，監(jiān)測血壓，避開內(nèi)瘺肢，口干口渴者，少量多次飲水，不可暴飲。根據(jù)醫(yī)囑靜脈采血，查看腎功能情況，記錄患者出入水量。

2.2 膀胱根治性切除術術后的管理

膀胱根治性切除術+盆腔淋巴結清掃術是治療肌層浸潤性及部分高危非肌層浸潤性膀胱癌的金標準，常用術式包括回腸膀胱術、原位回腸新膀胱術和輸尿管皮膚造口術等[5]。本案例患者是行輸尿管皮膚造口術。

2.2.1 輸尿管皮膚造口的護理

術后密切觀察造口周圍皮膚乳頭的血運情況，觀察顏色及是否出現(xiàn)回縮，水腫等，顏色紅潤，柔軟，光滑為正常，若顏色灰暗且發(fā)紺，則應立即通知醫(yī)生行相關的處理。術后與造口袋連接，集尿袋及時傾倒，預防逆流感染。向患者及家屬示范造口袋的正規(guī)更換，告知注意事項，發(fā)放造口袋更換視頻，最后協(xié)助并指導病人及家屬更換，并答疑解惑。

2.2.2 飲食護理

多進食清淡、易消化的食物，保持大便通暢，避免因大便用力引發(fā)出血。鼓勵多飲水，從而稀釋尿液，降低感染等并發(fā)癥。

2.2.3 心理護理

術后患者需要終身攜帶集尿袋，出現(xiàn)焦慮、恐懼、不安等不良情緒。及時的給予心理支持，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量。

2.3 機器人輔助腹腔鏡的管理

機器人腹腔鏡具有高清晰度三維圖像，可擴大視野10～15倍，手術器械具有7個自由度，6個關節(jié)，360度無限制，極大提高微創(chuàng)手術操控性、穩(wěn)定性和精確性[6]。

2.3.1 高碳酸血癥

機器人腹腔鏡手術由于采用二氧化碳灌注建立人工氣腹，術后造成二氧化碳大量吸收，易發(fā)生碳酸血癥。術后給予低流量氧氣吸入，促進體內(nèi)蓄積的二氧化碳排出，提高氧分壓。

2.3.2 引流管和傷口護理

機器人腹腔鏡術后常規(guī)有幾個小切口，定期換藥，減少感染的發(fā)生。指導病人保持引流管通暢，避免壓住、折住，懸掛于離地面10 cm處，避免脫落到地面，引起感染。

2.4 常規(guī)護理

2.4.1 病情監(jiān)測

術后24小時持續(xù)心電監(jiān)測及氧氣吸入，密切觀察病情變化，及時準確記錄，如有異常及時處理。

2.4.2 疼痛護理

該病人采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，住院期間未出現(xiàn)中重度疼痛。

2.4.3 下肢深靜脈血栓預防的護理

術前經(jīng)下肢動靜脈彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)有血栓。該病人術日晨穿戴抗血栓梯度減壓襪，術后指導病人床上行踝泵運動，下肢保暖，腓腸肌按摩。術后復查下肢靜脈彩超，未發(fā)現(xiàn)血栓，指導病人溫水泡腳，氣壓泵治療。鼓勵早期下床活動，該病人術后第二天協(xié)助下床活動。出院時，健康教育指導，矚病人保持傷口清潔干燥，定期更換造口袋，三月后門診復查，更換輸尿管支架管，出院后適量活動，指導病人進食高營養(yǎng)、易消化食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3 出院指導及隨訪

3.1 出院指導

3.2 隨訪

病人出院時，登記病人信息建立隨訪檔案，第一周、第二周、三個月、六個月，之后每六個月一次。密切關注病人心理狀況，必要時進行心理評估及干預。

4 體 會

隨著長期血液透析患者合并惡性腫瘤的高發(fā)，透析期合并膀胱腫瘤手術病人的增多，機器人腹腔鏡手術的開展，對于護理人員對多疾病的綜合護理難度加大。該個案中，我科充分采取多疾病綜合管理，術后無疼、無栓、無并發(fā)癥順利出院。單個病人的多種疾病護理需要護士拓展知識面，充分制定個案化的護理方案，才能使這類特殊的病人得到有效的救治和護理。