王安才 陳 鯤

(佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

手部組織損傷類型，主要有切割傷、爆炸傷、撕脫傷、壓砸傷、貫穿傷、絞軋傷等，這些損傷類型都會(huì)引起手部組織缺損。在治療中常用皮瓣主要包括手部帶蒂皮瓣、髂腹部皮瓣等。其中，髂腹部皮瓣具有較多的優(yōu)勢(shì)，如供區(qū)隱蔽、成活率高等?；诖?，本文選擇2018年4月-2019年4月醫(yī)院收治的60例手外傷組織缺損患者，研究了髂腹部削薄皮瓣修復(fù)的效果和價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年4月-2019年4月醫(yī)院收治的60例手外傷組織缺損患者，其中男性患者34例、女性患者26例，年齡(38.2±2.5)歲。受傷原因包括26例重物砸壓傷、16例交通事故傷、8例機(jī)械沖壓傷、6例火藥爆炸傷、4例電擊燒傷。損傷面積9cm×12cm，部分患者合并有肌腱損傷、神經(jīng)損傷、大血管損傷等情況，所以需要采用皮瓣移植手術(shù)。所有患者均符合手外傷組織缺損判定標(biāo)準(zhǔn)，符合髂腹部皮瓣移植標(biāo)準(zhǔn)，知情同意。

2 方法：所有患者在受傷后的3-7天，采取髂腹部削薄皮瓣修復(fù)的治療方法，皮瓣面積選取7cm×10cm-12cm×14cm。采取供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)方法，并妥善固定，防止皮瓣撕脫扭轉(zhuǎn)。術(shù)后斷蒂時(shí)間為3-4周。手術(shù)操作中，將失活、壞死、污染組織徹底清除，用稀釋碘伏溶液，對(duì)創(chuàng)面浸泡15分鐘，保持受區(qū)無(wú)菌。選擇髂腹部區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，髂腹部削薄皮瓣，以腹壁牽動(dòng)和旋髂淺動(dòng)脈為供血血管，成典型軸型皮瓣的外形，供血由腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈完成。設(shè)計(jì)下腹部皮瓣中，選擇腹股溝韌帶中下點(diǎn)下2.5cm位置，捫及股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)該點(diǎn)作臍旁平行線，平行于體軸[2]。這一平行線基本實(shí)現(xiàn)了腹壁淺血管的走行方向，在下腹部皮瓣設(shè)計(jì)中，將該線作為軸心線。皮瓣的長(zhǎng)寬設(shè)計(jì)，均以該線為基礎(chǔ)，注意保證皮瓣內(nèi)側(cè)線不超過(guò)腹中線，上界保持不超過(guò)臍平行線。通常選取25.0cm的皮瓣長(zhǎng)度，4.0cm以上的皮瓣寬度。如果長(zhǎng)度超出范圍，可以采取臍上部分延遲術(shù)，或?qū)⒛毶闲赝鈧?cè)動(dòng)脈縫接，確保皮瓣供血良好。以腹外斜肌腱膜淺面為皮瓣游離解剖面。腹股溝皮瓣主要在腹股溝韌帶中點(diǎn)下2.5cm位置，捫及股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)髂前上棘定點(diǎn)連線，延伸向髂嵴，作為皮瓣軸心線。以創(chuàng)面需要長(zhǎng)度增加2.0cm為皮瓣長(zhǎng)度，保持5-7cm的蒂長(zhǎng)，以創(chuàng)面需要寬度增加2.0cm為皮瓣寬度，保證4.0cm以上的寬度。將臀肌筋膜、腹外斜肌筋膜表面作為皮瓣游離餌剖面[3]。皮瓣移植的過(guò)程中，采用傳統(tǒng)方法，深入筋膜下方，將皮瓣掀起，使用組織剪，對(duì)皮瓣皮下脂肪由遠(yuǎn)及近修剪，根據(jù)創(chuàng)面深淺，削薄皮瓣到適當(dāng)厚度。對(duì)真皮下血管網(wǎng)下方脂肪層，至少保留2mm左右。皮瓣遠(yuǎn)端，對(duì)真皮下血管網(wǎng)保留。將蒂部卷成皮管狀，長(zhǎng)度5-7cm，不要削或加壓蒂部。直接拉攏縫合供區(qū)，當(dāng)供區(qū)有10cm以上的寬度，直接縫合將產(chǎn)生較大張力，可采用斷層皮片移植修復(fù)，將皮片置于皮瓣下方引流。手部創(chuàng)面清創(chuàng)后，將皮瓣移植，保證皮瓣嚴(yán)密接觸創(chuàng)面，適當(dāng)加壓，力度由遠(yuǎn)及近降低。術(shù)后對(duì)患者患肢妥善固定[4]。均為帶蒂皮瓣，合適斷蒂。

3 結(jié)果：缺損面積9cm×12cm，皮瓣切取面積7cm×10cm-12cm×14cm，手術(shù)時(shí)間(32.5±4.6)分鐘，愈合情況良好。瘢痕較淺、色階基本正常無(wú)明顯色差、臃腫情況較少、感覺(jué)功能及關(guān)節(jié)功能均基本正常。所有患者手術(shù)后移植皮瓣均成活，隨訪3個(gè)月，對(duì)外形恢復(fù)滿意患者56例，滿意率為93.33%。皮瓣輕微腫脹2例、外形不滿意2例。所有患者手部功能基本不受影響。

討 論

手部是人體中一個(gè)重要的組織器官，其集中了大部分的肢體功能。同時(shí)手部具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和精細(xì)的組織結(jié)構(gòu)，比較容易受到損傷，且修復(fù)困難。因此一旦受到手部創(chuàng)傷，就很可能造成手部功能無(wú)法完全恢復(fù)，從而影響手部功能正常發(fā)揮，降低患者的生活能力和生活質(zhì)量[5-6]。同時(shí)，一些較為嚴(yán)重的手外傷，將會(huì)造成皮膚組織缺損的情況，或造成手指組織、肌腱、骨關(guān)節(jié)等缺損的情況。

對(duì)手外傷組織缺損的修復(fù)，腹部皮瓣仍是較為理想的選擇，能夠更好地將手部功能保留。腹部皮瓣主要有皮膚、深淺筋膜、皮膚附屬器官等組成，有良好的質(zhì)地，耐磨性好，能夠在晚期手部功能重建當(dāng)中，達(dá)到理想的皮膚覆蓋效果，優(yōu)勢(shì)在于安全可靠、供區(qū)隱蔽、成活率高、美觀性好等[7-8]。將皮瓣蒂部卷成皮管，均為關(guān)閉創(chuàng)面，能夠讓患肢以舒適的位置固定，不會(huì)對(duì)患者活動(dòng)造成過(guò)大的限制，能夠在術(shù)后讓患者早期開(kāi)始功能鍛煉，能促進(jìn)關(guān)節(jié)及功能的恢復(fù)。通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)髂腹部皮瓣加以改進(jìn)，采用髂腹部削薄皮瓣的方法，能取得較好的效果。這是因?yàn)槭植科つw厚度較小，皮下脂肪組織不多，如果利用傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)方法，在外形上會(huì)比較臃腫，不利于手部外觀和功能的良好恢復(fù)，還需要采取2次手術(shù)將其修薄。而通過(guò)削薄傳統(tǒng)腹部軸型皮瓣的方法，能夠避免手部外形臃腫的問(wèn)題，無(wú)需再次進(jìn)行去脂修薄的手術(shù)[9-10]。

聯(lián)合使用下腹部皮瓣、腹股溝皮瓣等，采取單葉或雙葉皮瓣設(shè)計(jì)，對(duì)于多指套狀撕脫創(chuàng)面的修復(fù)效果較好。在修整皮瓣的過(guò)程中，要注意對(duì)血管蒂妥善保護(hù)，將部分遠(yuǎn)側(cè)脂肪適當(dāng)剪除，沿著血管的方向，從遠(yuǎn)端開(kāi)始將部分遠(yuǎn)側(cè)脂肪剪除，達(dá)到皮瓣遠(yuǎn)端為真皮下血管網(wǎng)皮瓣的形式。適當(dāng)夾管訓(xùn)練皮瓣，能夠縮短斷蒂的時(shí)間[11-12]。拆線之后，可使用腸鉗或橡皮筋，將蒂部血運(yùn)逐漸阻斷，每天進(jìn)行2-3次，每次30-60分鐘，至少保證3天時(shí)間。當(dāng)超過(guò)1小時(shí)鉗夾耐受時(shí)間以上，且皮瓣遠(yuǎn)端沒(méi)有發(fā)紺的情況，可以開(kāi)始斷蒂成型手術(shù)。對(duì)于手外傷組織缺損的情況，在治療中應(yīng)當(dāng)注重對(duì)手部外形的修復(fù)和手部功能的恢復(fù)，以達(dá)到更理想的治療效果。手外傷組織缺損的治療中，對(duì)于缺損創(chuàng)面的修復(fù)，通常可采用腹部帶蒂隨意皮瓣修復(fù)、帶蒂髂腹部軸型皮瓣修復(fù)、前臂逆行島狀皮瓣修復(fù)、吻合血管游離皮瓣修復(fù)等[13-14]。其中，人體腹部相對(duì)平整，且具有較大的面積，皮膚質(zhì)地較為良好，有著豐富的皮下組織，同時(shí)對(duì)外觀要求并不高，因而可以作為手外傷組織缺損修復(fù)的主要皮瓣供區(qū)。皮瓣轉(zhuǎn)移和皮瓣削薄，對(duì)于治療效果將產(chǎn)生很大的影響，所以在治療當(dāng)中需要注意，轉(zhuǎn)移腹部皮瓣之后，合理控制包扎壓力，避免過(guò)大的腹部壓力導(dǎo)致皮瓣最高位置受壓，從而對(duì)皮瓣血液循環(huán)造成影響的情況。皮瓣應(yīng)逆行切取，皮瓣掀起之后，利用透光實(shí)驗(yàn)，對(duì)皮瓣血管走向加以確定，進(jìn)而將蒂部皮膚切開(kāi)，避免對(duì)皮瓣血管蒂造成損傷[15]。手術(shù)后患者回到病房，需要再次檢查制動(dòng)情況，患者平臥下應(yīng)加臂下墊，防止肢體重力對(duì)皮瓣造成牽扯。皮瓣削薄位置可能剪除了血管主干，如果皮瓣蒼白或暗紫，毛細(xì)血管反流改變，需要及時(shí)檢查并重建血供，以保證皮瓣成活。

綜上所述，手外傷組織缺損的治療中，應(yīng)用髂腹部削薄皮瓣修復(fù)的方法，能夠達(dá)到較好的修復(fù)效果，患者手部外形和手部功能均可較好保留，臨床上應(yīng)用價(jià)值較高。