李艷萍，吳 傲

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

引導(dǎo)式教育是Peto教授創(chuàng)立的一種針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損兒童和成人的醫(yī)療模式，其旨在強(qiáng)調(diào)在利用患者任職和感知能力的基礎(chǔ)上通過應(yīng)用教育、神經(jīng)心理學(xué)等不同策略來幫助其糾正體能、心理、智能、社交等方面的紊亂與不協(xié)調(diào)，以加強(qiáng)其日常生活功能和融入社會的能力。我院在癲癇患者的康復(fù)治療中引入了引導(dǎo)式教育工作，出現(xiàn)了很多令人滿意的個案，現(xiàn)以一42歲冠心病合并癲癇患者為例進(jìn)行介紹。

1 研究對象

患者，女，42歲。主訴“間斷胸痛10天，加重3天”，以“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 竇性心律 心界不大 心功能I級（Killip分級）2.高脂血癥3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.癲癇”收入院。癲癇診療方面，據(jù)患者家屬所述，患者間斷癲癇發(fā)作，偶有跌倒、咬舌等表現(xiàn)，且精神狀態(tài)異常，病情危重，要求家屬陪住。給予相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療后，患者病情穩(wěn)定，2020年1月開始，研究者對其進(jìn)行了9個月的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練的康復(fù)治療，內(nèi)容主要為肢體功能訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、心理訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練等。

2 研究目的

本研究主要是對一例42歲冠心病合并癲癇發(fā)作患者進(jìn)行綜合干預(yù)治療，探討引導(dǎo)式教育應(yīng)用于患者康復(fù)治療中的作用。

3 研究方法

以我院一例42歲冠心病合并癲癇發(fā)作患者的成功個案為例，應(yīng)用觀察法、訓(xùn)練法、訪談法進(jìn)行研究。

4 研究過程

4.1 訓(xùn)練前情況的了解和診斷

癲癇病史30余年，不規(guī)律服用左乙拉西坦,發(fā)作頻率約為2-3次/周。患者癥狀分類為全身性發(fā)作，表現(xiàn)出面部、手臂和下肢的不自主抽動，面部癲癇發(fā)作時表現(xiàn)為發(fā)作性口角抽搐、言語不能、反應(yīng)遲鈍等，手臂癲癇表現(xiàn)為發(fā)作時手中物體突然掉落，下肢癲癇表現(xiàn)為無意識喪失的突發(fā)跌倒?；颊甙l(fā)作頻率較高，伴有認(rèn)知功能損害，言語表達(dá)差，生活獨(dú)立性、認(rèn)知發(fā)展水平和社會交往技能都存在中度障礙，同時存在焦慮、情緒低落、敏感、恐懼、憤怒等心理問題。

3.2 確定觀測評估指標(biāo)

治療前對患者使用改良Ashworth量表（MAS）進(jìn)行下肢內(nèi)收肌、腓腸肌、腘繩肌肌張力的評定；使用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對患者的焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行評估；使用QOLIF-31量表進(jìn)行生活質(zhì)量評估。

3.3 制定康復(fù)治療計(jì)劃

初步擬定對本研究中的患者進(jìn)行為期9個月的引導(dǎo)式教育，在引導(dǎo)式教育實(shí)施前首先對患者進(jìn)行綜合評估，制定短期和長期目標(biāo)；每周對患者的訓(xùn)練情況和效果進(jìn)行記錄，每月一評估和總結(jié)，了解其訓(xùn)練和教學(xué)效果及進(jìn)步情況；9個月的引導(dǎo)式教育完成后再次對患者的肌張力、功能和生活質(zhì)量進(jìn)行全面評估。

3.3 實(shí)施過程

3.3.1 健康教育

患者入院后第1d發(fā)放有關(guān)癲癇疾病知識的宣傳手冊，將用藥情況制成表格一同交給患者和家屬，及時耐心地解答患者和家屬提出的問題。采取情感轉(zhuǎn)移、信息學(xué)習(xí)等改變其用藥態(tài)度；通過手術(shù)或鬧鐘、用藥時間表等提醒患者用藥，改變其用藥依從性。

3.3.2 心理治療

首先幫助患者對疾病形成一個正確的認(rèn)識，通過加深認(rèn)識來消除由此產(chǎn)生的緊張和焦慮情緒，此外更加重要的是要積極爭取患者家屬和親友的支持，使其處于一個體貼、關(guān)心、愛護(hù)的家庭護(hù)理環(huán)境中。還可用過病友的現(xiàn)身說法來提高其治療的信心和配合程度。

3.3.3 肢體功能訓(xùn)練

先對大動作方面進(jìn)行引導(dǎo)式訓(xùn)練，包括坐、立、爬、站、行、轉(zhuǎn)等；然后通過大肌能過渡至疊、寫等精細(xì)動作的訓(xùn)練，之后對患者進(jìn)行生活自理能力方面的引導(dǎo)式訓(xùn)練，并開始進(jìn)行穿鞋、進(jìn)餐等活動的觀測。

3.3.4 認(rèn)知功能訓(xùn)練

認(rèn)知功能引導(dǎo)式訓(xùn)練內(nèi)容主要為注意力、記憶力、時間定向力、地點(diǎn)定向力、視空間和執(zhí)行功能等，例如通過選擇與參照圖一致的圖片進(jìn)行注意力訓(xùn)練；通過認(rèn)識和讀寫簡單的漢子來形成語文知識的認(rèn)知等；通過記憶屏幕中出現(xiàn)的圖形和符號及回答提問行記憶訓(xùn)練。

3.3.5 行為訓(xùn)練

通過組織患者參加活動來培養(yǎng)其學(xué)習(xí)、生活和工作能力，抑制其沖動；持續(xù)給予鼓勵和表揚(yáng)，激發(fā)其治療的積極性；通過小手工制作等鍛煉患者的生活自理能力和運(yùn)動能力，重點(diǎn)在于訓(xùn)練患者自我約束和抑制沖動的能力。

4 結(jié) 果

經(jīng)過9個月的引導(dǎo)式教育治療后，患者的下肢肌張力、心理狀態(tài)、語言情況及生活質(zhì)量等指標(biāo)相比治療前均有明顯改善。肢體動作方面其粗大動作和精細(xì)動作比治療前提高了很多。認(rèn)知方面，接受東西更快，理解能力較好，尤其是語言理解能力發(fā)展較好。心理方面，患者的焦慮、抑郁情緒明顯緩解，情緒波動少，更加自信和積極，而且遵醫(yī)行為有很大改善。

5 討 論

癲癇發(fā)作時的能量代謝異常和反復(fù)多次的神經(jīng)元異常放電會損傷神經(jīng)元，加之抗癲癇藥物的應(yīng)用會進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知功能損傷程度，可能會引起情感障礙、攻擊性行為、人格障礙等，產(chǎn)生社會交往困難和自我管理、適應(yīng)行為的底下，表現(xiàn)出獨(dú)立生活、情感功能、認(rèn)知功能、社會交往和感覺運(yùn)動功能等方面的障礙，使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此對癲癇患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上需聯(lián)合應(yīng)用綜合性的康復(fù)治療以促進(jìn)患者病情恢復(fù)和智力、精神、行為的正常發(fā)育，使他們能更快回歸到社會中。

本研究結(jié)果表明，對癲癇患者應(yīng)用引導(dǎo)式教育治療是有效的，其在患者運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等方面的促進(jìn)作用是顯著的。引導(dǎo)式教育是通過在患者日常生活中的每日程序中將各種康復(fù)方法進(jìn)行整合和運(yùn)用，其涉及到環(huán)境、活動、流程等環(huán)節(jié)，涵蓋了一個正常健康人所需要的各個方面的能力。經(jīng)過目標(biāo)設(shè)立、活動設(shè)計(jì)和引導(dǎo)來使患者能夠主動學(xué)習(xí)和掌握各種學(xué)習(xí)生活技能，積極克服困難，以達(dá)到最終的康復(fù)目標(biāo)。同時，引導(dǎo)式教育通過精心設(shè)計(jì)的、有趣的活動能夠大大提高患者的趣味性、積極性和依從性，使其能快樂的、努力的完成功能訓(xùn)練的小目標(biāo)，環(huán)境的建立又能幫助患者獲取很多在日常生活場景中鍛煉和學(xué)習(xí)的機(jī)會，不僅幫助他們創(chuàng)造了良好的家庭環(huán)境，更為他們提供了自然的社會模式，減少了對家庭的依賴。值得注意的事，研究中我們所選取的觀測指標(biāo)雖然具有科學(xué)性，但可能不夠完善，這有可能會導(dǎo)致在患者訓(xùn)練的針對性和療效評估上存在一定局限性，之后還需要進(jìn)一步優(yōu)化研究方法，尋找更為全面和有效的評估癲癇患者康復(fù)療效的方法。