陳藝丹

（蘇州工業(yè)園區(qū)蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

食管黏膜剝脫除可導(dǎo)致消化道出血、食管感染等常見并發(fā)癥外，還可導(dǎo)致食管穿孔。食管穿孔是食管黏膜剝脫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起縱隔氣腫、液氣胸、膿胸、 吸人眭肺炎等，而危及患者生命。 2019年6月，我科收治了一名腦干出血并發(fā)食管黏膜剝脫出血的患者，現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，36歲，因“突發(fā)口齒不清，抽搐1小時(shí)”CT示：腦干出血。繼發(fā)癲癇，于6月14日急診收入我院。入院時(shí)GCS評(píng)分1+1+1=3分。既往有高血壓史5年余，未服藥。予6月15日在全麻下行“腦干血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”術(shù)畢入中心ICU治療。于6月17日轉(zhuǎn)回我科。入科時(shí)神志淺昏迷，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，考慮患者短時(shí)間內(nèi)無法脫機(jī)，于6月17日行氣管切開，并接呼吸機(jī)輔助呼吸。7月17日，試行脫呼吸機(jī)，將鎮(zhèn)靜劑逐漸減量，患者躁動(dòng)自行將胃管拔除。護(hù)士在給患者重置胃管過程中發(fā)現(xiàn)管壁有新鮮血液，患者拮抗無法置入，遵囑停止插入胃管。當(dāng)日夜間解鮮血便1000ml，急查血常規(guī)，危急值報(bào)：血小板19*10 /L白蛋白31.8g/L，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，診斷為：食管黏膜剝脫癥。立即在全麻下行胃鏡止血術(shù)。術(shù)畢予止血，輸血，抗炎，保護(hù)胃黏膜等處理。遵囑暫停脫機(jī)計(jì)劃，繼續(xù)泵入鎮(zhèn)靜保持患者安靜狀態(tài)，全胃腸外科營(yíng)養(yǎng)治療。7月25日置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，逐漸過度到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者無消化道出血。7月23日順利脫機(jī)轉(zhuǎn)入普通病區(qū)，7月31日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，及時(shí)了解患者顱內(nèi)壓及消化道出血的變化情況，如有意識(shí)障礙加深、脈搏增快血壓下降，尿量＜30ml/h，面色蒼白，冷汗等應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告，做好的大出血搶救工作[1]。6月22日，患者血壓持續(xù)偏低在 70-80/30-44mmhg，頑固性呃逆。用去甲腎上腺素2 -5ug/kg/min維持血壓。呃逆持續(xù)發(fā)作，予弗哌利多肌肉注射后緩解。7月12日，患者解黑便，胃液隱血試驗(yàn)陽性，使用止血藥物后大便黃軟。

6月22日危急值報(bào)：纖維蛋白原8.67g/L，7月12日患者出現(xiàn)消化道出血，均提示患者有出血傾向。護(hù)理人員每0.5-1小時(shí)觀察病人的神志，瞳孔及生命體征的變化，并做好手術(shù)搶救準(zhǔn)備。

2.2 大出血的護(hù)理

2.2.1 立即止血

患者的失血量主要依據(jù)嘔吐及黑便的量、色澤 和次數(shù)，以及脈搏、血壓的 變化來估計(jì)[2]。7月17日，患者自行將胃管拔除，護(hù)士在給患者重置胃管過程中發(fā)現(xiàn)管壁有新鮮血液，匯報(bào)醫(yī)生后立即停止該項(xiàng)操作，予麻黃堿滴鼻液止血。當(dāng)晚解血性稀便1000 ml，患者面色蒼白，大汗淋漓，心率130次/分，血壓79/42mmhg。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度，同時(shí)將去甲腎上腺素泵入速度調(diào)致10ug/kg/min。同時(shí)輸入血漿，紅細(xì)胞補(bǔ)充血容量，泵入垂體后葉素，奧曲肽止血。血壓穩(wěn)定在140/99hhmg時(shí)立即予胃鏡下止血。術(shù)后密切觀察生命體征，嚴(yán)格記錄出入量。

2.2.2 保持呼吸道通暢

患者胃鏡止血術(shù)后暫停脫機(jī)計(jì)劃，泵入咪達(dá)唑侖，防止呼吸拮抗。抬高床頭30-45度，頭偏向一側(cè)，維持良好的通氣狀態(tài)。有效的吸痰可以保證機(jī)械通氣的順利實(shí)施，還可以有效地防止肺部感染?；颊呤褂妹荛]式吸痰管，每次吸痰先吸凈導(dǎo)管內(nèi)痰液，后用普通吸痰管吸口鼻腔內(nèi)分泌物。禁食期間予胃腸減壓，患者無嘔吐窒息或吸人性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 飲食及藥物護(hù)理

7月17日血量1000ml時(shí)遵囑禁食，并遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)及高營(yíng)養(yǎng)，予輸血漿800ml及MAP2u血小板1治療量。胃鏡止血后消化內(nèi)科醫(yī)生置入胃管，予去甲腎上腺素8mg加入0-4度的250ml生理鹽水分次注入胃管內(nèi)并保留。持續(xù)泵入奧曲肽注射液，垂體后葉素，奧美拉唑。凝血酶原復(fù)合物靜滴。保護(hù)撕裂的創(chuàng)面，促進(jìn)傷口修復(fù)和愈合，通過胃管監(jiān)測(cè)出血，灌入冰鹽水和藥物預(yù)防和治療消化道出血[2]。每次灌注冰去甲腎上腺素前先抽吸胃內(nèi)容物，查看有無出血，評(píng)估止血效果。7月19日胃液潛血試驗(yàn)結(jié)果陰性，7月20日停止胃腸減壓。7月25日予留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，7月27日開始空腸管內(nèi)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。由營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴人溫開水使患者有逐步適應(yīng)的過程，此后開始營(yíng)養(yǎng)液滴注[3]。 妥善固定鼻飼管，患者躁動(dòng)時(shí)，使用約束帶，躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，加強(qiáng)看管人力，消除拔管隱患。

2.3 皮膚護(hù)理

患者食管黏膜剝脫破裂出血后，稀便淋漓不盡，每次排稀便后，及時(shí)用一次性濕紙巾清洗皮膚后，直接將3M液體保護(hù)膜于肛周噴灑至完全覆蓋，以保護(hù)肛周皮膚免受刺激。大便量多且為稀便時(shí)使用一次性造口袋收集大便。出血期間患者無IAD和壓瘡發(fā)生。

3 體 會(huì)

食管黏膜剝脫癥是指食管黏膜從固有層剝離，繼而可隨嘔吐黏膜翻轉(zhuǎn)自口腔內(nèi)脫出。腦出血術(shù)后昏迷病人并發(fā)食管黏膜剝脫病因目前尚未完全明了，其病因所導(dǎo)致的消化道出血為罕見的消化道出血原因[4]。本例患者發(fā)病急，且為腦出血術(shù)后昏迷病人，消化道出血癥狀很容易被誤認(rèn)為單純的腦出血并發(fā)消化道出血，一旦誤診，容易延誤病情。但護(hù)理觀察及時(shí)到位，及時(shí)記錄并匯報(bào)病情的細(xì)微變化，為醫(yī)療提供依據(jù)。護(hù)理過程中措施到位，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)同作用，該患者的治療取得較為滿意的效果。