王曉琳

( 遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 丹東 118002 )

近些年，神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)麻醉中得到廣泛的應(yīng)用，尤其是對(duì)心肺功能較差的患者有重要意義[1]。有研究表明，神經(jīng)阻滯能夠降低髖部手術(shù)患者的死亡率[2]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在可視化下操作，大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率。但是有些時(shí)候神經(jīng)阻滯可出現(xiàn)阻滯不全。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對(duì)脛骨骨折手術(shù)麻醉的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年9月-2019年3月112例脛骨骨折手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASAⅠ - Ⅱ 級(jí)；(2)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分不低于24分；(3)無(wú)手術(shù)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能異常；(2)嚴(yán)重高血壓；(3)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物；(4)對(duì)麻醉藥過(guò)敏；(5)阻滯部位感染。隨機(jī)分為2組各56例，觀察組男34例，女22例，年齡21-73歲，平均年齡(43.28±7.69)歲；對(duì)照組男32例，女24例，年齡24-71歲，平均年齡(45.88±8.01)歲。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：2組患者入室后心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，對(duì)照組僅接受全麻，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑倫0.03mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1mg/kg+芬太尼3μg/kg+丙泊酚2.0mg/kg；待患者意識(shí)消失，無(wú)眨眼反射時(shí)氣管插管，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3-10mg/kg·h+瑞芬太尼0.1μg/kg·min。觀察組在麻醉誘導(dǎo)后，在超聲輔助下找到股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)，分別在其周?chē)⑸?.375%羅派卡因15ml，完成神經(jīng)阻滯。觀察組的全麻方法同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo)：比較2組以下指標(biāo)：(1)入室時(shí)、麻醉后5分鐘、麻醉后15分鐘、麻醉后30分鐘的心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)；(2)丙泊酚用量；(3)喚醒時(shí)間；(4)拔管時(shí)間；(5)不良反應(yīng)。

5 結(jié)果

5.1 2組各時(shí)點(diǎn)HR與MAP比較：觀察組入室時(shí)HR為(85.94±4.25)次/min，MAP為(92.15±3.29)mmHg；麻醉后5分鐘時(shí)HR為(86.94±6.36)次/min，MAP為(95.31±4.38)mmHg；麻醉后15分鐘時(shí)HR為(86.21±4.30)次/min，MAP為(94.26±5.07)mmHg；麻醉后30分鐘時(shí)HR為(85.06±5.36)次/min，MAP為(95.13±4.66)mmHg。對(duì)照組入室時(shí)HR為(84.37±3.12)次/min，MAP為(92.40±4.14)mmHg；麻醉后5分鐘時(shí)HR為(87.45±5.47)次/min，MAP為(96.53±3.77)mmHg；麻醉后15分鐘時(shí)HR為(88.13±5.36)次/min，MAP為(97.11±4.49)mmHg；麻醉后30分鐘時(shí)HR為(85.05±4.16)次/min，MAP為(97.14±5.39)mmHg。觀察組HR與MAP波動(dòng)明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

5.2 2組丙泊酚用量、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較：觀察組丙泊酚用量為(512.77±68.13)mg，喚醒時(shí)間為(8.11±1.09)分鐘，拔管時(shí)間為(10.41±2.18)分鐘；對(duì)照組丙泊酚用量為(674.52±78.19)mg，喚醒時(shí)間為(13.27±2.30)分鐘，拔管時(shí)間為(16.58±2.30)分鐘；觀察組丙泊酚用量、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

5.3 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較：觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例(3.6%)；對(duì)照組出現(xiàn)寒顫1例(1.8%)，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

脛骨骨折后一般首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，保證麻醉的有效性與安全性是十分重要的一點(diǎn)。一般情況下，多選用椎管內(nèi)麻醉，但容易引起較多的不良反應(yīng)。研究表明，神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻不僅麻醉效果好，同時(shí)還能改善心肌氧合，對(duì)有心血管基礎(chǔ)疾病的患者具有較高的意義，此外，也能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，以及降低切口感染、肺部感染等并發(fā)癥[3,4]。過(guò)去，神經(jīng)阻滯主要通過(guò)盲探定位目標(biāo)神經(jīng)，對(duì)麻醉師的要求高，而且還容易受到解剖變異、個(gè)體差異等因素影響，定位有失精確，常常會(huì)出現(xiàn)麻醉藥注射不準(zhǔn)、神經(jīng)阻滯效果不佳的情況，從而不得不加大麻醉藥劑量或擴(kuò)大麻醉范圍來(lái)彌補(bǔ)不足。而現(xiàn)在則采取超聲引導(dǎo)，利用超聲可視化定位神經(jīng)，大大提高了神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)性，有效避免了對(duì)血管神經(jīng)的損傷。有研究表明，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯不必尋找易感或神經(jīng)反射，無(wú)需患者變換體位，在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行，能夠大大減少患者的疼痛與痛苦[5]。下肢主要是由股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配，本研究采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯，同時(shí)復(fù)合全麻，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR與MAP波動(dòng)明顯小于對(duì)照組，同時(shí)丙泊酚用量、喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明，脛骨骨折手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的效果好，可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同時(shí)復(fù)合全麻則能夠避免神經(jīng)阻滯的不足，進(jìn)一步提高麻醉效果。有研究表明，羅派卡因的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也可起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。

綜上所述，脛骨骨折手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，可有效減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少丙泊酚用量，以及縮短喚醒時(shí)間與拔管時(shí)間，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期蘇醒。