鞠婭，黃吉賡，余小萍*

(1.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海)

0 引言

黃吉賡(1929-)教授為國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)學術繼承班指導老師，上海市中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會呼吸專業(yè)委員會顧問，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。黃師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學和科研工作達五十余年，特別對于肺系痰飲相關病證，在總結歷代醫(yī)家論述的基礎上，緊密結合臨床實際，有自己獨到的見解和經(jīng)驗。近年來，筆者有幸跟隨黃師抄方學習，現(xiàn)將黃師運用澤漆湯加減治療肺系痰飲頑癥的臨床經(jīng)驗總結如下。

“咳而脈沉者，澤漆湯主之?！背鲎浴督饏T要略》中的澤漆湯是一張治療痰飲咳嗽、哮證、喘證的良方，但自古少見應用記載，長期未得以足夠重視。尤其歷代中藥專著多稱其有毒而忌憚三分，在臨床上一般多作外科、血液科、腫瘤科用藥，其用藥劑量也未有明確標準。黃師認為澤漆的化痰止咳作用可能優(yōu)于其在歷代藥典中記載的利水消腫作用，將《金匱要略》澤漆湯的主治癥狀擴展為“咳痰清稀、白粘、易咯而脈小弦滑或沉者，澤漆主之”[10]，使臨床上澤漆湯的適應癥越來越廣泛，治療西醫(yī)的各種肺系疾患：急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張，均取得較好療效，尤其針對咳痰量多，運用止咳、化痰、平喘、抗炎類西藥效果不明顯的頑癥、痼疾，效果顯著。故將以澤漆湯加減治療的肺系痰飲頑癥、痼疾101例病例結果分析如下。

1 臨床資料

本組病例系2018年1月至2019年12月的專家門診病例，共103人。其中男性42人，女性61人，年齡4～86歲，平均51.5歲；病程3天至40余年，其中病程1年以上者79人(77.23%)；曾用西藥物而療效不顯著者33人(32.7%)；急支42 人 (40.6%)，慢支 26 人 (24.8%)，支哮占 26 人 (25.78%)，支擴4人(4.0%)。中醫(yī)診斷為痰飲咳嗽63人(60.4%)，痰飲哮喘27人(26.7%)，痰飲咳喘10人(9.9%)。中醫(yī)辨證偏寒證51人(50.5%)，偏熱證18人(17.8%)，寒熱錯雜證21人(20.8%)，偏虛證(氣虛、陰虛、脾虛、腎虛)12人(10.9%)。

2 治療方法

《金匱》澤漆湯加減，主要方藥組成及常用劑量：澤漆15～90g，紫菀 15g，款冬 10～15g，瀝半夏 10～30g，白前 15g，前胡 10g，柴胡 15～30g，枳殼 9g，桔梗 9g，生甘草 9g。以上方每日1劑，煎湯分2次服用(小兒1劑煎3汁，分2～3天服完)。觀察近期療效，以1周為一療程。偏寒證者選加炙麻黃、細辛、桂枝、生姜；偏熱證選加黃芩、桑白皮、銀花、連翹；兼有氣虛者選加太子參、茯苓、白術；兼有陰虛者[7,9]選加南北沙參、麥冬、石斛；兼有腎虛者加仙靈脾、菟絲子、功勞葉、枸杞、杜仲；痰飲哮喘合病者澤漆湯、射干麻黃湯加減[9]；偏痰熱咳喘嚴重者加用龍星片；兼有胃疾者加用黃連、吳茱萸、海螵蛸。

3 療效標準

用藥1～2周觀察近期療效。臨床控制：咳嗽、痰量、哮鳴好轉九成以上，或病情不足輕度者。顯效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉六成以上。有效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉三成以上。無效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉不足三成或無改變，甚或加重者。

4 結果

4.1 療效

臨床控制11人(10.9%)，顯效65人(63.4%)，有效17人(16.8%)，無效11人(10.9%)，總有效率89.1%。其中1周內(nèi)有效者75例(74.3%)，最短起效時間為1天，最長為49天，平均為6.5天。

4.2 各肺系病顯效率

本組的急支、慢支、支哮、支擴的顯效率依次為82.5%，65.2%，72%，50%，可見急支療效最好，依次為支哮、慢支、支擴。

4.3 中醫(yī)辨證顯效率

偏寒證、偏熱證、寒熱錯雜證、偏虛證的顯效率依次為77.6%，76.5%，40%，36.4%，以偏寒證最佳，依次為偏熱證、寒熱錯雜證、偏虛證。

4.4 澤漆劑量與顯效率

澤漆用量 15～30g(72 人 )，31～60g(18 人 )，61～90g(8 人 )，120g～165g(3人 )的 顯 效 率 依 次 為 79.4%，66.7%，37.5%，66.7%?？梢姖善嵊昧?5～30g的顯效率最高，由于120g以上的患者例數(shù)較少，故仍待后續(xù)進一步積累病例統(tǒng)計其顯效率。

4.5 澤漆劑量與痰量關系

以痰量為自變量，澤漆劑量為因變量，通過一元線性回歸分析進一步明確痰量與澤漆劑量的相關性，見表1。其結果提示：痰量與澤漆劑量呈顯著正性相關(回歸系數(shù)=1.26，P＜0.05)，其線性回歸方程為：澤漆劑量=1.26x痰量+19.49。

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

痰量(mL) 澤漆劑量(g)5～15 30.88±10.86 16～30 31.82±16.28 31～80 39.44±21.78 81～200 46.28±31.61 201～1000 67.5±16.77回歸系數(shù) 1.26 t值 3.984 P值 0.000 Pearson相關系數(shù)(r) 0.300效應量(R2) 0.090

4.6 澤漆的副反應分析

自身有脾胃病的患者共49人(47.5%)，觀察到不良反應的發(fā)生率為16人(15.5%)，全部為消化道反應，經(jīng)過調理脾胃，癥狀可消失。服澤漆后咯痰不爽者加服龍星片者21人(20.39%)。

5 討論

肺系病中的咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴諸癥，反復發(fā)作或遷延不愈，往往與其肺脾腎氣化功能失常有關，從而引生宿痰伏飲隱患。每因體虛感邪而引動痰飲宿邪，阻于氣道而為病。若不蠲除痰飲之患，可致肺系病情不斷加劇，并會累及脾、腎。痰飲初起多屬寒證，但日久亦可轉為熱證，亦即在一定條件下，虛實寒熱均可互為轉化。由于痰飲在肺，影響其宣發(fā)與肅降功能，促使痰飲更易滋生。中醫(yī)認為肺主氣，氣順則一身津液隨氣而順，痰隨氣升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消。因此使宣降失司的氣機復常，是肺系病標與本的治療中不可忽視的重要因素之一。

本方既是一張適用于虛實寒熱錯雜的痰飲病證的方劑，它是扶正、祛邪、溫清并用的復方，對于本虛標證輕的病情尤為適宜。若屬于偏虛偏實或偏寒偏熱，則還須靈活加減，亦可配伍有關的方藥；如屬于脾虛痰濕則宜與二陳湯相合；外感風寒，內(nèi)有痰飲可與射干麻黃湯相伍；痰郁化熱可用小柴胡湯或銀翹散加減；兼有胃疾者可與六君子湯、四逆湯、左金丸合參。然而不論肺系何種病證，只要見咳嗽、咯痰、哮喘等都離不開化痰理氣藥。故劉河間云：“治咳者化痰為先，化痰者下氣為上”。本方澤漆是一味強有力的化痰藥，配入紫菀、白前、款冬花、枳殼、桔梗、前胡、杏仁等肅降肺氣之劑，而桔梗、前胡、杏仁又有宣發(fā)肺氣之用，可加強化痰的效果。對于久治癥狀雖得改善，惟痰飲不能完全消除，兼有胃疾者，若仍一味化痰理氣，往往易傷中氣，這是犯了“治痰不理脾胃非其治也”的覆轍，此時必須標本兼顧或以調理脾胃為主。

黃師在治療肺系痰飲病證中十分重視八綱辨證，包括陰陽、寒熱、臟腑、標本。黃師認為痰飲初起多屬寒證，日久可轉為熱證，在肺系疾病的發(fā)病過程中，虛實寒熱在不停地動態(tài)轉化中?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣庩栒撸斓刂酪?，萬物之綱紀……治病必求于本?！薄瓣巹賱t陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重熱則寒?！敝挥嘘枤馍＃幰翰拍懿粩嘣鲩L，由于陽氣虛弱，陰液成長受阻，故而陽虛陰盛的痰飲可轉化為在陽虛基礎上的陰液虧損，變?yōu)殛幪撎碉媅7]。因此證型的陰陽轉化是治療痰飲病證中不可忽視的重要因素。

國醫(yī)大師陸廣莘說過：“中醫(yī)、西醫(yī)都不是包打天下的?！敝兴幍膬?yōu)點在于整體調整，方法豐富，抗復發(fā)作用顯著，副作用少，而且療效明顯，起效時間最短1天，平均時間為7天；西藥的長處在于抗菌、抗炎、平喘諸法，起效快，效價高，使用方便。中西藥結合使用，能揚長避短，優(yōu)勢互補。根據(jù)病情的需要，合理使用西藥，控制病情，更有利于發(fā)揮中醫(yī)藥的療效。