吳智旺 雷國(guó)堅(jiān) 張 磊

(南寧市第六人民醫(yī)院外科，廣西南寧市 530028)

小兒肱骨髁上骨折在臨床上較常見，為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁上方的骨折，多為運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故等間接性暴力所致[1]。肱骨髁上骨折在兒童骨折中占比約為16%，在兒童肘部骨折中占2/3[2]，主要為伸直尺偏型，以肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形、伸屈活動(dòng)異常、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者肌肉缺血萎縮、神經(jīng)受損。治療不當(dāng)可致肘內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患兒肢體功能及美觀。近年來臨床普遍使用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折，主要有閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，但對(duì)采用何種手術(shù)治療仍存爭(zhēng)議[3-4]。因此，本研究探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院行克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的肱骨踝上骨折患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及術(shù)前影像學(xué)檢查確診為肱骨踝上骨折；生命體征穩(wěn)定；患兒監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>15歲；合并凝血功能障礙者或血液系統(tǒng)疾病者；不符合手術(shù)適應(yīng)證或有麻醉禁忌者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；合并其他部位骨折者。最終納入59例患兒作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為切開復(fù)位組(n=31)和閉合復(fù)位組(n=28)。兩組患兒的性別、年齡、BMI、致傷原因、受傷至就診時(shí)間等一般資料比較(見表1)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 切開復(fù)位組 采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定法?；純喝砺樽?，取仰臥位，患肢向外展開保持牽引狀態(tài)。從肘部外側(cè)做切口，經(jīng)肱二頭肌與肱肌間進(jìn)入至暴露骨折端，手術(shù)過程注意避開橈神經(jīng)，并去除積血和壞死組織，直視下進(jìn)行復(fù)位。用2～3枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針固定，從肱骨內(nèi)外髁交叉處打入，至穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。

1.2.2 閉合復(fù)位組 采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法。患兒全身麻醉，取仰臥位，患肢外展，在C型臂X線機(jī)下牽拉骨折斷端復(fù)位，取2～3枚直徑1.5～2.0 mm克氏針從肱骨內(nèi)外髁交叉處打入，至穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。臨床療效評(píng)價(jià)依照Casstbanm肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。差：肘關(guān)節(jié)伸屈受限范圍≥21°；可：肘關(guān)節(jié)伸屈受限范圍16°～20°；良：肘關(guān)節(jié)伸屈受限范圍6°～15°；優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈受限范圍在6°以下。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如尺神經(jīng)損傷、釘?shù)栏腥?、肘?nèi)翻、骨化性肌炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 閉合復(fù)位組患兒的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均少/短于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 (x±s)

2.2 臨床療效比較 閉合復(fù)位組臨床療效優(yōu)于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 切開復(fù)位組患兒出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷1例，釘?shù)栏腥?例，肘內(nèi)翻1例，骨化性肌炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.13%(5/31)；閉合復(fù)位組患兒出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷2例，釘?shù)栏腥?例，肘內(nèi)翻1例，骨化性肌炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.43%(6/28)。兩組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.515，P=0.972) 。

3 討 論

傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏外固定可用于治療比較穩(wěn)定的小兒肱骨髁上骨折，但該法對(duì)位、對(duì)線不良，容易出現(xiàn)斷端再次移位并損傷伴行的血管、神經(jīng)等，尤其易出現(xiàn)在對(duì)不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折的治療中，而克氏針內(nèi)固定術(shù)治療則更為可靠。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)可在直視下良好地復(fù)位骨折，但其主要問題為術(shù)后功能的恢復(fù)，因?yàn)榍虚_復(fù)位會(huì)加重周圍組織的損傷，增加術(shù)后局部瘢痕粘連、異位骨化及切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。且由于手術(shù)需剝離骨膜，不利于骨折斷端血運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨延遲愈合，此外也會(huì)損傷骨骺，影響患兒肘關(guān)節(jié)發(fā)育和外形美觀。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法逐漸應(yīng)用于臨床并得到醫(yī)生和患兒家屬的認(rèn)可。閉合復(fù)位通過C型臂X線機(jī)在透視下復(fù)位骨折，其優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)透視情況及時(shí)調(diào)整，可有效防止肘內(nèi)翻；操作簡(jiǎn)單，利于術(shù)者掌握，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間；減少手術(shù)切開的操作，減少對(duì)周圍軟組織的破壞，極大地減少對(duì)患兒的傷害，避免手術(shù)疼痛對(duì)患兒的心理及身體造成巨大傷害；固定可靠，可使患兒盡早進(jìn)行早期恢復(fù)鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)；治療費(fèi)用相對(duì)較低，遺留瘢痕輕微，不影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)外形美觀，患兒家屬接受度較高[5-7]。本研究采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折，結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少/短于切開復(fù)位組(均P<0.05)，提示閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)可顯著減少患兒術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；閉合復(fù)位組臨床療效顯著優(yōu)于切開復(fù)位組(P<0.05)。此外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)作為一種新型手術(shù)方法是安全、可行的。這與時(shí)國(guó)富[8]的研究結(jié)論相似。本研究發(fā)現(xiàn)在行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)還需注意：(1)使用C型臂X線機(jī)透視時(shí)需確?；純夯紓?cè)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免骨折端移位；(2)進(jìn)針時(shí)應(yīng)對(duì)肘關(guān)節(jié)外側(cè)適當(dāng)加壓，避免內(nèi)側(cè)嵌插，防止術(shù)后肘內(nèi)翻；(3)因多次反復(fù)復(fù)位產(chǎn)生較多X線輻射，也易引起肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等，故該術(shù)式要求術(shù)者具有較高的復(fù)位水平和立體思維能力。因此，當(dāng)肱骨踝上骨折患兒可行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)可優(yōu)先選擇該術(shù)式，若數(shù)次(≥3次)閉合復(fù)位效果不理想時(shí)應(yīng)改選切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)[9]。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨踝上骨折可顯著減少患兒術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，療效顯著，安全可行，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為首選術(shù)式。