何俊余

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (四川 成都，610072)

肝硬化腹水為臨床常見病，難治病。首次診斷為肝硬化后超過50%的患者10年內(nèi)會出現(xiàn)腹水，一旦出現(xiàn)腹水，3 年生存率不足50%，其中5%～10%將發(fā)展為難治性腹水，難治性腹水患者1年病死率超過50%[1，2]，西醫(yī)治療除針對病因治療外，主要是如利尿、輸白蛋白、放腹水等對癥治療，雖能取得一定療效，但遠(yuǎn)期療效不佳，且副作用較多[3-5]。中藥治療毒副作用小，患者的耐受程度高，能夠明顯改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，提高療效，減少副作用，減少復(fù)發(fā)，優(yōu)勢突出[6，7]。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，屬中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾(風(fēng)、癆、臌、膈) 之一，臨床治療上較為棘手，病情頑固，纏綿難愈[8]；中醫(yī)治療肝硬化腹水以辨證論治為主，筆者臨床上運用五苓散加味方治療肝硬化腹水療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 五苓散加味方組成及方解

五苓散加味方由白術(shù)15～20 g，澤瀉15～20 g，豬苓15～20 g，茯苓15～20 g，桂枝10～15 g，牽牛子10～15 g，益母草20～30 g，石菖蒲10～15 g組成。五苓散源于《傷寒論》，原方組成為豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝。方中豬苓、澤瀉淡滲利水，茯苓、白術(shù)燥濕健脾行水、培土制水，桂枝辛溫通陽化氣行水[9]，諸藥合用，脾氣健運，氣化水行，蓄水停飲可除[10]。五苓散證治的主要病機在于三焦氣化不利，重在通陽化氣，適用于陽氣不通，津凝不化之證，它不只是傳統(tǒng)概念的利水滲濕、利水消腫之劑[11]；肝硬化患者表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，故應(yīng)用五苓散雖然較為契合脾腎陽虛的病機，但肝硬化腹水患者常常表現(xiàn)有氣滯血瘀水停，以標(biāo)實為急，本著急則治標(biāo)的原則，急需利尿消腫，但五苓散的主要功效在于通陽化氣利水治本[11]，因此，單用五苓散雖有療效但起效慢，治療周期長，故臨床上治療肝硬化腹水時常用五苓散加減治療。筆者在五苓散基礎(chǔ)上加用牽牛子、益母草、石菖蒲組成五苓散加味方。方中牽牛子，有瀉下逐水通便的功效，用于水腫脹滿，二便不通；《金匱要略》云：“病水腹大，小便不利……有水，可下之”；《素問》說“中滿者，瀉之于內(nèi)”。一方面能峻下逐水，另一方面能消脹滿通腑氣，腑氣通則氣滯除，緩解臌脹患者腹脹的癥狀，其意急則治標(biāo)。藥理實驗表明，牽牛子具有明顯化痰、增加大腸推進(jìn)率作用，促進(jìn)胃排空、增加小腸推進(jìn)率、抗炎、增強免疫等作用，還可以減少西藥利尿劑的用藥劑量[12～15]。但五苓散和牽牛子單獨使用，對大鼠尿量和尿鈉排出量皆不見有何明顯影響，配伍益母草有較明顯的利尿和利鈉作用[16]，故加入益母草起活血化瘀，利尿消腫，清熱解毒，達(dá)到促進(jìn)小便排泄，讓水濕之邪有出路。全方有溫陽活血，利水通腑氣、消氣滯的功效，契合病機。加入石菖蒲取其芳香化濕的功效，避免臌脹患者發(fā)神昏(肝性腦病)等?，F(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實，石菖蒲對肝硬化大鼠內(nèi)毒素血癥有顯著的治療作用，可能通過改善肝功能，減輕肝臟炎癥活動，抑制腸道對氨類物質(zhì)的吸收, 降低血氨水平以及降低機體對內(nèi)毒素的敏感性等機制發(fā)揮作用[17]。 因此，運用石菖蒲體現(xiàn)了治未病的思想。

2 臨床應(yīng)用加味方經(jīng)驗

2.1 益母草的應(yīng)用 益母草劑量宜大，用量可達(dá)50～90 g[18]，筆者臨床運用20～30 g也常可見療效，如療效不佳，小便量少，可酌增加到30～50 g。

2.2 牽牛子的應(yīng)用 牽牛子有毒，用量不可太大且不宜久服，內(nèi)服煎湯，安全劑量為3～9 g[19]，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用10～15 g不良反應(yīng)較小。有文獻(xiàn)報道，大量服用牽牛子，除胃腸道直接刺激引起腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血外，還會刺激腎臟引起血尿，重者損害神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生語言障礙、休克，甚至死亡[13，19-21]。此外，也有臨床大劑量運用( 30～60 g)，未見毒副反應(yīng)的報道[22]；因此，牽牛子，建議在安全劑量范圍內(nèi)使用，即使有豐富臨床用藥經(jīng)驗，也需要注意其不良反應(yīng)和毒副作用，特別注意有消化道出血風(fēng)險如血小板減少等者不宜使用。

2.3 注意把握“衰其大半而止”的原則 牽牛子藥性峻猛，肝硬化腹水患者病機特點為本虛標(biāo)實，不宜濫用峻下逐水，肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見(2017)也指出：切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“有故無殞，亦無殞也”“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。筆者認(rèn)為肝硬化腹水患者可以使用牽牛子這樣的峻下逐水藥物，運用牽牛子目的是急則治標(biāo)，必需把握衰其大半而止的原則。治療后，患者的腹脹癥狀減輕，尿量增加，腹圍減少等臨床癥狀緩解，及時減少牽牛子用量或逐漸減少至停用。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合，辨證加減應(yīng)用 如果患者療效欠佳，一方面可以適當(dāng)增加西醫(yī)的對癥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療增加療效；另一方面可以根據(jù)患者病機、癥狀、證型調(diào)整用藥，如氣虛者可加黃芪20～30 g；氣滯者可加香附15～15g或柴胡、佛手、枳殼之類；血瘀者可加桃仁5～10 g，紅花5～10 g等；有熱者可加茵陳15～20g，梔子10～15g或者黃芩黃連之類；有寒者可加入制附片5～10 g，干姜5～10 g；小便少者可加入通草10～15g；腹脹者可加入大腹皮10～15g，萊菔子15～20g；腹痛者可加入元胡索10～15 g；脅痛者可加入川楝子10～15 g；腹部脹滿痞硬者可加入鱉甲10～15 g等。

2.5 用藥應(yīng)注意防變 肝病日久常導(dǎo)致脾虛，如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，提示的就是慢性肝病治療應(yīng)注意防變的問題。此外，腹水消退時，也可酌加顧護(hù)脾胃藥物，同時可予以活血軟堅散結(jié)的藥物，如鱉甲等柔肝養(yǎng)陰之品，達(dá)到未病先防，既病防變的目的。

五苓散加牽牛子、益母草、石菖蒲的加味方，契合臌脹氣滯血瘀水停的病機，符合急則治標(biāo)，標(biāo)本兼顧的原則，體現(xiàn)出中醫(yī)治未病思想，臨床應(yīng)用療效確切，值得推廣。但加味方中牽牛子有毒，需要掌握應(yīng)用劑量，注意把握衰其大半而止的原則。