張小瑞 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州，450000)

膽汁反流性胃炎(BRG)是慢性胃炎的一種，是由于幽門括約肌功能不全導(dǎo)致膽汁反流入胃，削弱或破壞胃黏膜屏障功能，消化液作用于胃黏膜，產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血和上皮化生的病變[1]。以胃痛、胃脹、反酸、燒心、惡心、嘔吐等為臨床特點，可促進胃黏膜向腸上皮化生、不典型增生甚至癌變進展，臨床治療效果欠佳，易復(fù)發(fā)。屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“嘈雜”“胃痞”等病證范疇[2]。趙文霞教授經(jīng)過30多年的臨床實踐，基于從肝論治理論，認為肝氣郁滯，肝氣犯胃，肝失疏泄，膽汁反流是BRG的主要病機，以疏肝理氣，清肝利膽，平肝潛陽，和胃降逆為治則，取得良好的臨床療效。

1 BRG的中醫(yī)病因病機

趙文霞教授認為BRG的發(fā)生與情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等密切相關(guān)，病機主要是脾虛、肝郁為本，肝膽濕熱、肝胃郁熱為標(biāo)。肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用[3]。膽汁反流是由于肝主疏泄功能失常所致。疏，即疏通，疏導(dǎo)。泄，即升發(fā)，發(fā)泄。疏泄，升發(fā)、發(fā)泄、疏通?！笆栊埂币辉~，始見于《素問·五常政大論》：“土疏泄，蒼氣達”，與土得木而達同義。元·朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”(《格致余論·陽有余陰不足論》)的觀點。

1.1 肝主疏泄可促進消化吸收 脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主運化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件,對脾胃消化吸收功能有促進作用，是通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機升降，和分泌、排泄膽汁而實現(xiàn)的。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，臨床上除具肝氣郁結(jié)的癥狀外，還可出現(xiàn)胃氣不降的噯氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和癥狀，及脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調(diào)的癥狀。故曰：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”(《知醫(yī)必辨，論肝氣》)。

1.2 肝主疏泄可分泌排泄膽汁 膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，膽汁具有促進消化的作用。膽汁是肝之余氣積聚而成。誠如戴起宗所說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢入于膽，故(膽)藏在短葉間，相并而居，內(nèi)藏精汁三合，其汁清凈”(《脈訣刊誤·卷上》)。可見，膽汁來源于肝，貯藏于膽，膽汁排泄到腸腔內(nèi)，以助食物的消化吸收。肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝氣郁結(jié)，影響膽汁的分泌和排泄，可導(dǎo)致脾胃的消化吸收障礙，出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化，甚至黃疸等。故肝失疏泄可致膽汁分泌排泄功能失常，膽汁不循常道，反流至胃，導(dǎo)致BRG發(fā)生，故治療當(dāng)從肝論治，疏肝理氣和胃為治則。

2 從肝論治，辨證為主

趙文霞教授診治BRG采用分型施治，分為肝胃不和、肝膽濕熱、寒熱錯雜、肝陽上亢、胃氣上逆證五種分型，治療以疏肝和胃、清熱化濕、平調(diào)寒熱、平肝潛陽、和胃降逆為治療原則。

2.1 肝胃不和證 患者常因情志因素誘發(fā)，主要表現(xiàn)為胃脘脹痛連脅，噯氣，善太息，癥狀因情志因素而加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦；治療當(dāng)以疏肝理氣和胃為治則，方以柴胡舒肝散為主方加減，方中柴胡、白芍、枳殼以疏肝理氣，加甘松、佛手、香附以疏肝解郁和胃。如噯氣明顯，可加柿蒂、刀豆以降逆和胃。

2.2 肝膽濕熱證 患者平素喜食肥甘厚膩之品，濕熱內(nèi)生，肝氣郁滯，肝郁化火，肝氣犯胃，胃失和降，臨床主要表現(xiàn)為胃脘脹痛，口苦口粘，胃脘灼熱，喜冷食，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；治療以清肝利膽和胃為主要治療原則，可用柴胡四金湯加減，方中柴胡疏肝理氣，金錢草、郁金、海金沙、雞內(nèi)金清肝利膽，如濕熱明顯，可加用茵陳蒿、蒲公英以清熱化濕，清胃瀉熱。如舌苔厚膩，身體困重明顯，濕邪偏重，可加藿香、蒼術(shù)、佩蘭以化濕和中。

2.3 寒熱錯雜證 患者胃脘脹痛，口干苦，反酸，燒心，惡心、嘔吐，大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦細；表現(xiàn)為上熱下寒，寒熱錯雜之證；根據(jù)《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治篇》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，心下痞滿，嘔吐，腸鳴下利為半夏瀉心湯的辨證要點；臨床中趙文霞教授擅長應(yīng)用半夏瀉心湯治療BRG，取得了良好的療效，方中半夏和胃降逆，黃芩、黃連以清熱化濕，干姜以溫陽散寒，人參以健脾益氣，配合甘草、大棗以調(diào)和脾胃。如胃脘發(fā)涼者，可加良附丸以溫陽散寒，疏肝理氣，方中高良姜以溫陽散寒，香附以疏肝理氣止痛。

2.4 肝陽上亢證 有些BRG患者常伴有口苦、頭昏、失眠等肝陽上亢之證，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦；治療當(dāng)以平肝潛陽為治則，方以天麻鉤藤飲為主方加減，方中可加用鉤藤、膽南星平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神之品。

2.5 胃氣上逆證 患者主要表現(xiàn)為胃氣上逆，如惡心、嘔吐、噯氣、反酸等癥，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦；趙教授認為膽汁反流屬于膽汁逆流、胃氣上逆所致，針對這一病機，趙文霞教授應(yīng)用重鎮(zhèn)降逆和胃藥物，方以旋覆代赭湯加減，方中旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆和胃，對于改善患者反酸、噯氣效果良好。

3 初病調(diào)氣，久病化瘀

趙教授認為BRG是由于患者情志不暢，肝氣郁結(jié)所致，初病在氣，肝氣郁滯為主，又可分為肝氣郁結(jié)、肝氣上逆之證；肝氣郁結(jié)之證，患者表現(xiàn)為胃脘不適、脅痛、胸滿、善太息、失眠多夢，治療以疏肝解郁，理氣和胃為主，方以柴胡疏肝散、逍遙散為主方加減，常用柴胡、枳殼、白芍、香附疏肝理氣。肝氣上逆之證，常表現(xiàn)為兩脅脹痛,易怒，頭眩,耳聾不聰，咽中異物，呃逆，目赤等癥狀，治療當(dāng)以疏肝降逆為主，常應(yīng)用旋覆花、代赭石、鉤藤、膽南星等平肝降逆之品?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”[4]。趙教授認為BRG遷延不愈，肝失疏泄，脾胃虛弱，氣虛無力推動血行，則血滯于胃而成瘀?；颊叱１憩F(xiàn)為胃脘刺痛，痛處固定，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張。趙教授在臨床中常加失笑散、丹參飲以活血化瘀治療，方中應(yīng)用蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等活血化瘀藥物?，F(xiàn)代研究顯示，失笑散能改善胃黏膜微循環(huán),促進潰瘍的愈合,且五靈脂能緩解平滑肌痙攣,增強胃黏膜防御功能[5]。張建勇[6]應(yīng)用柴胡疏肝散合失笑散治療BRG，治療組有效率可達95.56%，遠高于對照組的71.11%，且復(fù)發(fā)率低。魏治偉[7]應(yīng)用香砂六君子湯聯(lián)合丹參飲加減治療幽門螺旋桿菌陽性慢性胃炎，有效率91.11%，顯著高于對照組的71.11%(P<0.05)。其有利于根除幽門螺旋桿菌，緩解臨床癥狀，改善胃內(nèi)消化酶分泌，減輕胃黏膜的炎性損傷。且活血化瘀藥能有效改善胃黏膜狀況，促進BRG恢復(fù)。同時還能降低胃毛細血管通透性，進而使炎癥物質(zhì)吸收減少[8]。

4 重視利膽

趙教授認為BRG是由于肝失疏泄、膽汁上逆所致，一方面疏肝理氣，另一方面需重視利膽，患者常伴有口苦、脅痛、胸脅苦滿之證，治療常應(yīng)用柴胡四金湯、大柴胡湯清肝利膽；方中柴胡、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金、黃芩、白芍、大黃以疏肝理氣，清肝利膽，可明顯改善患者口苦、脅痛癥狀。竇海榮等[9]應(yīng)用大柴胡湯加味聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后BRG的臨床總有效率為92.5%，高于對照組(87.5%)，明顯改善了膽囊切除術(shù)后BRG患者的臨床癥狀，提高了臨床總有效率。

5 驗案舉例

驗案1，患者女，32歲，2018年12月21日首診，主訴：反酸伴胃脘脹滿6個月；患者6個月前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)反酸，胃脘脹滿，未治療，2個月前上述癥狀加重，至河南省第三人民醫(yī)院治療，查胃鏡提示：barreet食管、胃息肉、BRG，胃食管反流??；碳14呼氣試驗：幽門螺旋桿菌陰性，治療好轉(zhuǎn)后出院?？滔掳Y見：反酸，胃脘脹滿，矢氣多，飯后明顯，食欲一般，口苦，眠差，不易入睡，大便成形，色黃，1次/d，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔白膩，微黃，舌下脈絡(luò)增粗，脈弦滑。既往無其他疾病史。中醫(yī)診斷：胃痞(肝氣犯胃證)；中醫(yī)治療：疏肝理氣，和胃利膽，方以柴胡疏肝散為主方加減，方藥如下：醋柴胡、良姜、白及各6 g，炒白芍、枳殼各12 g，厚樸 10 g，清半夏、烏賊骨、煅瓦楞、金錢草、海金沙各30 g，香附、茵陳蒿、郁金、黨參、炒麥芽、蒲黃各15 g，三七粉3 g。7劑，水煎服，1劑/d。

2019年1月30日復(fù)診，患者反酸及胃脹較前明顯緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，囑患者續(xù)服以鞏固療效。

按語：患者平素情志不暢，肝氣不舒，肝氣犯胃，故胃脘脹滿；肝氣郁久，化熱化火，膽火上逆，見口苦、反酸；熱擾心神，故而見睡眠欠佳。辨證屬胃痞(肝氣犯胃證)，治療當(dāng)以疏肝理氣，和胃利膽，以柴胡疏肝散為主方加減，方中柴胡、枳殼、香附疏肝理氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝；姜半夏理氣健脾燥濕；煅瓦楞、烏賊骨制酸止痛；黨參健脾益氣，高良姜溫陽散寒止痛，又防寒涼之品傷及脾胃。醫(yī)者重視利膽作用，加金錢草、海金沙、郁金、茵陳蒿以清肝利膽；久病入血，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，合并有瘀血征象，加用蒲黃、三七粉以活血化瘀，諸藥合用，切中病機。

驗案2，患者男，27歲，2018年9月12日首診，主訴：間斷胃脘脹滿6年余。6年前患者因飲食不慎后出現(xiàn)胃脘脹滿，空腹時明顯，間斷口服中藥治療，效果一般，后上述癥狀間斷發(fā)作；刻下癥見：胃脘脹滿，反酸，燒心，噯氣，口干口苦，納差，不思飲食，眠可，大便色黃不成形，1次/d，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，苔花剝，地圖舌，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細；既往無其他疾病史。胃鏡(2018年8月14日項城市中醫(yī)院)：慢性胃炎伴膽汁反流及糜爛。碳13呼氣試驗(2018年9月12日 本院)：幽門螺旋桿菌陽性，DOB值35.8(中度)。中醫(yī)診斷：胃痞(肝氣犯胃兼陰虛證)，中醫(yī)治療：疏肝理氣，和胃消痞，兼以養(yǎng)胃生津，方以柴胡舒肝散為主方加減，方藥如下：柴胡、白及、蒲黃各6 g，白芍、太子參、陳皮、白術(shù)、玉竹、石斛各15 g ，山藥20 g，枳殼10 g，丹參30 g，檀香、砂仁、三七粉、五靈脂各3 g。水煎服，1劑/d，服藥3月。

2018年12月27日復(fù)診，患者胃脘脹滿較前好轉(zhuǎn)，偶有胃脘隱痛，飯后明顯，食欲好轉(zhuǎn)，大便成形，2次/d，小便正常，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈弦細。方藥調(diào)整如下：柴胡6 g，白芍、白術(shù)、半夏、雞內(nèi)金各15 g，枳殼、厚樸、黃芩各10 g，黨參、草果、焦三仙各12 g，丹參、烏賊骨各30 g，檀香、砂仁各3 g，萊菔子20 g。14劑，患者癥狀明顯緩解，囑繼續(xù)服藥以鞏固療效。

按語：患者平素情志抑郁，易怒，肝氣郁滯，肝氣犯胃，故患者胃脘脹滿；肝郁久則化熱，膽火上逆，見口苦、反酸、燒心，肝火灼傷陰液，則肝陰不足，則表現(xiàn)為口干，舌紅，苔花剝，地圖舌；肝氣反胃，胃氣上逆，則噯氣；熱擾心神，故而見睡眠欠佳。辨證屬胃痞(肝氣犯胃兼陰虛證)，治療當(dāng)以疏肝理氣，和胃消痞，兼以養(yǎng)胃生津，方以柴胡疏肝散為主方加減，方中柴胡、枳殼疏肝理氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝；太子參健脾益氣；玉竹、石斛養(yǎng)胃生津；久病入血，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，合并有瘀血征象，加用蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁、三七粉以活血化瘀，加白及益氣生肌，諸藥合用，切中病機。后期胃脘脹滿明顯，陰虛好轉(zhuǎn)，去滋陰藥物，加草果健脾燥濕；厚樸、萊菔子以理氣消脹；食欲差，加焦三仙及雞內(nèi)金以消食化積，全方共奏疏肝理氣，和胃消痞之功，取得了良好的臨床療效。